PEMERINTAH KABUPATEN / KOTAMADYA . KECAMATAN DESA / KELURAHAN ..

SURAT KETERANGAN PENDUDUK No. Kepala Desa / Lurah... Kecamatan.. Kabupaten/Kota.. Propinsi..., dengan ini menerangkan: Nama Tempat/Tan Pe%e$&aan A!amat a! !a"#$ : : : :

Memang benar nama tersebut diatas adalah penduduk warga R ..R! Desa/Kelurahan..Kecamatan.. Kabupaten/Kota.. Propinsi... "urat Keterangan ini diberikan kepada #ang bersangkutan sebagai Kartu $K P% "ementara karena K P masih dalam proses pen#elesaian. "urat keterangan ini berlaku se&ak tanggal dikeluarkann#a. Demikian "urat Keterangan ini dibuat dengan sebenarn#a agar #ang bersangkutan dapat menggunakann#a sebagaimana'mestin#a. !arga (ang )ersangkutan: Dikeluarkan di : . Pada tanggal : . Kepala Desa / Lurah $tandatangan% *tandatangan + stempel, $..% -.P. anda Penduduk

Re/ision number: 01 Date o2 issue: December 1, 3004 Re2erences: )7K "igned b# 89P M:

1 o2 1

Document title: "urat Keterangan Penduduk Document number: ".D/!P*!P1,!P3,!P5,/06'6.4 Release status: Released