DIAGNOSA, EPIDEMIOLOGI MIKROBIAL, DAN TERAPI ANTIBIOTIK OTITIS MEDIA AKUT PADA ANAK

Sebuah Pembahasan sistematis Tumaini R. Coker, MD, MBA; Linda S. C an, P D; S!dne ". Ne#$err!, P D; Mar! Ann Lim$o%, MD, MP&; Marika ". Su''or(, MS; Pau) G. S eke))e, MD, P D; G)enn S. Taka'a, MD, MS

To(ik : Otitis Media Akut (OMA) adalah kondisi paling umum, dimana antibiotik Sering diresepkan untuk anak-anak di negara AS, namun, terdapat variasi yang sangat luas dalam diagnosis dan pengobatan. Tu*uan: ntuk melakukan tin!auan sistematis pada diagnosis OMA, pengobatan, dan asosiasi antara vaksin pneumococcal conjugate heptavalent (P"#$) yang digunakan dengan mikrobiologi OMA. Sum$er Da'a: PubMed, "o%hrane &atabase, dan 'eb o( S%ien%e, di%ari untuk mengidenti(ikasi artikel yang dipublikasikan dari )anuari *+++ sampai )uli ,-*-. S'udi Se)ek%i: &iagnostik studi dengan standar kriteria, studi observasional dan per%obaan terkontrol a%ak membandingkan OMA mi%robiologi dengan dan tanpa P"#$, serta per%obaan terkontrol a%ak menilai pengobatan antibiotik. Da'a Ek%'rak%i: .a!ian artikel mandiri dan evaluasi kualitas studi oleh , peneliti dengan konsensus resolusi kesen!angan. &a%i): &ari /+01 kutipan disaring, *21 dimasukkan. Meta analisis dilakukan untuk perbandingan dengan 2 atau lebih per%obaan . 3eberapa penelitian meneliti diagnosis 4 temuan otos%opi% dari membran tympani yang membon!ol ( rasio ke%enderungan positi( , 1* 5 +1 6 %on(iden%e interval 7 8 "9 , 2:-$2 ; ) dan kemerahan ( rasio positi( kemungkinan , /,0 5 +1 6 "9 , $-** ; ) dikaitkan dengan diagnosis yang akurat . &alam beberapa studi yang tersedia , prevalensi Streptococcus pneumonia menurun ( misalnya , 22 6 -0/ 6 dibandingkan ,2 6 -2* 6 dari OMA yang terisolasi ), sedangkan Haemophilus influenzae meningkat ( 0* 6 -02 6 dibandingkan 1: 6 -1$ 6 ) sebelum dibandingkan pas%a - P"#$ . )angka pendek keberhasilan klinis lebih tinggi untuk segera menggunakan ampisilin atau amoksisilin dibandingkan plasebo ( $2 6 dibandingkan :- 6 4 mengumpulkan perbedaan tingkat , *, 6 5 +1 6 "9 , 1 6 -*/ 6 ; , !umlah yang diperlukan untuk segera diobati , + 5 +1 6 "9 , :-,- ; ) , sementara meningkatkan tingkat ruam atau diare dari 2 6 hingga 1 6 . dua dari 0 studi menun!ukkan sukses se%ara klinis yang lebih besar untuk segera memberikan antibiotik dibandingkan untuk menundanya ( +1 6 : /- 6 , tingkat perbedaan , *1 6 5 +1 6 "9 , : 6 -,0 6 ; dan /: 6 : $- 6 , tingkat perbedaan , *: 6 5 +1 6 "9 , : 6 -,: 6 ; ) . .ebutuhan data pada e(ek !angka pan!ang pada resistensi antimikroba tidak tersedia dalam penelitian ini. Meta analisis se%ara umum menun!ukkan tidak ada perbedaan yang signi(ikan dalam e(ektivitas komparati( antibiotik . Ke%im(u)an: <emuan otos%opik sangat penting untuk diagnosis OMA yang akurat. Mikrobiologi OMA telah berubah se!alan dengan penggunaan P"#$. Penggunaan Antibiotik sederhana lebih e(ekti( daripada tidak ada pengobatan, namun dapat menyebabkan berbagai e(ek samping buruk pada 06 sampai *-6 anak-anak. Sebagian besar !enis antibiotik memiliki keberhasilan klinis dapat dibandingkan.
)AMA. ,-*-42-0(*+):,*:*-,*:+ ===.!ama.%om

Otitis Media Akut (OMA) adalah in(eksi pada masa kanak-kanak yang paling
2010 American Medical Association. All rights reserved.
( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

umum, dimana banyak antibiotik diresepkan di Amerika Serikat. Sebuah studi yang menggunakan Panel data Survey Pengeluaran Medis tahun ,--: menun!ukkan pengeluaran rata-rata > 21- per anak dengan OMA, total sebesar > ,,/ miliar. &iagnosis tepat =aktu dan akurat serta mana!emen terapi yang tepat dari OMA mungkin akan memiliki konsekuensi yang signi(ikan bagi pelayanan kesehatan ra=at !alan serta pengeluran medis se%ara keseluruhan. Sekian banyak tin!auan sistematis pada diagnosis OMA dan mana!emen telah dilakukan, termasuk studi penelitian kami tahun ,--*, yang merupakan dasar pedoman praktek bersama tahun ,--0 untuk American Academ, of -ediatrics dan American Academ, of .amil, -h,sicians. Se!ak saat itu, per%obaan baru telah diterbitkan, vaksin kon!ugasi heptavalent pneumokokus (P"#$) telah men!adi banyak digunakan, dan se!alan dengan itu pilihan antibiotik untuk OMA dalam praktek dokter telah berubah. <erinspirasi dari studi tambahan ini dan adanya perubahan praktek, kami melakukan ka!ian sistematis untuk mendukung pedoman praktek baru OMA (saat ini dalam persiapan) dari American Academ, of -ediatrics. .ami melaporkan bukti untuk (*) ketepatan dan keakuratan diagnosis OMA, (,) hubungan antara penggunaan P"#$ dengan perubahan epidemiologi mikroba OMA, (2) keputusan mengenai apakah sesuai untuk mengobati dengan antibiotik, dan (0) perbandingan e(ektivitas antibiotik yang beragam untuk pengobatan OMA tanpa komplikasi pada anak-anak dengan risiko sedang, serta hubungan antibiotik terkait e(ek samping. ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????

METODE
Pen+arian )i'era'ur dan S'udi Se)ek%i .ami men%ari melalui PubMed, @egistrasi /linical 0rials /ochrane /ontrolled 1ata%ase , &atabase "o%hrane tentang A(ektivitas, dan 2e% of Science untuk artikel yang dipublikasikan )anuari *+++ sampai )uli ,-*- pada diagnosis OMA, hasil pengobatan, dan asosiasi P"#$ terhadap perubahan mikrobiologi OMA menggunakan Sub!ek Medis dengan istilah (misalnya, otitis media, vaksin), kata kun%i (misalnya, diagnostik, mikrobiologi, terapi), dan istilah satuan antibiotik. Pen%arian ini dilengkapi dengan data penelitian sebelumnya, yakni se!ak )anuari *+:: hingga Maret *+++ dengan kata kun%i tambahan untuk P"#$ dan antibiotik yang terbaru. .ami melakukan pen%arian dan penggunaan re(erensi dari tin!auan sistematis yang relevan. .ami memasukkan artikel-artikel dalam berbagai bahasa yang mempela!ari anak-anak berusia 0 minggu sampai */ tahun. .ami tidak memasukkan studi tentang anak-anak dengan imunode(isiensi dan anomali kranio(asial. <in!auan sistematis, per%obaan terkontrol a%ak (PA@"O3AAB .C9B9S A"A.), u!i klinis terkontrol, dan berbagai studi observasional termasuk dalam pen%arian a=al4 laporan kasus, ikhtisar klinis, editorial, dan pedoman praktek tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Studi observasional telah dipertimbangkan untuk P"#$ dan pertanyaan diagnostik tetapi tidak mengikutsertakan untuk pertanyaan pengobatan. ntuk pertanyaan P"#$, hanya artikel yang menilai OMA mikrobiologi (menggunakan %airan telinga tengah) baik sebelum dan setelah implementasi P"#$ dimasukkan. ntuk pertanyaan diagnostik, kami menganggap studi pada anak-anak yang melakukan perbandingan independen tanda-tanda atau ge!ala dengan standar kriteria yang !elas4 studi menggunakan dokter dalam pelatihan tidak dimasukkan. ntuk pertanyaan perbandingan e(ektivitas antibiotik, hanya studi yang meneliti perbaikan klinis sebagai hasil (bukan hanya temuan mikrobiologis) yang disertakan. .riteria strategi pen%arian dan inklusi D eksklusi yang rin%i lainnya sudah di!elaskan lebih lan!ut.

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

Pro%e% A$%'rak da'a &ua peneliti (<@", MAC) se%ara independen menin!au berbagai !udul dan abstrak berbagai artikel yang kiranya berpotensi relevan. Mereka kemudian se%ara independen mengambil sari data dari artikel teks lengkap menggunakan (ormulir ka!ian terstruktur yang termasuk kriteria inklusi D eksklusi, ukuran hasil, dan kualitas pembela!aran. .etidaksepakatan diselesaikan melalui konsensus, peneliti utama (PES, ES<) memutuskan perselisihan yang tersisa. &ata penelitian yang telah disarikan oleh ahli biostatistika kemudian diveri(ikasi oleh penyidik dokter untuk analisa. Satu orang peneliti !uga se%ara independen membuat abtrakD meringkas data pengobatan terkait e(ek samping. Peni)aian kua)i'a% .ami menggunakan kriteria )adad untuk menilai kualitas PA@"O3AAB .C9B9S A"A., Amstar untuk menilai menin!au kualitas sistematis, dan F A&AS untuk menilai kualitas studi diagnostik. Pen!a*ian Da'a ntuk studi diagnostik, kami melaporkan data ringkasan, termasuk Sensiti(itas dan spesi(itas, bila tersedia. )umlah studi tidak %ukup untuk memungkinkan pengumpulan data di studi. Selain itu, standar kriteria untuk studi diagnostik bervariasi. ntuk studi meneliti hubungan antara penggunaan P"#$ dan perubahan epidemiologi mikroba OMA, kami melaporkan data ringkasan4 studi yang berhubungan dengan hal ini terlalu sedikit !umlahnya dan tidak memiliki %ukup konsistensi di desain studi dan populasi untuk penyatuan data guna analisa. ntuk studi pengobatan, dalam !umlah yang memadai artikel telah diidenti(ikasi untuk dilakukan analisa yang kemudian dikumpulkan men!adi beberapa perbandingan. Perbandingan tersebut dikelompokkan berdasarkan antibiotik per individu daripada oleh kelas antibiotik untuk memaksimalkan relevansi klinis dari temuan kami. Satu-satunya penge%ualian se%ara apriori adalah kelompok ampisilin dengan amoksisilin karena kesamaan. .etika 2 atau lebih artikel meneliti perbandingan yang sama, kami menggunakan 1erSimonian and 3aird model a%ak untuk kemudian digabungkan untuk men!adi rata-rata perbedaan tingkat studi. Analisis sensitivitas dilakukan untuk temuan yang signi(ikan. ntuk perkiraan yang telah dikumpulkan, kami melaporkan statistik 9, dan nilai P untuk , u!i heterogenitas, yang mengu!i hipotesis nol bah=a hasil studi individu homogen. nilai mendekati *--6 merupakan tingkat heterogenitas yang tinggi. ntuk penilaian bias publikasi dalam analisa yang telah kami kumpulkan, kami melaporkan tes asimetri Agger. .ami menggunakan Stata versi *-.- untuk melakukan meta-analisis. Studi ini menerima pengabaian de=an penin!au kelembagaan revie= dari .omite Perlindungan Subyek Manusia A$1. ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????

&ASIL
Pen%arian literatur dan re(erensi menghasilkan /+01 !udul. Setelah penghapusan duplikat dan !udul yang se%ara !elas tidak relevan, $2/ melan!utkan untuk diperiksa lebih lan!ut. Setelah , putaran pemeriksaan,11 artikel telah diterima dan dikombinasikan dengan /- artikel yang

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

diidenti(ikasi dari tin!auan sistematis tahun ,--*. 9ni termasuk 0 artikel (2 artikel penelitian ditambah * revie= sistematis) pada diagnosis, : pada P"#$-mikrobiologi, dan *,1 tentang pengobatan antibiotik (Eambar *). Eambar *.

Dia,no%i% OMA &alam praktek klinis, 2 kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis OMA: (*) ge!ala akut in(eksi, (,) bukti peradangan telinga tengah, dan (2) adanya e(usi telinga tengah (OMA). Penelitian yang diterbitkan ber(okus pada apa yang merupakan ge!ala akut in(eksi dan temuan

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

(isik apa yang berhubungan dengan peradangan telinga tengah atau e(usi. <antangan dalam mena(sirkan penelitian ini adalah kurangnya standar baku yang konsisten, yang bervariasi dari diagnosis otolaryngologist-dibuat untuk tympano%entesis. .ami mengidenti(ikasi * revie= sistematis dan 2 studi tambahan yang ditu!ukan pertanyaan akurasi diagnostik dan presisi dalam mengidenti(ikasi salah satu atau semua dari 2 kriteria. &ata-data rin%i pada studi ini tersedia dalam laporan bukti kami, temuan ini menun!ukkan bah=a tanda-tanda otos%opi% tertentu yang berkaitan erat dengan OMA, sedangkan data tentang pentingnya ge!ala sebagai prediktor OMA kurang meyakinkan. Ge*a)a. Sebuah tin!auan tahun ,--2 oleh @othman et al menemukan bah=a nyeri telinga (sensitivitas: 106, :-6, *--6, spesi(itas: /,6 dan +,6, rasio kemungkinan positi( 5C@;, 2,5+16 %on(iden%e interval 78 "9, ,,*-0,2;, C@ positi(, $,2 5+16 "9, 0,0 untuk *,,*;) dan menggosok telinga (sensitivitas: 0,6, spesi(isitas: /$64 C@ positi(, 2,2 5+16 "9, ,,*-1,*;) se%ara sederhana telah berkaitan dengan diagnosis OMA. @evie= oleh @othman et al mengikutsertakan 0 studi yang meneliti ge!ala spesi(ik antara +:1 !umlah peserta. &alam , studi, peserta direkrut dari praktek <G< dan mungkin tidak me=akili populasi umum anakanak dengan OMA. Sebuah studi tunggal yang lebih baru menemukan bah=a di antara 0:+ anak usia : sampai 2: bulan yang datang ke kantor pera=atan primer dengan orang tuadiduga OMA, diagnosis OMA tidak dikaitkan dengan ke!adian, durasi, atau keparahan ge!ala yang dilaporkan orangtua (misalnya, menggosok telinga, telinga nyeri, demam). Penemuan O'o%+o(ik. &alam ka!ian oleh @othman et al satu studi memeriksa menilai hubungan temuan otos%opik peradangan telinga tengah (kemerahan: C@ positi(, /,0 5+16 "9, $ sampai **;) dan e(usi (bera=an: C@ positi(, 20 5+16 "9 , ,/-0,;4 menggembung: C@ positi(, 1* 5+16 "9, 2:-$2;, tidak bergerak: C@ positi(, 2* 5+16 "9, ,:-2$;) dengan OMA (ditentukan oleh ge!ala klinis dan adanya M44 pada tympano%entesis). Sebuah studi yang dipublikasikan setelah ka!ian yang dilakukan oleh @othman et al meneliti akurasi tympanometri% (evaluasi (ungsi telinga tengah melalui pengukuran impedansi akustik) dan temuan otos%opi% dibandingkan dengan tympano%entesis sebagai standar kriteria untuk menentukan adanya M44. &i antara anak-anak dengan M44 pada tympano%entesis, +$6 memiliki tipe 3 (abnormal) hasil tympanometry, dan *--6 memiliki temuan pemeriksaan otos%opi% konsisten dengan OMA. Gasil ini mungkin melebih-lebihkan keakuratan tympanometry, karena para peneliti melakukan otoskopik tidak buta terhadap hasil tympanometry, dan standar kriteria tympano%entesis dilakukan hanya ketika temuan otos%opi% atau tympanometri% menun!ukkan M44. &alam studi lain setelah revie= oleh @othman et al, ,,6 kasus OMA didiagnosa oleh dokter umum telah se%ara bersamaan terdiagnosa oleh &okter Ahli <G< sebagai otitis media dengan e(usi, otitis virus, atau dengan membran timpani normal.

PC-. dan E(idemio)o,i Mikro$a OMA Anam studi meneliti hubungan antara penggunaan P"#$ dan perubahan epidemiologi mikroba OMA (<A3AC). Studi ini masuk ke dalam , kategori: studi observasional dari OMA yang mengisolasi baik sebelum dan sesudah tahun ,--- lisensi P"#$ dan keman!uran P"#$ dalam PA@"O3AAB .C9B9S A"A. yang memeriksa organisme-OMA terkait. .ebanyakan penelitian menemukan bah=a Gaemophilus in(luenHae men!adi lebih umum sebagai temuan yang terisolasi pada OMA dan Strepto%o%%us pneumoniae men!adi kurang laHim meskipun tetap penting.

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

<A3AC

&alam sebuah studi observasional anak-anak dengan OMA persisten atau OMA dengan kegagalan pengobatan, proporsi S pneumoniae M44 terisolasi menurun (dari 006 pada tahun *++/-,--- men!adi 2*6 pada ,--*-,--2, P I .-,), sedangkan proporsi G in(luenHae terisolasi meningkat (dari 026 pada tahun *++/-,--- men!adi 1$6 pada tahun ,--*-,--2, P I .-*). Studi lain menemukan peningkatan (sebagai proporsi dari semua S pneumoniae yang mengisolasi) di nonvaksin serotipe S pneumoniae serta penurunan pada vaksin serotipe S pneumoniae (non-P"#$ S pneumoniae: dari *,6 pada tahun *+++ men!adi 2,6 pada tahun ,--,, P: -*) . &alam PA@"O3AAB .C9B9S A"A. keman!uran vaksin, peneliti menemukan proporsi yang lebih besar dari S pneumoniae mengisolasi pada kelompok kontrol (226) dibandingkan pada kelompok P"#$ (,26) (P: --*). Penting untuk di%atat bah=a temuan penelitian tidak selalu bermakna se%ara statistik, dan kebanyakan studi di(okuskan pada pasien dengan OMA parah atau berkelan!utan. An'i$io'ik un'uk OMA 'an(a kom()ika%i Seratus dua puluh lima artikel membandingkan e(ektivitas pilihan pengobatan antibiotik pada

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

OMA tanpa komplikasi. Artikel tua yang memeriksa antibiotik yang tidak lagi biasa digunakan di OMA tidak dibahas di sini tetapi dimasukkan dalam laporan bukti. Man/aa' Pen,o$a'an An'i$io'ik 3ukti tentang man(aat mengobati dengan antibiotik berasal dari , !enis studi: studi plaseboterkontrol yang menggunakan segera antibiotik dan studi yang membandingkan segera penggunaan antibiotik dengan strategi pengamatan dengan pengobatan yang mungkin untuk ditunda (J5ait and seeJ atau Jpenundaan pemberian resepJ). Am(i%i)in a'au 0% P)a+e$o Amok%i%i)in .ami mengidenti(ikasi / studi yang membandingkan ampisilin atau amoksisilin dengan plasebo. Satu tidak melaporkan keberhasilan klinis (hanya resolusi nyeri) dan tidak termasuk dalam analisis yang dikumpulkan. &alam analisis yang dikumpulkan dari sisa $ PA@"O3AAB .C9B9S A"A., a%ak-e(ek mengumpulkan perbedaan tingkat untuk sukses dengan hari ke-*0 diperkirakan sebesar *,6 (+16 "9, 16 sampai */6), dengan tingkat keberhasilan $26 untuk ampisilin D amoksisilin dan tingkat keberhasilan :-6 untuk plasebo. )umlah yang diperlukan untuk mengobati (BB<) untuk keberhasilan klinis adalah + (+16 "9, : sampai ,-) (Atable * 5tersedia di http:DD===.!ama.%om; dan Eambar ,). , Penelitian berkualitas tinggi yang lebih baru melaporkan man(aat yang lebih ke%il. 0he 62 statistic adalah :+6 (P I .-0 dengan u!i K, heterogenitas), menun!ukkan adanya heterogenitas yang tidak dapat di!elaskan, yang bisa timbul dari perbedaan dalam populasi yang diteliti, metode penelitian yang digunakan, atau keduanya. <he Agger test tidak menun!ukkan bias publikasi (P I .$$). Eambar ,

&alam analisis sensitivitas, kami tidak menyertakan outlier karena yang +16 "9 digemari plasebo !auh lebih kuat daripada studi individu lainnya. Gasil analisis yang telah dikumpulkan dari sisa : artikel menghasilkan angka dari $-6 banding 106 (tingkat perbedaan yang telah dikumpulkan, *26 5+16 "9, /6 sampai *+6;), dengan $ anak-anak (+16 "9, 1 sampai *,) membutuhkan pera=atan dengan ampisilin D amoksisilin untuk mendapatkan kasus keberhasilan klinis (9, I :,6, P I .-+, P I .*/ dengan u!i Agger). .etika kami mengumpulkan 0 studi dengan skor kualitas 2 atau lebih (dari 1), tidak termasuk outlier, ratarata adalah $:6 banding :$6 (tingkat perbedaan yang telah dikumpulkan, *-6 5+16 "9, :6 sampai *06;) , dan BB< adalah *- (+16 "9, $ sampai */), tanpa bukti heterogenitas (9, I -,-6, P I -,0/) atau bias publikasi (P I .,:) An'i$io'ik )ain di $andin,kan den,an P)a+e$o .ami mengidenti(ikasi 1 studi yang membandingkan antibiotik lain dengan plasebo (e-<abel

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

*), tetapi mereka tidak termasuk dalam analisis yang dikumpulkan karena kita meneliti man(aat keseluruhan antibiotik lebih sering diresepkan untuk OMA (yaitu, amoksisilin) dibanding plasebo. Pem$erian Se,era di$andin,kan An'i$io'ik Ter'unda .ami mengidenti(ikasi 0 studi pendekatan pengobatan tertunda, , dilaporkan lebih tinggi <ingkat keberhasilan klinis dengan pengobatan segera dibandingkan dengan penggunaan antibiotik tertunda, dan , menemukan tidak ada perbedaan. Satu artikel melaporkan tingkat +16 dibandingkan /-6 (tingkat perbedaan, *16 5+16 "9, :6 sampai ,06;, BB<, $ 5+16 "9, 0-*$;) mendukung amoksisilin atas pendekatan menunggu dan melihat bagi orangtua dipandang sukses di hari ke *,, sedangkan rerata lainnya dilaporkan /:6 dibandingkan $-6 (perbedaan tingkat, *:6 5+16 "9, :6 sampai ,:6;, BB<, : 5+16 "9, 0-*$;) , !uga mendukung amoKi%illin atas pendekatan bagi orangtua resep-untuk ditahan dirasakan keberhasilan klinis pada hari ke 2. <iga puluh empat persen dan ,06 dari peserta dalam kelompok antibiotik tertunda dalam studi ini menerima antibiotik tertunda, masing-masing. Dam(ak Buruk Pen,o$a'an An'i$io'ik "an,ka Pendek @isiko dampak buruk dari pengobatan antibiotik untuk OMA telah diteliti kurang baik daripada man(aat. Ampat dari $ plasebo studi terkontrol melaporkan untuk dampak buruk. Satu melaporkan berla=anan dengan intuisi, meskipun tidak signi(ikan se%ara statistik, hasil lebih banyak kasus ruam dan diare pada pasien yang diobati dengan plasebo dibandingkan pada pasien yang diobati dengan amoksisilin. Analisis dikumpulkan dari yang lain 2 u!i menghasilkan tingkat *26 dibandingkan /6 untuk diare (tingkat perbedaan yang telah dikumpulkan, 16 5+16 "9, -6 sampai *-6;, 9, I ,26, P I .2-), sedangkan , individu penelitian memiliki perbedaan tingkat 06 (06 dibandingkan -6) dan 26 (/6 dibandingkan 16) untuk ruam, perbedaan ini tidak bermakna se%ara statistik. <itik perkiraan ini kompatibel dengan perkiraan yang diterbitkan dari tingkat ruam (26 -*-6) dan diare (16 -*-6) . &alam penelitian oleh little et al dan Spiro et al, tingkat diare lebih tinggi untuk kelompok antibiotik dibandingkan untuk kelompok dengan penundaan pemberian resep (*+6 dibandingkan +6, tingkat perbedaan, *-6 5+16 "9, ,6 sampai */6; dan ,26 dibandingkan /6, tingkat perbedaan, *06 5+1 6 "9, :6 sampai ,,6; untuk , studi, masing-masing), dengan !umlah yang diperlukan untuk membahayakan (BBG) dari *- (+16 "9, :-1-) dan $ (+16 "9, 1-*$), masing-masing . M%"ormi%k et al melaporkan tidak ada perbedaan dalam tingkat e(ek samping antibiotik yang terkait, dan Beumark et al tidak memeriksa e(ek samping. &alam @"< membandingkan amoksisilin dengan antibiotik lain, proporsi anak-anak yang diobati amoksisilin melaporkan ruam berkisar antara ,6 sampai **6 dan proporsi melaporkan diare berkisar antara 26 sampai *:6. Pen,aru $uruk *an,ka (an*an, dari Pen,o$a'an An'i$io'ik <ak satu pun dari studi dievaluasi tingkat e(ek samping !angka pan!ang dari pengobatan antibiotik pengobatan segera, termasuk resistensi antibiotik. Per$andin,an E/ek'i0i'a% An'i$io'ik e-<abel , menggambarkan terpilih studi perbandingan e(ektivitas antibiotik dan yang telah dikumpulkan analisis perbandingan memeriksa 2 atau lebih studi. 0he 4gger tes tidak sugesti( bias publikasi untuk salah satu analisis yang telah dikumpulkan. Perbedaan tingkat keberhasilan se%ara statistik tidak signi(ikan dalam data yang telah dikumpulkan analisis membandingkan ampisilin D amoksisilin dibandingkan %e(triaKone (0 per%obaan, 9, I 1-,$6),

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

ampisilin D amoksisilin dibandingkan %e(iKime (0 per%obaan, 9, I ,,,+6), ampisilin D amoksisilin dibandingkan %e(a%lor (0 per%obaan , 9, I *2,-6), amoksisilin-klavulanat dibandingkan %e(triaKone (1 per%obaan, 9, I ,,,+6), %e(a%lor dibandingkan aHitromisin (2 per%obaan, 9, I -6), dan amoksisilin-klavulanat dibandingkan 1 hari aHitromisin (1 per%obaan, 9, I :,,,6) dan dibandingkan 2 atau lebih sedikit hari dalam pemberian aHitromisin ($ per%obaan, 9, I /0,*6). Perbedaan statistik yang signi(ikan antara re!imen pengobatan ditemukan dalam studi individu beberapa. Amoksisilin klavulanat lebih unggul %e(a%lor (+$6 dibandingkan /06, tingkat perbedaan, *26 5+16 "9, 16 sampai ,*6;)4 *hari amoksisilin klavulanat lebih unggul 1 hari aHitromisin (/:6 dibandingkan $-64 tingkat perbedaan, *:6 5+16 "9, ,6 sampai 2-6;)4 1 hari amoksisilin-klavulanat tidak see(ekti( $ sampai *- hari ($$6 dibandingkan //6, tingkat perbedaan, -**6 5+16 "9 , -,-6 sampai -26; dalam studi oleh "ohen et al dan $*6 dibandingkan /$6, tingkat perbedaan, -*:6 5+16 "9, -,06 sampai -/6; dalam studi oleh Goberman et al) , dan 1 hari %e(tibuten tidak see(ekti( *- hari %e(tibuten ($/6 dibandingkan +/6, tingkat perbedaan, -,-6 5+16 "9, -,/6 sampai -*,6;). An'i$io'ik1Terkai' E/ek Sam(in, &alam perbandingan yang telah dikumpulkan, penggunaan ampisilin D amoksisilin menghasilkan tingkat lebih rendah dari diare dibandingkan %e(iKime (*06 dibandingkan ,*6, tingkat perbedaan, -/6 5+16 "9, -*26 sampai -06;, BBG, *, 5+16 "9, / sampai ,1;, 9, I -6), dan penggunaan amoksisilin klavulanat menghasilkan tingkat lebih tinggi dari diare dari * dosis %e(triaKone (,-6 dibandingkan +6, tingkat perbedaan, **6 5+16 "9, $ 6 sampai *:6;, BBG, + 5+16 "9, : sampai *1;, 9, I *-,/6) dan tingkat yang lebih tinggi dari setiap peristi=a buruk dibandingkan dengan 1 hari aHithromy%in (,:6 dibandingkan +6, tingkat perbedaan, *:6 5+16 "9, $6 sampai ,16;, BBG, : 5+16 "9, 0-*0;, 9, I /*,+6). ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????

KOMENTAR
.ami mengidenti(ikasi beberapa temuan penting untuk diagnosis OMA, mikrobiologi, dan mana!emen antibiotik. Otitis media akut adalah diagnosis klinis dengan 2 komponen: tandatanda in(eksi akut, bukti peradangan telinga tengah, dan e(usi. 3ukti menun!ukkan bah=a temuan otos%opi% tertentu (misalnya, membran timpani merah dan tidak bergerak atau menggembung) memprediksi OMA, tetapi akurasi atau ketepatan diagnosis klinis belum ditentukan. .eterbatasan besar bukti mengenai diagnosis adalah kurangnya standar emas. .eterbatasan Alat-alat diagnostik dipela!ari (misalnya, otos%opy) seringkali merupakan standar emas-diagnosis klinis. Mungkin %ara yang paling penting untuk meningkatkan diagnosis adalah untuk meningkatkan kemampuan dokter untuk mengenali dan mengandalkan temuan otos%opi% kun%i. Se!ak diperkenalkannya P"#$, telah ter!adi perubahan signi(ikan dalam OMA mikrobiologi, dengan S pneumoniae men!adi kurang laHim dan G in(luenHae men!adi lebih umum. Sebuah studi baru-baru ini praktek pediatrik tunggal ditemukan bukti yang menun!ukkan bah=a keseimbangan ini mungkin bergeser lagi karena dari peningkatan proporsi OMA dengan nonvaksin S pneumoniae serotipe. &ata ini dan pengenalan P"#*2 mendukung kebutuhan untuk surveilans berkelan!utan mengisolasi OMA. Pemberian Segera pengobatan ampisilin D amoksisilin memiliki man(aat sederhana dibandingkan dengan plasebo atau antibiotik tertunda tapi !uga dapat dikaitkan dengan lebih diare dan ruam. &ari *-- anak-anak berisiko rata-rata dengan OMA, sekitar /- kemungkinan akan men!adi lebih baik dalam =aktu sekitar 2 hari tanpa antibiotik. )ika semua diobati dengan pengobatan segera ampisilin D amoksisilin, tambahan *, kemungkinan akan

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

meningkatkan, tetapi 2 sampai *- anak-anak akan mengembangkan ruam dan 1 sampai *akan mengembangkan diare. &okter perlu mempertimbangkan risiko ini (termasuk e(ek !angka pan!ang yang mungkin resistensi antibiotik) dan man(aat sebelum meresepkan antibiotik langsung untuk tanpa komplikasi OMA. .ebanyakan antibiotik digunakan untuk mengobati OMA tanpa komplikasi pada anak-anak berisiko yang normal memiliki tingkat yang sama dari keberhasilan klinis, kami tidak menemukan bukti dari keunggulan setiap antibiotik lain atas amoksisilin. &alam kebanyakan kasus OMA tanpa komplikasi ketika amoksisilin sesuai (misalnya, tidak termasuk anak-anak dengan alergi penisilin dan mereka yang sebelumnya tidak membaik setelah program amoksisilin), tidak ada bukti untuk penggunaan lini pertama antibiotik-biaya yang lebih tinggi (misalnya, %e(dinir , %e(iKime). untuk anak ,--kg dengan OMA, program $ hari biaya %e(dinir sekitar > +:, dibandingkan dengan > 20 untuk program setara dengan amoksisilin (in(ormasi harga yang tersedia di http:DD===.drugstore.%om). &alam analisis data dari Survei Ambulatory Medi%al "are Basional, di antara kun!ungan untuk OMA (kun!ungan untuk masalah baru tanpa diagnosis tambahan yang membutuhkan terapi antibiotik), amoksisilin diresepkan di 0+6, amoksisilin-klavulanat di *:6, %e(dinir di *06, dan se(alosporin lainnya di :6. )ika hanya setengah dari *06 dari perkiraan / !uta anak-anak yang mengun!ungi seorang dokter untuk OMA setiap tahunnya adalah untuk menerima amoksisilin bukan %e(dinir (dengan asumsi setengah lainnya telah tepat diresepkan %e(dinir karena non-tipe-* alergi penisilin), estimasi penghematan tahunan akan melebihi > 20 !uta. Perkiraan ini tidak memperhitungkan penghematan tambahan potensial dari mengadopsi pendekatan yang kurang agresi( untuk resep antibiotik yang bisa menghindari se!umlah resep sekaligus. lasan ini memiliki beberapa keterbatasan yang harus diperhatikan. Pertama, artikel penyaringan dan abstraksi data tidak buta, yang berpotensi menimbulkan bias. Bamun, ada bukti bah=a membutakan tidak mengubah hasil meta-analisis. .edua, kita tidak mungkin mengidenti(ikasi beberapa bukti yang relevan. Sebagai %ontoh, kita tidak men%ari AM3ASA atau men%ari data yang tidak dipublikasi. .ami menggunakan alat statistik untuk mendeteksi bias publikasi tapi tidak menemukan bukti itu dalam analisis kami yang telah dikumpulkan. Selain itu, temuan kami untuk diagnosis dan mikrobiologi yang sangat dibatasi oleh se!umlah ke%il studi, dengan demikian, hati-hati harus digunakan dalam mena(sirkan temuan kami untuk topik ini. ntuk memperhitungkan variasi dalam kualitas penelitian, kami melakukan analisis sensitivitas yang yang telah dikumpulkan hanya studi highLuality. .etiga, studi sangat bervariasi dalam de(inisi mereka tentang keberhasilan klinis dan kriteria diagnostik OMA. 3eberapa penelitian yang tidak menggunakan semua kriteria diagnostik 2 OMA mungkin termasuk peserta yang tanpa OMA tetapi dengan otitis media dengan e(usi atau tanpa telinga tengah kelainan sama sekali. <erakhir, analisis kami yang telah dikumpulkan termasuk studi yang diselesaikan sebelum dan sesudah lisensi P"#$. <idak !elas bagaimana mikrobiologi perubahan OMA mungkin telah mempengaruhi temuan penelitian, heterogenitas OMA selama ,- tahun terakhir mungkin mendukung analisis yang tidak termasuk data pooling dari penelitian sebelum dan setelah tahun ,---. Satu pertanyaan tersisa adalah apa bukti baru tentang e(ektivitas komparati( antibiotik diperlukan . Gal ini tidak %ukup untuk menun!ukkan signi(ikansi statistik atau kurangnya ada , pentingnya klinis perbedaan !uga harus diperhatikan . Gal ini membutuhkan pengetahuan minimal perbedaan klinis pentingD minimal clinicall, important difference ( M"9& ) untuk pengobatan AOM . Meskipun saat ini tidak ada nilai yang disepakati untuk M"9& , dengan asumsi M"9& dari 1 6 ( me=akili J ke%il J ukuran e(ek , menurut klasi(ikasi "ohen ) berarti bah=a bukti ketika ada !atuh seluruhnya dalam atau di luar ini M"9& , kesetaraan atau signi(ikansi dapat disimpulkan , ketika itu tidak , maka dapat disimpulkan bah=a diperlukan

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

*-

in(ormasi lain . Menggunakan de(inisi ini , kita dapat menyimpulkan kesetaraan untuk , dari / pooled analisis di Atable , dan bah=a e(ek tidak meyakinkan untuk data sisa : lainnya . <he M"9& memiliki implikasi penting bagi kesimpulan kita , misalnya , berbeda dengan revie= sistematis sebelumnya , kami tidak dapat membuat kesimpulan yang pasti mengenai kesetaraan re!imen !angka pan!ang dan !angka pendek ketika mempertimbangkan M"9& dari 1 6 , ke%uali pada data selama $ sampai *- hari %e(a%lor dibandingkan 2 hari aHitromisin . ntuk men!elaskan kedua signi(ikansi statistik dan klinis, ukuran sampel untuk e(ektivitas komparati( studi OMA harus besar. .arena sekitar /-6 dari kasus OMA sembuh spontan, kebanyakan @"< akan dapat mengu!i keunggulan antibiotik yang berbeda dengan hanya ,-6 sisanya. )ika tingkat keberhasilan //6 untuk kelompok perlakuan dan /-6 untuk kelompok kontrol, ukuran sampel *.*1- per kelompok akan memberikan "9 +16 dari selisih 16 sampai **6, yang berada di luar M 16 M"9& 4 ukuran sampel ini !auh lebih besar daripada yang dari perbandingan e(ektivitas studi OMA yang diterbitkan. ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????

KESIMPULAN
.ami menemukan bukti untuk mengarahkan diagnosis dan pengelolaan OMA pada anakanak4 Bamun, penelitian lebih lan!ut diperlukan bah=a (*) meneliti akurasi dan presisi diagnostik dokter Ndengan menggunakan 2 kriteria diagnostik OMA, (,) penga=asan berlan!ut terhadap mikrobiologi OMA harus dilakukan, terutama dalam pandangan P"#*2 yang baru disetu!ui, dan (2) menghasilkan lebih banyak studi berkualitas tinggi pada mana!emen OMA yang meliputi kriteria yang !elas diagnostik, menu yang lebih baik-dide(inisikan tindakan keberhasilan klinis yang se%ara universal diterapkan, dan penyelidikan lebih lan!ut ke angka ke!adian komparati( antibiotik terkait e(ek samping yang merugikan dimana mengu!i apakah regimen antibiotik amoksisilin lebih unggul daripada yang lain atau tidak.

2010 American Medical Association. All rights reserved.

( eprinted! "AMA# $ovem%er 1&# 2010'(ol )0*# $o. 1+

**