Laporan Kasus Ductal Carcinoma Infiltratif

Disusun Oleh : Saine Karla 02.34908.00 0 .09 !atchul "lum 03.3#4#$.00 32.09 %em&im&in' : dr. Anthony Simangunsong, SpB

Kepaniteraan Klini( Ilmu )e*ah !a(ultas Ke*o(teran "ni+ersitas ,ula-arman 2009

).) I %/0D.1"L".0 . Latar )ela(an' Kanker payudara adalah kanker yang berasal dari kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara.(1) Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 2 ! dari seluruh keganasan. "ari # setiap tahunnya sebanyak, $% . negara yang sedang berkembang.(2) "i Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada &anita de&asa. "iperkirakan di AS 1'%. &anita didiagnosis menderita kanker payudara yang me&akili $2! dari semua (ada tahun 2 ', Ameri)an *an)er So)iety (A*S) perempuan akan terdiagnosis kanker payudara. ,umlah ini kanker yang menyerang &anita.(2) memperkirakan hampir 1'+. . kasus kanker payudara yang didiagnosis di di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 2% .

ditambah dengan 2 juta perempuan yang memiliki ri&ayat penyakit ini.($) Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di -ndonesia.(1.#) "ata dari ,akarta Breast *enter, klinik di ,akarta yang mengkhususkan diri untuk penanganan keluhan pada payudara, menunjukkan bah&a dari 2./0% pasien yang datang pada tahun 2 1 dan 2 2, ternyata '0 persen menderita tumor jinak payudara dan hanya 1/ persen yang menderita kanker payudara.(2) Saat ini belum ditemukan data yang pasti yang menjadi faktor penyebab utama penyakit kanker payudara. (enyebab kanker payudara sampai saat ini diduga akibat interaksi yang rumit dari banyak faktor seperti faktor genetika, hormonal, dan lingkungan. Beberapa faktor yang meningkatkan risiko kanker payudara adalah usia tua, menar)he (pertama kali menstruasi) dini, usia makin tua saat menopause, usia makin tua saat pertama kali melahirkan atau tidak pernah hamil, ri&ayat keluarga (terutama ibu, saudara perempuan) dengan kanker payudara, ri&ayat pernah menderita tumor jinak payudara, mengonsumsi obat kontrasepsi hormonal jangka panjang, mengonsumsi alkohol, serta paparan radiasi pada payudara terutama saat periode pembentukan payudara.(%) 1idak seperti penyakit infeksi, faktor.faktor ini tidak dapat bekerja se)ara tunggal dalam menimbulkan kanker melainkan melalui proses yang kompleks mulai dari faktor genetik sampai ke
2

pola hidup. (entingnya mengetahui faktor risiko adalah untuk dapat melakukan deteksi dini kanker payudara pada kelompok risiko tinggi serta dapat memberikan informasi kepada masyarakat untuk menjauhi faktor.faktor risiko tersebut.(#) ).) II 2I03.".0 %"S2.K. 2. Definisi Kanker payudara merupakan suatu keganasan yang berasal dari jaringan parenkim pada payudara yang meliputi duktus (saluran yang memba&a air susu ke nipple) dan lobulus (kelenjar yang memproduksi air susu) yang )enderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastase.('.+) 2.2 .natomi Setiap payudara terdiri dari jaringan parenkim yang berisi 1% sampai 2 segmen2 lobus kelenjar yang tersusun radier, dimana masing.masing lobus mempunyai saluran ke papila mamma, yang disebut duktus laktiferus. Setiap lobus kelenjar terdiri dari 2 ./ lobulus dan setiap lobus terdiri dari 1 .1 aal3eoli. "i antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. "i antara lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum )ooper yang memberi rangka untuk payudara. (erdarahan payudara terutama berasal dari )abang a. perforantes anterior dari a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang ber)abang dari a. aksilaris, dan beberapa a. interkostalis. (ersarafan kulit payudara diatur oleh )abang pleksus ser3ikalis dan n. interkostalis. ,aringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pas)a bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. (ada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. 4. pektoralis yang memberikan persarafan pada m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mensarafi m.latisimus dorsi dan n.torakalis longus yang mensarafi m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. (enyebaran limfe dari payudara kurang lebih '%! ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan adapula penyaliran yang ke kelenjar
3

interpektoralis. (ada aksila terdapat rata.rata % (berkisar dari 1 sampai 0 ) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan 3ena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyebar ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang le&at sepanjang 3.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar ser3ikal bagian kaudal dalam fossa suprakla3ikuler. ,alur limfe yang lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis le&at ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.(0) Keteran'an 'am&ar )reast profile: . "u)ts ) 7obules C "ilated se)tion of du)t to hold milk D 4ipple / 8at ! (e)toralis major mus)le 5 *hest &all2rib )age /nlar'ement: . 4ormal du)t )ells ) Basement membrane C 7umen ()enter of du)t)
2. A6illary lymphati) ple6us /. *ubital lymph nodes (not part of the lymph node drainage of the breast) %. Superfi)ial a6illary (lo& a6illary) #. "eep a6illary lymph nodes '. Bra)hial a6illary lymph nodes +. -nterpe)toral a6illary lymph nodes (9otter nodes) 1 . (aramammary or intramammary lymph nodes 11. (arasternal lymph nodes (internal mammary nodes)

5ambar 2.1.1 Anatomi dan a6illary lymph node(1 ) 2.3 2.3. Distri&usi *an Klasifi(asi Kan(er pa4u*ara Distri&usi Kan(er %a4u*ara

"ari seluruh kanker payudara, sekitar % ! tumbuh pada kuadran lateral atas, 1 ! pada ketiga kuadran yang lain dan 2 ! di regio subareolar.(11) 2.3.2 . Klasifi(asi Kan(er %a4u*ara 697
8 $9

Adapun klasifikasi dari kanker payudara adalah sebagai berikut Karsinoma In Situ 6Karsinoma 0on In+asif9 Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya. 1erdapat dua bentuk karsinoma in situ yaitu a. Karsinoma duktus in situ Karsinoma duktus in situ dapat terjadi baik pada &anita premenopouse maupun pas)a menopause, banyak pada kelompok umur / .# tahun dan biasanya unilateral. Karsinoma ini dapat timbul sebagai benjolan yang palpable, terutama apabila terdapat fibrosis. Apabila duktus yang lebih besar terkena, dapat timbul dis)harge papilla mamma. Karsinoma duktus in situ yang murni sekitar %! dari kanker payudara. b. Karsinoma lobuler in situ (Karsinoma intra lobularis) Karsinoma lobuler in situ terjadi pada &anita premenopouse, tidak terdapat gejala klinis, sering bilateral dan kemungkinan multifokal. Apabila ditemukan setelah menopause, biasanya dihubungkan dengan adanya karsinoma infiltratif. Karsinoma jenis ini ditemukan pada #! dari seluruh kanker payudara. 2. Karsinoma Du(tal Karsinoma duktal berasal dari sel.sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu. sekitar 0 ! kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammografi, kanker ini tampak sebagai bintik.bintik ke)il dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat se)ara keseluruhan melalui pembedahan. sekitar 2%.$%! penderita karsinoma duktal akan menderita kanker in3asif (biasanya pada payudara yang sama). 3. Karsinoma Lo&uler Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan se)ara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 2%.

$ ! penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker in3asif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).

4.

Karsinoma In+asif in3asif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa

Karsinoma

terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). sekitar + ! kanker payudara in3asif adalah kanker duktal dan 1 ! adalah kanker lobuler. :. Karsinoma ,e*uler Karsinoma ini termasuk jarang ditemukan ( sampai %! ) dan kurang dari 1! dari seluruh karsinoma in3asi3e dan biasanya ditemukan pada &anita post menopause. $. Karsinoma 2u&uler Karsinoma tubuler merupakan karsinoma berdiferensiasi baik yang terdiri atas sel ganas yang tersusun tubuler biasanya berupa lesi ke)il, berdiameter kurang dari 1 mm, kenyal membentuk benjolan dengan batas ireguler. Karsinoma tubuler merupakan 1.2 ! dari karsinoma in3asi3e, dimana tumor ini banyak terdeteksi pada saat skrining. #. Karsinoma %apiler ,arang ditemukan dan timbul pada &anita postmenopouse. (rognosis lebih baik dibandingkan karsinoma duktus in3asif. 2.4 /tiolo'i *an !a(tor ;esi(o (enyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. :eskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada indi3idu tertentu untuk menderita kanker payudara, yang meliputi; 2.4. "sia

<sia merupakan faktor resiko yang paling penting pada kanker payudara. -nsiden dan tingkat kematian kanker payudara pada umumnya meningkat seiring meningkatnya usia. (11.1#) Sekitar # ! kanker payudara terjadi pada usia diatas # tahun. 9esiko terbesar ditemukan pada &anita berusia diatas '% tahun. Berdasarkan data Ameri)an *an)er So)iety.Sur3ilan)e 9eser)h 2 100+.2 &anita usia / ./0 tahun. (ada tahun 2 temukannya kanker payudara.(/) %, pada tahun 2 terdapat 0%! kasus baru dan 0'! kematian penderita kanker payudara terjadi pada %, umur / ./0 tahun merupakan umur terbanyak di

2.4.2

5eneti( Adanya faktor genetika tidak berarti seseorang yang memiliki gen kanker payudara pasti

menderita kanker, melainkan hanya memiliki risiko untuk mengidap kanker dan dapat menurunkan gen tersebut. 5en penyebab kanker diturunkan dari orangtua ke anaknya tanpa terkait dengan jenis kelamin. Sampai saat ini banyak gen penyebab kanker yang belum dapat diidentifikasi. 1elah ditemukan 2 3arian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan B9*A2. ,ika seorang &anita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. 5en lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p%$, BA9"1, B9*A$ dan 4oey2.(0). Keluarga yang teridentifikasi memiliki gen tersebut selain kanker payudara juga meningkat risikonya untuk menderita kanker lain seperti o3arium, kolon, dan prostat.
(12)

2.4.3

,enar(e 6menstruasi pertama97 menopause7 ri-a4at per(a-inan7 ri-a4at (ehamilan< Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. 9esiko menderita

(elahiran *an men4usui kanker payudara adalah 2./ kali lebih besar pada &anita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun. =anita tidak menikah % ! lebih sering terkena kanker payudara dibandingkan &anita yang menikah. "emikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.
(12)

>leh

karena itu haid pertama di ba&ah 12 tahun, menopause di atas %% tahun, serta tidak pernah hamil atau kehamilan pertama yang lama diatas $% tahun dan tidak menyusui merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan paparan hormon estrogen terus menerus yang dapat jadi pemi)u terjadinya kanker payudara.(') 2.4.4 %ernah men*erita pen4a(it pa4u*ara &u(an (e'anasan 9esiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada &anita yang pernah menderita penyakit payudara bukan keganasan yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). (') 2.4.: ;i-a4at Keluar'a ,en*erita Kan(er %a4u*ara atau (e'anasan lain "ari epidemiologi tampak bah&a kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada &anita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral
7

atau kanker pada premenopouse. 9esiko yang tinggi jika terdapat ri&ayat keluarga yang menderita kanker payudara sebelum berusia / tahun. (1#) Beberapa penelitian menunjukkan bah&a kanker rahim, o3arium dan kanker usus besar serta adanya ri&ayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
(2)

2.4.$

1ormon /(so'en (ertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon.

?al ini terbukti pada he&an )oba dan pada penderita kanker payudara. (erubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan kanker payudara. (il KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. 1erapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari % tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. "ari data penelitian lain diperoleh (engguna pil kontrasepsi kombinasi memiliki risiko 1,+#/ kali lebih tinggi untuk terkena kanker payudara dibandingkan dengan bukan pengguna pil kontrasepsi kombinasi. 4amun demikian risiko tersebut tidak signifikan sebagai faktor risiko utama terjadinya kanker payudara.(0) 2.4.# O&esitas -ndeks :assa 1ubuh (-:1) atau Body :ass -nde6 (B:-) merupakan alat atau )ara yang sederhana untuk memantau status gi@i orang de&asa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. >besitas meningkatkan resiko kanker payudara pada post menopause sedangkan tidak pada pre menopause. (ada &anita post menopouse, sirkulasi estrogen terutama diproduksi oleh jaringan lemak. ,adi dengan bertambahnya jaringan lemak dapat meningkatkan jumlah estrogen dan kemungkinan akan terjadi kanker payudara. Berdasarkan studi Ameri)an *an)er So)iety, bah&a berat badan berlebih (B:- 2%) 1,$.2,1 kali dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara dibanding &anita dengan berat badan normal.(/) 2.4.8 %ema(aian al(ohol (emakaian alkoloh lebih dari 1.2 gelas2hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Karena alkohol meningkatkan le3el estrogen dan androgen. (12)

2.4.9

)ahan (imia
8

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.(12) 2.4. 0 ;a*iasi (emaparan terhadap radiasi (terutama radiasi pada dada), pada masa kanak.kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. (aparan radiasi pada usia A / tahun merupakan resiko rendah, sedangkan usia yang lebih muda sebaliknya. (12,10) 2.4. =irus (ada air susu ibu ditemukan partikel 3irus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita kanker payudara. Birus tumor payudara tikus (::1B) dapat menyebabkan kanker payudara pada tikus yang menyusui. Akan tetapi peranannya sebagai penyebab manusia tidak dapat dipastikan.(/,0,11,1%) 2.: 5e>ala Klinis 5ejala a&al kanker payudara dapat berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. (ada stadium a&al, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di ba&ah kulit. (ada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya. (ada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk (peuge de orange).

5ambar 2.%.1 peuge de orange 5ejala lainnya yang mungkin ditemukan; 1. Benjolan atau massa di ketiak 2. (erubahan ukuran atau bentuk payudara

$. Keluar )airan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau ber&arna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah) /. (erubahan pada &arna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah ber&ana )oklat tua di sekeliling puting susu) %. (ayudara tampak kemerahan #. Kulit di sekitar puting susu bersisik '. (uting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal +. 4yeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara .(0.1#) (ada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. 2.$ S(rinin' (1 .21) Kanker pada stadium a&al jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan Skrining. Beberapa prosedur yang digunakan untuk s)reening kanker payudara; 1. SA"A9- ((emeriksaan (ayudara Sendiri). ,ika SA"A9- dilakukan se)ara rutin, seorang &anita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini. Sebaiknya SA"A9- dilakukan pada &aktu yang sama setiap bulan. Bagi &anita yang masih mengalami menstruasi, &aktu yang paling tepat untuk melakukan SA"A9- adalah '.1 hari sesudah hari pertama menstruasi. Bagi &anita pas)a menopause, SA"A9- bisa dilakukan kapan saja, tetapi se)ara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap a&al bulan). 2. :ammografi. (ada mammografi digunakan sinar C dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara. (ara ahli menganjurkan kepada setiap &anita yang berusia diatas / tahun untuk melakukan mammogram se)ara rutin setiap 1.2 tahun dan pada usia % tahun keatas mammogarm dilakukan sekali2tahun. <ntuk &anita dengan risiko tinggi (khususnya dengan mutasi gen tersebut diatas) mamografi sebaiknya dimulai pada usia $% tahun atau pada usia % tahun lebih muda dari anggota keluarganya yang termuda yang mempunyai ri&ayat kanker payudara. ,ika terdapat saudara kandung menderita kanker pada usia 2# tahun, maka saudara lainnya dengan mutasi B9*A1 atau B9*A2 dianjurkan memulai pemeriksaan mamografi pada usia 21 tahun. Banyak kemajuan telah di)apai untuk mendiagnosis kanker payudara antara lain dengan perbaikan pada tehnik mamografi dan makin dilengkapi dengan adanya mamografi digital. (emeriksaan resonansi magnetik payudara dan dengan te)hnetium.00m saat ini sedang dikembangkan, dan mungkin sekali meningkatkan kemampuan diagnosis dini.
10

$. <S5 payudara. <S5 digunakan untuk membedakan kista dengan benjolan padat. /. 1ermografi. (ada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara. 2.# Dia'nosa "iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan berikut; 1. Biopsi (pengambilan )ontoh jaringan payudara untuk diperiksa dengan mikroskop) 2. 9ontgen dada $. (emeriksaan darah untuk menilai fungsi hati dan penyebaran kanker /. Skening tulang (dilakukan jika tumornya besar atau ditemukan pembesaran kelenjar getah bening) %. :ammografi #. <S5 payudara. (emeriksaan pada penderita kanker payudara berdasarkan stadium kanker adalah seperti pada tabel berikut ini(10);
Tabel 2.7.1 Pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan stadium kanker

?istory D physi)al (latelets 7i3er 8un)tion 1est *hest C.ray Billateral mammograms ?ormone re)eptor status ?922 neu ek6pression Bone S)an Abdominal *1 s)an or ultrasound or :9-

Stadium kanker -6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

--6 6 6 6 6 6 6 6 6

-B 6 6 6 6 6 6 6 6 6

2.8

%enentuan Sta*ium Kan(er 6Sta'in'9 6 97229

11

(enentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follo&.up dan menentukan prognosis. Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer tahun 2002 ) adalah sebagai berikut ; 1abel 2.+.1 Staging kanker payudara berdasarkan Ameri)an ,oint *ommittee on *an)er tahun 2 Clinical sta'in' 620, S4stem9 Primary Tumor (T): 16 1-S 1 11 11a 11b 12 12a 12b 1$ 1$a 1$b 1/ 1/a ; 1umor tidak dapat dinilai ; *a in situ2(agetEs "isease ot the nipple ; 4o primary tumor found ; F G 2 )m ; 1idak terfi6er ke fas)ia pe)toralis dan2atau otot ; 1erfi6er ke fas)ia pe)toralis dan2atau otot ; 2 )m G F G % )m ; 1idak terfi6er ke fas)ia pe)toralis dan2atau otot ; 1erfi6er ke fas)ia pe)toralis dan2atau otot ; F A % )m ; 1idak terfi6er ke fas)ia pe)toralis dan2atau otot ; 1erfi6er ke fas)ia pe)toralis dan2atau otot ; 1umor segala ukuran dgn Hkstensi ke jaringan sekitar (kulit atau dinding dada) ; 1erfi6er ke dinding dada pada payudara yang sama 1/) 1/d ; kedua hal diatas ; -nflammatory *a (indurasi kulit &arna ke)oklatan difus dengan pinggir berupa erysipeloid, biasanya massa tidak teraba diba&ahnya) Nodal involvement (N): 46; K5B regional tidak dapat dinilai se)ara klinis 4 ; 41; K5B a6iller homolateral tidak teraba K5B a6iller homolateral teraba dan dapat digerakkan 41a; Kelenjar tidak membesar
12

1/b ; Hdema (termasuk peau dEorange), ulserasi kulit, atau nodule satelit di kulit

41b; Kelenjar membesar 42; 4$; K5B a6iller homolateral membesar dan terfi6er satu sama lain atau terhadap struktur lain K5B suprakla3ikuler atau infrakla3ikuler membesar, atau dijumpai edema lengan Metastase jauh (M): :6 : :1 ; :etastase tidak dapat dinilai ; 1idak dijumpai metastase jauh ; "ijumpai metasyase jauh ((<7I(ulmonaryJ >SSI >sseusJ ?H(I ?epati)J SK-I SkinJ HKHI HyeJ >1?I >ther) Stadium Klinis: Sta'e I: 11aJ 11b Sta'e II: 1 J 11aJ 11b 12aJ 12b 12aJ 12b Sta'e IIIa: 1$aJ 1$b 11aJbJ 12aJbJ 1$aJb Sta'e III&: 11aJbJ 12aJbJ 1$aJb 1/aJbJ) Sta'e I=: Semua 1 Semua 4 :1 4$ Semua 4 : : 4 J 41 42 : : 41b 4 J 41a 41b : : : 4 J 41a :

2.9 2erapi Sebelum meren)anakan terapi kanker payudara, diagnosa klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan terlebih dahulu. "iagnosa klinis harus sama dengan
13

diagnosa histopatologik. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah ren)ana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan resiko setiap tindakan yang diambil.(0) Biasanya terapi dimulai setelah dilakukan penilaian se)ara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Adapun terapi pada kanker payudara terdiri dari operatif (pembedahan), radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal. (12) 2.9. 2erapi Operatif 1umor primer biasanya dapat dihilangkan dengan pembedahan. (rosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi pasien se)ara umum. 1umor disebut operable jika dengan tindakan bedah seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan. 1umor non operable yaitu sebaliknya, dan tumor resektable adalah tumor yang dapat direseksi. 1ehnik (embedahan (ada 1erapi Kanker (ayudara yang digunakan adalah sebagai berikut; 2.9. . )reast Conser+ation 2erapi Breast )onser3ation terapi adalah terapi pembedahan dengan mengangkat tumor dan jaringan normal disekitarnya. Bedah konser3atif ini selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisi payudara tersebut. (embedahan breast.)onser3ing 1. 7umpektomi ; pengangkatan tumor dan sejumlah ke)il jaringan normal di sekitarnya
Keterangan gambar:

. dark area indi)ates tumor

B light ink highlighted area indi!ates tissue rem"#ed at lum e!t"my

5ambar 2.0.1.1.1 lumpektomi 2. Hksisi luas atau mastektomi parsial ; pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak $. Kuadrantektomi ; pengangkatan seperempat bagian payudara. 1ermasuk jaringan di sekeliling tumor, disebut juga parsial atau segmental mastektomi. (embedahan kuadrantektomi digunakan oleh dokter untuk menangani kanker tanpa mengorbankan seluruh payudara yang sudah terkena kanker.

14

(engangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk men)egah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast.)onser3ing ditambah terapi radiasi adalah kosmetik. Biasanya efek samping dari radiasi tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh. 2.9. .2 ,aste(tomi *an Dise(si .(sila (embagian mastektomi adalah sebagai berikut J 1. :astektomi simplek ; seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot diba&ah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang )ukup untuk menutup luka bekas operasi. 9ekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain diba&ah payudara dibiarkan utuh. (rosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker in3asif yang telah menyebar luas ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast.)onser3ing, kanker sering kambuh. Keteran'an 'am&ar: . pink highlighted area indi)ates tissue remo3ed at maste)tomy ) a6illary lymph nodes; le3els C a6illary lymph nodes; le3els -D a6illary lymph nodes; le3els ---

5ambar 2.0.1.2.1 :astektomi simplek 2. :astektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal ; seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak. $. :astektomi radikal ; seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat.

Keteran'an 'am&ar: . pink highlighted area indi)ates tissue remo3ed at maste)tomy ) a6illary lymph nodes; le3els C a6illary lymph nodes; le3els -D a6illary lymph nodes; le3els --/ supra)la3i)ular lymph nodes ! internal mammary lymph nodes

15

5ambar 2.0.1.2.2 :astetomi 9adikal /. Skin sparing mastektomi; pada pembedahan, dilakukan pengambilan jaringan mamae, dengan insisi konser3atif di sekitar aerola mamae. ,umlah kulit yang disisakan lebih banyak dibandingkan reseksi mastektomi tradisional dalam prosedur rekonstruksi mamae. (asien yang juga mengalami proses inflamasi pada kulitnya tidak dapat dilakukan prosedur ini. %. Sub)utaneus mastektomi; ,aringan mamae dibuang, tapi nipel dan aerola mamae ditinggal, prosedur ini dilakukan hanya pada tindakan profilaksis,untuk tipe benign dan adanya kekha&atiran akan berlanjut pada perkembangan kanker hingga jaringan duktal aerolar.

2.9. .3 ;e(onstru(si %a4u*ara 1ujuan dari terapi rekonstruksi post mastektomi untuk kanker payudara adalah menutup luka dan memperbaiki struktur payudara. <ntuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. 9ekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Keamanan pemakaian silikon masih dipertanyakan, karena silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah. 2.0.2 ;a*ioterapi (0) 9adioterapi untuk kanker payudara bisa digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan payudara, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. 9adioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna. 9adioterapi palliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk &aktu terbatas bila tumor sudah tak mampu angkat (nonoperable) se)ara lokal. 1umor disebut tak mampu angkat bila men)apai tingkat 1/, misalnya ada perlekatan pada dinding dada atau kulit. (ada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu diluar lokasi payudara dan aksila, bedah payudara tidak berguna karena penderita payudara tidak dapat sembuh. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan suprakla3ikula di radiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfodem akibat rusaknya kelenjar suprakli3ikula. ,adi radioterapi harus dipertimbangkan pada kanker payudara yang tak mampu angkat (nonoperable) atau jika ada metastase.
16

2.9.3

Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan

sebagai terapi adju3an. Kemoterapi adju3an diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pas)a bedah mastektomi ditemukan metastase dusebuah atau beberapa kelenjar. 1ujuannya adalah menghan)urkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengalami metastase. >bat yangdiberikan adalah kombinasi siklosfosfamid, metotre6at, dan %. fluorourasil (*:8) selama enam bulan pada perempuan usia premenopouse, sedangkan pada pasien postmenopouse duberikan terapi adju3an hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah mengalami metastase sistemik. >bat yang dipakai se)ara kombinasi antara lain *:8 atau 3inkristin dan adriamisin (BA), atau % fluorourasil, adriamisin (adriablastin), siklofosfamid (8A*). (0) Kemoterapi seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. (engobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. (emberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. 1etapi tanpa pembedahan maupun radiasi, obat.obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Hfek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. (ada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. 1anpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1.# kali selama 1.$ hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah ber3ariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. 1etapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. (12) 2.9.4 2erapi 1ormonal -ndikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastase jauh. 1erapi hormonal diberikan se)ara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua kanker payudara peka terhadap terapi hormonal. ?anya kurang # ! yang bereaksi baik dan penderita yang mempunyai harapan memberi respon yang dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan tumor. 1erapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang premenopouse dengan )ara o3arektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tomoksifen atau aminoglutetimid.

17

1erapi hormon diberikan sebagai aju3an kepada pasien pas)amenopouse yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang merupakan metastase. >bat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifenJ kadang.kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Hstrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.(0) 1amo6ifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. 1amo6ifen se)ara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). 1etapi tamo6ifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan 3agina akibat menopause.(12) 2. 0 2erapi Kan(er %a4u*ara )er*asar(an Sta*ium Klinis Batasan stadium yang masih operabel adalah stadium ---a. Sedangkan terapi pada stadium ---b dan -B tidak lagi mastektomi, melainkan pengobatan paliatif. 2. 0. Sta*ium I7 II7 *an III. (ada stadium - dan -- dapat dilakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal. Setelah itu periksa K5B, bila terdapat metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi adju3an. "apat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti dengan radiasi. (ada 1241 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal di daerah tumor dan K5B regional. <ntuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral atau medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai K5B regional. Altrnatif lain pada tumor yang ke)il dapat dilakukan teknik breast )onser3ing therapy, berupa satu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja, ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif (ukuran tumor G $ )m). :etode ini dilakukan dengan eksisi, reseksi segmental, reseksi parsial, k&adranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi K5B aksila se)ara total. Syarat teknik ini adalah; 1umor primer tidak lebih dari 2 )m 41b kurang dari 2 )m Belum ada metastasis jauh 1idak ada tumor primer lainnya (ayudara kontralateral bebas kanker (ayudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (ke)uali lumpe)tomi)
18

1idak dilakukan pada payudara yang ke)il karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol 1umor primer tidak terlokasi di belakang puting susu.

(ada stadium ---a dilakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi adju3an, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor dan K5B regional. (2+,$ ) 2. 0.2 Sta*ium III & *an I= (ada stadium yang lebih lanjut , lakukan tindakan paliatif dengan tujuan; 1. :empertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik 2. 1idak memper)epat atau menunda kematian $. :enghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu. (era&atan paliatif pun dilakukan berdasarkan stadium, yaitu (ada stadium ---b dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan dengan radiasi. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. (ada stadium -BJ (1) pada pasien premenopouse dapat dilakukan ooforektomi bilateral. Bila respon positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps2 respon negatif, berikan kemoterapi *:82*A8, (2) (ada pasien sudah 1.% tahun menopouse, periksa efek estrogen. Hfek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen2 progesteron reseptor (H92(9). Bila positif lakukan seperti (1). Bila negatif, lakukan seperti ($), ($) (ada pasien pas)a menopouse berikan obat.obat hormonal seperti tamoksifen, estrogen, progesteron, atau kortikosteroid. (2+,$ ) 2. %ro'nosis Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup % tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati; 1. 0/! untuk stadium 2. +%! untuk stadium --a $. ' ! untuk stadium --b /. %2! untuk stadium ---a %. /+! untuk stadium ---b #. 1+! untuk stadium -B(10) 8aktor. faktor yang mempengaruhi prognosis kanker payudara adalah sebagai berikut; 1. <kuran tumor, makin besar tumor makin buruk prognosisnya
19

2. (enyebaran ke kelenjar getah bening dan banyaknya kelenjar yang positif; angka kelangsungan hidup lima tahun + ! pada pasien dengan K5B negatif, % ! dengan satu sampai tiga kelenjar positif, dan 21! untuk pasien dengan empat atau lebih kelenjar positif. $. "erajat tumor se)ara histologis, meliputi gambaran inti sel dan derajat diferensiasi /. 1iga kategori prognosis berdasarkan tipe histologis kanker payudara adalah; (1) non metastasis; karsinoma in situJ (2) metastasis jarang;karsinoma meduler, karsinoma tubulerJ ($) metastasis sedang sampai tinggi pada semua tipe %. Status reseptor estrogen dan progesteron. 1ujuh puluh persen tumor memiliki reseptor estrogen yang mengalami regresi setelah terapi hormonal, dan hanya %! yang memberikan respon negatif #. 7aju proliferasi yang relatif tinggi dihitung dengan flo& )ytometer memberikesan prognosis yang buruk.(11) 2. 2 %ence'ahan Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker per)aya bah&a perubahan diet dan gaya hidup se)ara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. "iusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SA"A9-, pemeriksan payudara se)ara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk mendeteksi kanker se)ara dini. :astektomi pen)egahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk men)egah kanker payudara pada &anita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya &anita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, &anita yang memiliki ri&ayat keluarga yang menderita kanker payudara dan &anita yang memiliki gen p%$, B9*A1 atauk B9*A 2).

).) II L.%O;.0 K.S"S D.0 !OLLO? "% -. -"H41-1AS 4ama <mur ,enis Kelamin Suku ; 4y A ; %% tahun ; (erempuan ; Bugis
20

1A455A7 :9S --. A4A:4HS-S Keluhan utama 9i&ayat penyakit sekarang ;

; 2/ Agustus 2

; benjolan payudara sebelah kanan atas

(asien merasakan benjolan di payudara kanan sejak ' bulan yang lalu, bera&al dari benjolan sebesar telur ayam yang semakin lama semakin besar, benjolan terasa gatal dan karena pasien menggaruk L garuk, terjadi luka pada benjolan yang semakin lama semakin meluas dan mengeluarkan nanah. Selain nanah, dari luka juga sering keluar darah. Selama ' bulan ini pasien belum berobat ke dokter, namun berobat ke alternatif. "alam ' bulan terakhir(asien merasakan penurunan berat badan lebih dari 1 kg dan pasien sering merasakan demam. 9i&ayat menar)he pasien umur 1/ tahun, pasien memiliki anak pertama di usia $2 tahun, hingga sekarang pasien memiliki # orang anak dan semua diberi AS- lebih dari # bulan. ?ingga sekarang pasien masih menstruasi namun sedikit L sedikit. (asien menggunakan kontrasepsi suntik lebih dari 1 tahun. 1idak ada keluarga pasien yang memiliki ri&ayat kanker payudara dan kanker leher rahim.

9-=AKA1 (H4KAK-1 "A?<7< a. 9i&ayat sakit kuning tidak ada b. 9i&ayat hipertensi tidak ada ). 9i&ayat ken)ing manis tidak ada 9-=AKA1 :9S Sebelum ini pasien tidak pernah dira&at di 9S 9-=AKA1 ?H9H"-1H9 1idak ada penyakit keturunan 9-=AKA1 7-45K<45A4 Hkonomi pasien tergolong ekonomi menengah ke ba&ah. ---. (H:H9-KSAA4 8-S-K KHA"A4 <:<:; 1. KHSA"A9A4 2. SAK-1 $. BH41<K 1<B<? B-1A7 S-54
21

; *ompos :entis, 5*S 1% (H/:#B%) ; 1ampak sakit sedang ; (iknitus, BB I % kg, 1B 1%/ )m.

1. 1HKA4A4 "A9A? 2. 4A"$. 89HK<H4S- (H94A8ASA4 /. S<?< Kepala ,ata $ $ Konjungti3a anemis (M2M) S)lera ikterik (.2.)

; 12 2+ mm?g ; 0 62menit, kuat angkat, reguler, isi )ukup. ; 2 62 menit, reguler, thorako.abdominal ; $#,' *

1i*un' $ $ 1idak ada de3iasi septum nasi (ernapasan )uping hidung (.)

2elin'a $ 1idak ada gangguan pendengaran

,ulut $ $ $ $ $ Sianosis (.) >ral hygine )ukup baik ,B( %M2)m 1rakea de3iasi (.) (embesaran K5B (.)

Leher

2hora@ %aru -nspeksi (alpasi (erkusi Auskultasi ; hemitorak simetris kananIkiri, pergerakan simetris, retraksi -*S (.) ; pelebaran -*S (.), pergerakan simetris, fremitus kananIkiri, pembesaran K5B regio aksila de6tra (M) ; sonor ; 3esikuler, ronki (.2.), &hee@ing (.)

22

3antun' -nspeksi (alpasi (erkusi ; iktus )ordis tidak tampak ; iktus )ordis tidak teraba ; redup pada batas Batas atas jantung -*S -- sternalis sinistra Batas kanan jantung ; redup pada -*S --- parasternal line de6tra Batas kiri jantung Auskultasi .&*omen -nspeksi (alpasi (erkusi Auskultasi /(stremitas $ $ Superior ; hangat, edema (.) -nferior ; hangat, edema (.) ; flat ; soefl, hepar, lien ginjal tak teraba, nyeri tekan epigastrium (.), defans muskular (.), darm kontur (.), darm staifung (.) ; timpani, shifting dullness (.) ; bising usus (M) normal ; redup pada -*S B mid)la3i)ulae line sinistra

; S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.)

Status Lo(alis $ 9egion mammae de6tra terdapat massa yang berbenjol.benjol2permukaan tidak rata, yang disertai pus dan darah, dengan batas tegas, menyerupai bunga kol, konsistensi rapuh, dengan ukuran kurang lebih 1 61 )m. . 1eraba pembesaran K5B aksilla dekstra %emeri(saan penun>an' 1. ?asil laboratorium 2/ 2 0 Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin 1rombosit 1%.% 1 ,2 /0#.

23

?ematokrit 2# 2 0 Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin ?ematokrit 1rombosit Kimia Darah S5>1 S5(1 Alkali phosfatase 5ama 51 Bilirubin total Bilirubin dire)t Bilirubin indire)t (rotein total *holesterol Albumin 5lobulin <reum *reatinin 5"S /le(trolit 4atrium Kalium *hlor 2' 2 0 Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin 1rombosit ?ematokrit

$2,'

1/. 0,1 $ ,# /2+. 1+ % '# 1 .$ ,1 ,2 %,$ 1#% 2,2 $,1 $2,2 ,' 212 1$# $,+ 1 /

10.# +,' $/+. 2+,/

24

2+ 2 0

Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin 1rombosit ?ematokrit $0.1 1 ,# $2'. 20,# +.% 0,$ 20,# /2/. #.0 0,/ 20,# /2'.

2 2 0

September Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin ?ematokrit 1rombosit /September Darah Len'(ap 2 0 7eukosit ?emoglobin ?ematokrit 1rombosit

2. Hlektrokardiografi

$. (emeriksaan 84AB "ilakukan biopsi pada puntie nodul

mammae de6tra yang berulkus.

25

:ikroskopis; hapusan dengan sel epitelial tersusun berkelompok longgar dan asinar banyak terdapat nekrosis dan ada sel darah merah. 1umor :ammae BA,A? ; "u)tal *arsinoma -nfiltratif Stadium Kanker ; (rimary 1umor (1) ; 1/b ; Hdema, ulserasi kulit, nodul satelit di kulit pada payudara yang sama. 4odul -n3ol3ement (4) ; 41a ; kelenjar getah bening a6illar homolateral teraba dan dapat digerakan namun tidak membesar :etastase (:) ;
:6 ; :etastase tidak dapat dinilai Sta*ium Klinis : III&

2a&el . !ollo- "p 1anggal 2% Agustus 2 0 8ollo& <p 1erapi S ; luka pada payudara kanan (M), pus -B8" 97 2 tetes2menit (M), darah (.), demam (.) > ; *:, Anemis (M), 1" ; 12 2+ , 4adi ; 0 C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2 M), &hee@ing (.),S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.) A ; *a :ammae "ekstra M infeksi 2# Agustus 2 0 sekunder S ; luka pada payudara kanan (M), pus (M), darah (.), demam (.) > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; 0 C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.),
26

*efota6im $ C 1 gram 4eurobion ampul2hari drip 1

-B8" 97 2 tetes2menit *efota6im $ C 1 gram 4eurobion ampul2hari 84AB drip 1

gallop (.) A ; *a :ammae "ekstra M infeksi 2' Agustus 2 0 sekunder S ; nyeri pada benjolan di payudara kanan (M), pus (M), darah (.), demam (.) > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; ++ C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.) A ; *a :ammae "ekstra pro mastektomi 2+ Agustus 2 0 M infeksi sekunder S ; keluhan (.), nyeri di kandung kemih > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; ++ C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), produksi drain 2% )) A ; post mastektomi radikal ahri ke .1

7ab lengkap

-B8" 97 2 tetes2menit *efota6im $ C 1 gram 4eurobion ampul2hari drip 1

-B8" 97 2 tetes2menit *efota6im $ C 1 gram 4eurobion ampul2hari 9anitidin 2 C1 ampul 9emopain $ C $ mg 9en)ana skin graft % hari lagi -B8" 97 2 tetes2menit *efota6im $ C 1 gram 4eurobion ampul2hari 9anitidin 2 C1 ampul 9emopain $ C $ mg 5B setiap hari -B8" 9inger 7aktat 2 tetes2menit -nj. *efota6ime $61gr i3 "rip 1amp2hari -nj.9anitidin 261 amp i3 4eurobion drip 1 drip 1

20 agustus S ; keluhan (.), tidak bisa BAB 2 0 > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; ++ C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), produksi drain 2% )) A ; post mastektomi radikal hari ke .2 $1 agustus S ; ketiak dan lengan atas sebelah kanan 2 0 tidak terasa bila dipegang. "arah merembes dari drain > ; *:, 1" ; 12 2+ , 4adi ; '#62i, 99 ; 1+62i, Besikuler, 9onkhi (.2.), &hee@ing (.),S12S2 tunggal, regular, murmur (.),
27

gallop (.), produksi drain 2 )) A ; (ost Simple :astektomi hari ke.-B

-nj.9emopain $61amp i3 9en)ana S1S5, 9abu, 2 September 2 0

1 2 0

S ; ketiak dan lengan atas sebelah kanan > ; *:, 1" ; 11 2' , 4adi ; '262i, 99 ; 2 62i, 1; $#,% Besikuler, 9onkhi (.2.), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), drain 1 )) A ; (ost simple mastektomi hari ke.B

-B8" 97 2 tetes2menit -nj. *efota6ime $61gr i3 "rip 1amp2hari -nj.9anitidin 261 amp i3 -nj.9emopain $61amp i3 9en)ana tanggal 2 S1S5 2 besok 4eurobion

September tidak terasa bila dipegang

September

0; siapkan S->, 7apor

>KA, puasa. 2 2 0 S ; mual (M), :untah (.), Ketiak dan > ; *:, 1" ; 12 2+ , 4adi ; '#62i, 99 ; 1+62i, 1; $',2 Besikuler, 9onkhi (.2.), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), drain 1 )) A ; post simple mastektomi hari ke B$ september 2 0 S ; nyeri pada luka bekas operasi payudara kanan. > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; ++ C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), produksi drain 2 )) A ; post mastektomi radikal hari ke .' dan post S1S5 hari ke .1 / S ; nyeri pada luka bekas operasi
28

-B8" 97 2 tetes2menit -nj. *efota6ime $61gr i3 "rip 1amp2hari -nj.9anitidin 261 amp i3 -nj.9emopain $61amp i3 -B8" 97 2 tetes2menit *efota6im $ C 1 gram
4eurobion ampul2hari drip 1

September lengan atas sebelah kanan bila dipegang

4eurobion

9anitidin 2 C1 ampul
%em" ain 3 & 30 mg

Berban

dipertahankan

hingga ' hari baru dibuka -B8" 97 2 tetes2menit

september 2 0

payudara kanan. > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; ++ C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), produksi drain 2 )) A ; post mastektomi radikal hari ke .+

*efota6im $ C 1 gram
4eurobion ampul2hari drip 1

9anitidin 2 C1 ampul
%em" ain 3 & 30 mg

Antrain inj $ C 1 gr

% september 2 0

dan post S1S5 hari ke .2 S ; nyeri pada luka bekas operasi payudara kanan. > ; *:, Anemis (M), ?b ; 0,1, 1" ; 12 2+ , 4adi ; ++ C2i 99 ;2 62i, Besikuler, 9onkhi (M2M), &hee@ing (.), S12S2 tunggal, regular, murmur (.), gallop (.), produksi drain 2 dan post S1S5 hari ke .$ )) A ; post mastektomi radikal hari ke .+

-B8" 97 2 tetes2menit *efota6im $ C 1 gram 4eurobion ampul2hari 9anitidin 2 C1 ampul 9emopain $ C $ mg Antrain inj $ C 1 gr drip 1

29

).) II 2/O;I D.0 .0.LIS. K.S"S 2a&el . .namnesa !a(ta (asien adalah perempuan berusia %% tahun (asien hingga saat ini masih menstruasi. (asien melahirkan anak pertama pada usia $/ tahun (asien menggunakan kontrasepsi hormonal lebih dari 1 tahun. 5ejala tidak (asien a&al nyeri dirasakan kemudian pasien terjadi
30

2eori Kan(er pa4u*ara umur / ./0 tahun merupakan umur terbanyak di temukannya kanker payudara. Semakin lambat menopause, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Semakin lama kehamilan

pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Kontrasepsi sedikit estrogen bisa resiko meningkatkan

berupa benjolan di payudara yang ulserasi. mengalami penurunan

terjadinya kanker payudara 5ejala a&al kanker payudara

berat badan A 1 kg pada ' bulan terakhir

dapat berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya. (ada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

31

(ada anamnesa didapatkan bah&a pasien merupakan seorang &anita berusia %% tahun yang telah menikah dengan # orang anak. :enuurut teori, resiko kanker payudara meningkat pada &anita berusia lebih dari / tahun. (1 .21) (asien melahirkan anak pertama pada usia $2 tahun meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. ?ingga saat ini pasien masih mengalami menstruasi &alaupun hanya sedikit L sedikit, menopouse yang lama dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 8aktor resiko yang lain yaitu pasien menggunakan kontrasepsi hormonal selama lebih dari 1 tahun, menurut teori, penggunaan kontrasepsi hormonal meningkatkan resiko kanker payudara &alaupun resikonya tidak signifikan.% A&alnya gejala yang dirasakan pasien hanya berupa benjolan pada payudara kanan, tidak nyeri, batas tidak jelas yang semakin lama semakin membesar dan menimbulkan luka. 8akta ini sesuai dengan teori yang menyatakan bah&a gejala a&al yang mun)ul pada pasien berupa benjolan tidak nyeri, berbatas tidak tegas yang seiring perkembangannya bisa menjadi ulserasi. 0.11 Selain benjolan pasien merasakan mengalami penurunan berat badan lebih dari 1 kg selama ' bulan terakhir yang menandakan proses malignansi pada stadium lanjut.0.1/

32

!a(ta Anemis 1erdapat benjolan 2massa di

2eori 5ejala a&al kanker payudara benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya. 1idak menimbulkan nyeri memiliki pinggiran yang tidak teratur. (ada stadium a&al, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di ba&ah kulit. (ada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara, kulit diatas benjolan mengkerut dan

mammae de6tra (inggiran tidak teratur permukaan tidak rata2berbenjol. benjol menyerupai bunga kol disertai pus dan darah, dengan konsistensi rapuh. (ada a&al perbesaran benjolan tidak menimbulkan nyeri Benjolan melekat pada dasar kulit 1idak terdapat lagi gambaran aerola mamae, maupun putting susu 1erdapat perubahan &arna dan tekstur dari benjolan payudara,

tampak seperti kulit jeruk (peuge de orange).

yang tidak menyerupai payudara 5ejala lainnya yang mungkin ditemukan; 1. Benjolan atau massa di ketiak a&al (borok) 1erdapat de6tra. perbesaran kelenjar 2. (erubahan ukuran atau bentuk payudara $. Keluar )airan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau ber&arna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah) /. (erubahan pada &arna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah ber&ana )oklat tua di sekeliling puting susu) %. (uting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal #. 4yeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara .(0.1#) '. (ada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang,
33

getah bening di region aksila

penurunan

berat

badan,

pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

(ada pemeriksaan fisik dari status generalis, keadaan umum pasien, 3ital sign, pemeriksaan dari kepala leher hingga status lokalis. 4ilai yang bermakna adalah dimana keadaan umum pasien datang dengan tampak sakit sedang. (ada pemeriksaan status generalis didapatkan semua dalam batas normal. (ada pemeriksaan kepala leher, nilai yang bermakna dimana pasien datang dalam keadaan )onjun)ti3a yang anemis, hal ini dapat menunjukkan suatu proses malignan)y stadium lanjut pada tumor payudara yang dialami pasien dan apabila pada pasien memang tidak mengalami proses perdarahan ataupun kelainan darah. (ada pemeriksaan regio aksila dektra didapatkan perbesaran kelenjar getah bening, yang searah dengan benjolan pada mammae de6tra. ?al ini dapat berhubungan dengan proses staging atau sejauh mana keterlibatan nodul atau limfonodi yang terkena. (ada gambaran status lokalis didapatkan benjolan atau massa pada mammae de6tra dengan pinggiran yang tidak teratur, permukaan yang berbenjol.benjol menyerupai bunga kol, disertai pus dan darah dengan konsistensi rapuh, pada a&al perbesaran benjolan tidak menimbulkan nyeri. Benjolan melekat pada dasar kulit. 1idak terdapat lagi gambaran aerola mammae maupun putting susu, terdapat pula perubahan &arna dan tekstur dari benjolan mammae yang tidak lagi menyerupai mamae a&al (terdapat luka borok yang bernanah dan berdarah), terdapat perbesaran kelenjar getah bening di region aksilla de6tra. "ari keseluruhan tanda dan gejala klinis sudah sesuai dengan dasar teori mengenai karsino mamae dimana gejala a&al karsinoma payu dara biasanya dirasakan berbeda 5ejala a&al kanker payudara benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya. 1idak menimbulkan nyeri, memiliki pinggiran yang tidak teratur. (ada stadium a&al, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di ba&ah kulit. (ada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara, kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk (peuge de orange). 5ejala lainnya yang mungkin ditemukan; a) Benjolan atau massa di ketiak b) (erubahan ukuran atau bentuk payudara )) Keluar )airan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau ber&arna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah) d) (erubahan pada &arna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah ber&ana )oklat tua di sekeliling puting susu) e) (uting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal f) 4yeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara .(0.1#)
34

g) (ada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. (ada beberapa point dasar teori telah menunjukkan kesamaan dengan gejala klinis yang dialami pasien yang mengarahkan diagnosis pasien pada suatu keganasan pada mamae de6tra. 4amun untuk menegakkan diagnostik pasti, diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti histopatologi. %emeri(saan penun>an' 2/ 2 0 Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin 1rombosit ?ematokrit 2# 2 0 Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin ?ematokrit 1rombosit Kimia Darah S5>1 S5(1 Alkali phosfatase 5ama 51 Bilirubin total Bilirubin dire)t Bilirubin indire)t (rotein total *holesterol Albumin 5lobulin <reum *reatinin 5"S
35

1%.% 1 ,2 /0#. $2,'

1/. 0,1 $ ,# /2+. 1+ % '# 1 .$ ,1 ,2 %,$ 1#% 2,2 $,1 $2,2 ,' 212

/le(trolit 4atrium Kalium *hlor 2' 2 0 Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin 1rombosit ?ematokrit 10.# +,' $/+. 2+,/ 1$# $,+ 1 /

2+ 2 0

Agustus Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin 1rombosit ?ematokrit $0.1 1 ,# $2'. 20,# +.% 0,$ 20,# /2/. #.0 0,/ 20,# /2'.

2 2 0

September Darah len'(ap 7eukosit ?emoglobin ?ematokrit 1rombosit /September Darah Len'(ap 2 0 7eukosit ?emoglobin ?ematokrit 1rombosit

(ada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit sejak hari pertama pasien masuk yaitu berada diatas dari nilai 1 . menandakan adanya infeksi pada pasien, dimana
36

fo)us infeksi pada pasien tersebut terdapat pada mamae de6tra. ?al ini sesuai dengan tanda.tanda infeksi berupa peningkatan leukosit. (ada pemerikaan laboratorium juga tampak pada nilai hemoglobin yang rendah dan ditegaskan pada pemeriksaan konjunti3a yang mendukung kondisi anemis pasien. =alaupun tidak ada tanda.tanda perdarahan, namun kondisi anemis disebabkan oleh suatu proses malignan)y. (ada pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal dan fungsi hepar masih dalam batas normal. (ada pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnose yaitu 84AB ditemukan gambaran *arsinoma "uktal -nfiltrati3e. -ni menunjukkan adanya keganasan pada tumor mamae de6tra yang diderita pasien. (ada penanganan pasien ini dilakukan simple mastekstomi &alaupun pada pasien ini stadium karsinoma yang diderita adalah stadium ---b namun dilakukan simple mastektomi dan S1S5 untuk tujuan kosmetik. Setelah itu pasien dijad&alkan untuk khemoterapi.

).) I=

37

K/SI,%"L.0 Kanker payudara merupakan suatu keganasan yang berasal dari jaringan parenkim pada payudara yang meliputi duktus (saluran yang memba&a air susu ke nipple) dan lobulus (kelenjar yang memproduksi air susu) yang )enderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastase. (enyebab pasti kanker payudar belum diketahui tetapi diduga dipengeruhi oleh berbagai faktor. faktor.faktor ini tidak dapat bekerja se)ara tunggal dalam menimbulkan kanker melainkan melalui proses yang kompleks mulai dari faktor genetik sampai ke pola hidup. (ada pasien ini faktor genetik tidak terlalu jelas karena tidak ada ri&ayat keluarga pasien yang menderita kanker payudara atau kanker ginekologi. 9esiko yang )ukup berperan pada pasien yaitu faktor hormonal dengan ri&ayat menar)he yang muda, ri&ayat melahirkan anka pertama pada usia lebih dari $ tahun, ri&ayat kontrasepsi hormonal dan menopouse yang lama. (enegakan diagnosa kanker payudara dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan radiologi, laboratorium dan histopatologi. (ada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa 84AB dan laboratorium. "ari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan jenis kanker ductal carcinoma infiltratif stadium ---b dengan sekunder infeksi berupa peningkatan leukosit di darah. (enatalaksanaan kanker payudara dilakukan berdasarkan stadium klinis. Se)ara umum pilihan terapi untuk kanker payudara adalah operatif, kemoterapi, serta radiasi atau hormonal. (ada pasien ini karena stadium men)apai stadium ---b yang se)ara teoritis unoperable, namun pada pasien dilakukan simple mastekstomi dengan alasan kosmetik dan kemudian diren)anakan terapi adju3ant terapi berupa khemoterapi.

38

D.!2.; %"S2.K.

1. Sukardja,-.5. >nkologi Klinik Hdisi 2. Surabaya; Airlangga <ni3ersity (ress, 2 2. Sabiston. 1e6t Book >f Surgery. Hdisi 1'. (hiladelphia; Saunders, 2 /, +#'.020

$. S)hein. Seri Skema "iagnosis dan (enatalaksanaan >nkologi. ,akarta; Binarupa Aksara, 100'. /. <nder&ood, ,.*.H. (atologi <mum "an Sistematik. Hdisi 2. ,akarta; H5*, 2 %. 9obbins. Buku Saku "asar (atologi (enyakit. Hdisi %. ,akarta H5*, 1000. #. Sastroasmoro.S, -smael S. "asar."asar :etodologi (enelitian Klinis. Hdisi 2. ,akarta; Sagung Seto, 2 2. '. Sabiston. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Hdisi 2. ,akarta; H5*, 100%. +. "ennis A. *as)iato. :anual >f *lini)al >n)ology. 8ifth Hdition. (hiladelphia ; 7ippin *ott =illiams D =alkins, 2 /.
39

0. ?o&kins, Bourney. Sha&Es 1e6t Book 5yne)ology. Hdisi ke.1$. 4e&delhi ; Hlse3ier, 2
10. A@amris. 2

/.

#. NAnalisis 8aktor 9isiko pada (asien Kanker (ayudara di 9umah Sakit "r. :. "jamil (adang O. Bagian Bedah 8akultas Kedokteran <ni3ersitas Andalas 2 9S<( "r. :. "jamil (adang, Sumatera Barat

11. ?arianto, :ulyati 9, Sura)hmat ?. 2 %. 9isiko penggunaan (il kontrasepsi kombinasi terhadap Kejadian kanker payudara (ada reseptor kb di perjan rs "r. *ipto mangunkusumo. :ajalah -lmu Kefarmasian, Bol. --, 4o.1, April 2 %, +/ . 00
12. 9amli :. "eteksi dini dan penatalaksanaan masa kini kanker payudara.

Seminar Sehari "eteksi "ini Kanker (ayudara, (adang, :aret 2

13. :eister K, :organ ,. 9isk fa)tors for breast )an)er. A report by

Ameri)an *oun)il on S)ien)e and ?ealth. >)tober 2

. .

14. S)h&art@. -ntisari (rinsip.(rinsip -lmu Bedah. Hdisi #. ,akarta; H5*, 2 15. =im "e ,oung. Buku Ajar -lmu Bedah. Hdisi 2. ,akarta; H5*, 2

/.

1#. *amerom. 1erapi bedah mutakhir. edisi /. ,akarta; Binarupa aksara, 100'. 1'. :elissa S. 7u&ia,:?A. (roblematika D pera&atan payudara. ,akarta; ka&an pustaka. 2 %

1+. 8isher H9, Sass 9, 8isher B, et al; (athologi) findings from the 4ational Surgi)al Adju3ant Breast (roje)t ((roto)ol #); --. 9elation of lo)al breast re)urren)e to multi)entri)ity. *an)er 10+#J%';1'1'.1'2/. 10. *arter ", Smith 99; *ar)inoma in situ of the breast. *an)er 10''J/ ;11+0.110$. 2 . 9osen ((, Senie 9, S)hottenfeld ", Ashikari 9; 4onin3asi3e breast )ar)inoma. 8rePuen)y of unsuspe)ted in3asion and impli)ations for treatment. Ann Surg 10'0J1+0;$''.$+2. 21. S)h&art@ 58, (at)hesfsky AS, 8eig SA, et al; :ulti)entri)ity of non.palpable breast )an)er. *an)er 10+ J/%;201$.201#. 22. !/C10/; ;H.7 "u)tal *ar)inoma -n3ol3ing 1he 7obule of the Breast C.0C/; August 10'1 =ol. 28.

40

41