STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama Umur Agama Suku Alamat Tanggal masuk RS

: An. Syam : 2 tahun : Islam : Sunda : Johar Baru : 03 0! 20"!

II.

Anamnesis Alloanamnesa #ada i$u #asien #ada tanggal 03 A#ril 20"!. %eluhan Utama %eluhan Tam$ahan : &emam se'ak ( hari S)RS. : Batuk dan #ilek* nyeri ulu hati* nyeri telan* mual.

Riwayat Penyakit Sekarang +asien datang ke #oli klinik anak RS. ).Rid,an dengan keluhan demam yang dirasakan se'ak ( hari se$elum masuk rumah sakit. &emam dirasakan #asien $ertaha# dan meninggi #ada malam hari kemudian agak turun #ada #agi hari ta#i

tidak sam#ai normal* saat #aisen #anas tidak menggigil tidak mengigau* ke'ang -./* tangan dan kaki tidak dingin* #using -0/* mual -0/* muntah -./* nyeri ulu hati -0/* nyeri tenggorok -./* $atuk dan #ilek -0/* tidak ada $intik.$intik merah* mimisan -./* gusi tidak $erdarah. BAB se#erti $iasa "12 hari ,arna kekuningan* lem$ek* tidak ada lendir dan darah. BA% lan3ar se#erti $iasa dan tidak ada nyeri saat $erkemih* na4su makan dan minum $erkurang. 5al ini $erlangsung selama 3 hari. 6ima hari S)RS keluhan masih sama tidak $erkurang ditam$ah adanya nyeri telan-0/* nyeri ulu hati -0/* muntah 212hari $eru#a makanan dan minuman yang dikonsumsinya. 7leh karena itu i$u #asien mem$a,a #asien $ero$at ke #uskesmas Johar Baru. 7leh dokter #uskesmas #asien di$eri o$at -I$u #asien lu#a nama o$atnya/. 8m#at hari S)RS #aisen sudah tidak #anas* tidak #using* masih mual ta#i sudah tidak muntah* nyeri ulu hati -0/* nyeri tenggorok dan nyeri telan -0/* masih $atuk teta#i sudah 'arang* #ilek -./* BAB dan BA% d$n* na4su makan dan minum sedikit meningkat. 5al ini $erlangsung selama 2 hari. &ua hari S)RS #asien kem$ali #anas tinggi ,aktu sore harinya dan keluhan sama se#erti a,alnya* BAB "12 hari ,arna kekuningan* lem$ek* tidak ada lendir dan darah. BA% se#erti $iasa* na4su makan dan minum $erkurang. Satu hari S)RS keluhan teta# sama se#erti a,alnya* $adan semakin lemas dan terasa #egal.#egal* muntah "12 hari $eru#a makanan dan minuman yang dikonsumsinya* $elum BAB dan BA% se#erti $iasa. Na4su makan dan minum semakin $erkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu +asien tidak #ernah mengalami keluhan yang sama se#erti ini se$elumnya. Riwayat Penyakit Keluarga +ada anggota keluarga tidak #ernah mengalami keluhan yang sama se#erti #asien.

Riwayat Imunisasi Imuninasi dasar dikatakan lengka# oleh I$u #asien. Riwayat Pengobatan yang Diperoleh +asien tidak menda#atkan #engo$atan dalam ,aktu 'angka yang #an'ang atau kontrol rutin ke dokter untuk #enyakit tertentu. Riwayat Kehamilan Ri,ayat %ehamilan Ri,ayat Antenatal Tem#at 6ahir &itolong 7leh :ara +ersalinan BB6 +an'ang Badan 6ahir : 9"+"A0 : Setia# $ulan ke rumah sakit : Rumah sakit : Bidan : Normal : 3"00 gram : ;0 3m

Usia 9estasi %elainan Ba,aan

: 3(.3< minggu : Tidak ada

%eadaan Bayi saat 6ahir : Segera menangis dan gerak akti4

Riwayat Perkembangan +sikomotor : Tengkure# &uduk Berdiri Ber'alan Bi3ara kata.kata : 3 $ulan : "0 $ulan : "2 $ulan : "3 $ulan : "; $ulan

9angguan #erkem$angan mental2emosi : Ri,ayat #erkem$angan sesuai umur #asien saat ini

Riwayat Makanan Setelah lahir sam#ai usia " tahun #asien menda#atkan ASI ekslusi4. +ada usia = $ulan selain ASI #asien menda#atkan makanan #endam#ing. +asien sekarang makan nasi dengan lauk #auk dan sayuran. Riwayat Keluarga

+asien meru#akan anak ke #ertama dari #asangan Tn. >ikri -3" thn/ dan Ny. Aisyah -22 thn/. Riwayat ingkungan Perumahan +erumahan %eadaan rumah : Tinggal dirumah sendiri : Tinggal $erem#at* ayah* i$u serta nenek.

?entilasi $aik dan #en3ahayaan 3uku# $aik. &aerah26ingkungan : 6ingkungan #erumahan 3uku# #adat dan

lingkungan sekitar rumah $ersih. Riwayat Penyakit yang Pernah Di!erita +enyakit Alergi >aringitis &emam $erdarah &emam thy#oid 7titis +arotitis Umur . 0 . . . . +enyakit &i4teria &iare %e'ang %e3elakaan )or$ili 7#erasi Umur . 0 . . . . +enyakit Jantung 9in'al &arah Radang #aru TB 6ainnya Umur . . . . . .

III.

+ermeriksaan >isik -03.0!.20"!/ %eadaan umum %esadaran Berat $adan Tinggi $adan : Tam#ak sakit sedang : :om#os mentis : "! kg : @; 3m

Status giAi Tanda Bital

: Baik : Suhu Nadi +erna4asan : 3(*2 : : "00 12menit : 2! 12menit

Status 9eneralis %e#ala : Normo3e#hal*Rram$ut hitam distri$usi merata* Tidak mudah di3a$ut. )ata Telinga 5idung Tenggotokan )ulut : :A .2.* SI .2.* :ekung .2.* 8dema .2. : Normotia* NT tragus .2.* Serumen .2.* Sekret.2. : Bentuk normal* &eBiasi se#tum nasi.* Sekret.2. : Ar3us 4aring simetris* Tidak hi#eremis* T".T" : )ukosa $i$ir lem$a$* 9usi $erdarah -./* 6idah kotor -0/* Tremor -./. 6eher Thorak :or +ulmo : +em$esaran %9B -./* +em$esaran tiroid -./* %aku kuduk -./ : Simetris saat statis dan dinamis : BJ I.II reguler* )urmur -./* 9alo# -./ : >remitus Taktil kanan C kiri* +erkusi sonor di seluruh la#ang #aru* Suara dasar Besikuler 020* Rhonki .2.* DheeAing.2. A$domen : Su#el* datar* nyeri tekan -./* BU -0/ normal* 5e#ar dan 6ien tidak mem$esar* Turgor kulit kem$ali 3e#at.

9enitalia 8kstremitas

: Tidak di #eriksa : Akral hangat* Sianosis -./* 8dema -./* :RTE2F* A. &orsalis #edis tera$a kuat.

Status Neurologis Re4le1 4isiologis : Bi3e#s Tri3e#s +attela A3hiles :020 :020 : 020 :020 : .2. : .2.

Re4leks #atologis Rangsang )eningeal

I?.

&iagnosa %er'a 7$serBasi >e$ris e.3 &emam Ti4oid

?.

&iagnosa Banding &engue >eBer &engue 5emorrhagi3 >eBer >aringitis Akut

 ?I.

TB: +aru In4eksi Saluran %emih

+emeriksaan An'uran +emeriksaan la$oratorium -#emeriksaan darah rutin/

?II.

+enatalaksanaan Nonmedikamentosa : 8dukasi orang tua 7$serBasi TT? dan tanda.tanda #erdarahan dan syok

)edikamentosa : %lora4enikol ! 1 2;0mg +ara3etamol syr "20mg 3 1 " 3th ?itamin B :om#le1 " 1 "

8dukasi Tirah $aring Istirahat 3uku# )inum o$at se3ara teratur dan te#at ,aktu Tidak mengkonsumsi makanan di sem$arang tem#at

)en'aga lingkungan dan ke$ersihan diri )emakan makanan yang $ersih dan sehat

)em$eritahu tentang #er'alanan #enyakit ke#ada orang tua #asien

)em$eritahu kom#likasi yang mungkin ter'adi

?III.

+rognosis Guo ad Bitam Guo ad 4ungtionam Guo ad sana3tionam : ad $onam : ad $onam : ad $onam