STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama Umur Agama Suku Alamat Tanggal masuk RS

: An. Aufa : 3 tahun : Islam : Jawa : Paseban : 22 ! 2"#!

II.

Anamnesis All$anamnesa %ada ibu %asien %ada tanggal 22 A%ril 2"#!. &eluhan Utama &eluhan Tambahan : Sesak na%as : 'atuk( Pilek( )emam

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke %$li klinik anak RS. *.Ridwan *euraksa dengan keluhan batuk +ang dirasakan se,ak ! minggu S*RS. 'atuk berdahak( namun %asien belum bisa mengeluarkan dahakn+a( batuk dirasakan terus menerus se%an,ang

hari( %ilek bersekret ,ernih dan -air. Pasien ,uga mengeluhkan demam ./0( sesak na%as dan muntah tidak ada( 'A' dan 'A& masih dalam batas n$rmal( %asien ,uga masih mau makan. 2 minggu S*RS %asien masih dengan keluhan +ang sama disertai demam( teta%i batuk dirasakan %asien lebih sering %ada malam hari. )an demam timbul se-ara mendadak dan terus menerus( sesak na%as dan muntah tidak ada( %asien sudah di bawa ber$bat ke d$kter .ibu %asien lu%a nama $batn+a0. 'A' dan 'A& masih dalam batas n$rmal dan nafsu makan menurun. # hari S*RS %asien mulai terlihat sesak na%as( batuk( %ilek masih ada dan demam sudah tidak ada. *enurut ibu %asien di rumahn+a sedang tidak ada ren$1asi( %asien ,uga dalam ,angka waktu dekat ini tidak terkena debu debuan( di keluarga %asien ,uga tidak ada riwa+at %en+akit %aru %aru mau%un sesak na%as dan dirumah %asien tidak ada +ang memeliharan hewan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum %ernah sakit se%erti ini sebelumn+a. Pasien han+a %ernah mengalami batuk %ilek dan demam sa,a. Riwayat Penyakit Keluarga Pada angg$ta keluarga tidak %ernah mengalami keluhan +ang sama se%erti %asien. Riwayat Imunisasi Imuninasi dasar dikatakan lengka% $leh Ibu %asien.

Riwayat Pengobatan yang Diperoleh Pasien tidak menda%atkan %eng$batan dalam waktu ,angka +ang %an,ang atau k$ntr$l rutin ke d$kter untuk %en+akit tertentu.

Riwayat Kehamilan Riwa+at &ehamilan Riwa+at Antenatal Tem%at 3ahir )it$l$ng 4leh 5ara Persalinan ''3 Pan,ang 'adan 3ahir Usia 2estasi &elainan 'awaan : 22P2A" : Setia% bulan ke bidan : Rumah sakit : 'idan : S%$ntan : 3#"" gram : 6" -m : 37 38 minggu : Tidak ada

&eadaan 'a+i saat 3ahir : Segera menangis dan gerak aktif

Riwayat Perkembangan Psik$m$t$r : Tengkure% : ! bulan

)uduk 'erdiri 'er,alan 'i-ara kata kata

: 8 bulan : #2 bulan : #3 bulan : #! bulan

2angguan %erkembangan mental9em$si : Riwa+at %erkembangan sesuai umur %asien saat ini

Riwayat Makanan Setelah lahir sam%ai usia # tahun %asien menda%atkan ASI ekslusif. Pada usia : bulan selain ASI %asien menda%atkan makanan %endam%ing. Pasien sekarang makan nasi dengan lauk %auk dan sa+uran.

Riwayat Keluarga Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara. &akak %asien ber,enis kelamin laki laki dan berusia : tahun. Riwayat ingkungan Perumahan Perumahan &eadaan rumah : Tinggal di rumah k$ntrakan : Tinggal berem%at( a+ah( ibu serta kakak.

;entilasi baik dan %en-aha+aan -uku% baik.

)aerah93ingkungan

: 3ingkungan %erumahan -uku% %adat dan

lingkungan sekitar rumah bersih. Riwayat Penyakit yang Pernah Di!erita Pen+akit Alergi 5a-ingan )emam berdarah )emam th+%$id 4titis Par$titis Umur Pen+akit )ifteria )iare &e,ang &e-elakaan *$rbili 4%erasi Umur / Pen+akit Jantung 2in,al )arah Radang %aru T' 3ainn+a Umur

III.

Permeriksaan <isik .22 "! 2"#!0 &eadaan umum &esadaran 'erat badan Tinggi badan Status gi>i Tanda 1ital : Tam%ak sakit sedang : 5$m%$s mentis : #= kg : =: -m : 'aik : Suhu Nadi Pernafasan Status 2eneralis : 3=(" 5 : ##" ?9menit : 2: ?9menit

&e%ala

: N$rm$-e%hal( Rambut hitam distribusi merata( Tidak mudah di-abut.

*ata Telinga Aidung Tengg$t$kan *ulut 3eher Th$rak 5$r Pulm$

: 5A 9 ( SI 9 ( 5ekung 9 ( @dema 9 : N$rm$tia( NT tragus 9 ( Serumen 9 ( Sekret 9 : 'entuk n$rmal( )e1iasi se%tum nasi ( Sekret 9 : Ar-us faring simetris( Tidak hi%eremis( T# T# : *uk$sa bibir lembab( 3idah k$t$r . 0 : %embesaran &2' . 0( Pembesaran tir$id . 0( &aku kuduk. 0 : Simetris saat statis dan dinamis : 'J I II reguler( *urmur . 0( 2al$% . 0 : Tam%ak retraksi %erna%asan( <remitus taktil kanan B kiri( Perkusi s$n$r di seluruh la%ang %aru( suara dasar 1esikuler /9/( rh$nki 9 ( whee>ing 9

Abd$men

: Su%el( )atar( N+eri tekan . 0( 'U ./0 n$rmal( Ae%ar dan 3ien

tidak membesar( Turg$r kulit kembali -e%at. 2enitalia @kstremitas : Tidak di %eriksa : Akral hangat( Sian$sis . 0( @dema . 0( 5RTC2D( A. )$rasalis %edis teraba kuat. Status Neur$l$gis Refle? fisi$l$gis :

'i-e%s Tri-e%s Pattela A-hiles

:/9/ :/9/ : /9/ :/9/ : 9 : 9

Refleks %at$l$gis Rangsang *eningeal I;. )iagn$sa &er,a

'atuk kr$nik berulang e.- 'r$nkitis ;. )iagn$sa 'anding ;I. Asama 'r$nkhiale 'r$nk$%nem$nia

Pemeriksaan An,uran <$t$ th$ra? Pemeriksaan lab$rat$rium .%emeriksaan darah rutin0 U,i tuberkulin

;II.

Penatalaksanaan N$nmedikament$sa : @dukasi $rang tua

4bser1asi TT;

*edikament$sa : Ambr$?$l s+r #6mg 3 ? # -th Para-etam$l s+r #2"mg 3 ? # -th ;itamin ' 5$m%le? # ? #

@dukasi : E E E E E E E E E Tirah baring Istirahat -uku% *inum $bat se-ara teratur dan te%at waktu Tidak mengk$nsumsi makanan di sembarang tem%at Aindari dari debu dan asa% *en,aga lingkungan dan kebersihan diri *emakan makanan +ang bersih dan sehat *emberitahu tentang %er,alanan %en+akit ke%ada $rang tua %asien *emberitahu k$m%likasi +ang mungkin ter,adi

;III.

Pr$gn$sis Fu$ ad 1itam : ad b$nam

Fu$ ad fungti$nam Fu$ ad sana-ti$nam

: ad b$nam : ad b$nam