PEDOMAN STATUS PASIEN UNTUK DM IKKK

Identitas Pribadi
Tanggal :
Nama Penderita/Umur : L/P
Pekerjaan :
Status Pernikaan :
!! " Usia # $% t& :
N'( )M :
Alamat :
N'( Tel*/+P :
I( Anamnesis
ANAMNESIS "sumber : ,it-*atri.k/ 01$0&
Hal-hal yang perlu ditanyakan pada saat melakukan anamnesis:
$( )i2a3at *erjalanan *en3akit
a( Keluan utama / chief complaint
Keluhan utama terdiri dari keluhan subyektif maupun obyektif, lokasi lesi dan waktu
atau sejak kapan lesi muncul.
b. Keluan tambaan
Keluhan tambahan atau keluhan lain terkait keluhan utama, keluhan pasien selain keluhan
utama.
.( )i2a3at *en3akit sekarang / present illness history
Kronologis timbulnya keluhan atau lesi secara sitematis, berurutan, dan mencakup segala
hal yang mendukung diagnosis utama dan menyingkirkan diagnosis banding. Harus
ditanyakan tentang durasi (kapan lesi timbul, berlangsung berapa lama, dan kapan-kapan
saja lesi muncul ? ! *eri'disitas (apakah lesi konstan atau menetap, memburuk pada
malam atau musim semi? ! e4'lusi (bagaimana perkembangan atau perubahan bentuk
lesi ? ! s3m*t'ms atau gejala (pruritus, nyeri, perih,dan mati rasa! ke*araan (sangat
nyeri atau sangat gatal! 5akt'r *en.etus eksaserbasi lesi (sinar matahari, musim dingin,
bahan kimia, produk topikal, metal, hubungan dengan menstruasi ataupun kehamilan.
0( )i2a3at *emakaian 'bat / drug history :
"iwayat pemakaian obat sebelumnya termasuk penggunaan suplemen dan produk herbal.
#eberapa obat topikal dapat menyebabkan kelainan pada kulit baik lokal maupun sistemik.
$ada kasus derma titis kontak alergika karena obat oles hendaknya ditelusuri penyakit awal
(underlying disease yang mendasari. $erlu ditanyakan respon terhadap pengobatan
sebelumnya.
6( )i2a3at *en3akit daulu / past medical history :
%eliputi berbagai penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya baik penyakit kulit
maupun penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus, tuberkulosis, hipertensi serta riwayat
rawat inap dan riwayat operasi sebelumnya.
7( )i2a3at *en3akit keluarga / family history :
"iwayat keluarga yang terkait gangguan serupa atau penyakit lainnya. $enyakit yang bersifat
menular. $enyakit dengan latar belakang genetik. "iwayat atopi, melanoma, &anthoma dan
tuberous sklerosis.
8( )i2a3at kebiasaan s'sial / social history :
'ata pribadi seperti umur pasien, hobi, pekerjaan, olahraga/ merokok/ diet, personal higiene,
hubungan suami istri/ hubungan dengan tetangga dan teman.
'%
(ama)$araf
'okter
(ama)$araf
(ilai
(angka

II(Pemeriksaan 5isik "Status Dermat'l'gis& dan Tes Klinis "Uji Kulit&

a. Status Dermat'l'gis berisi:
)egi' ("egio harus cranio cauda : berurutan dari bagian atas tubuh sampai ke bawah untuk penyakit utama
dan gambarkan lesi pada *gambar patron+ ! ti*e lesi *rimer dan sekunder (berurutan, untuk makula
dan *at.es (harus menyebutkan: warna, batas! garis tepi! ukuran! permukaan dan maserasi bila ada,
jumla lesi : (soliter, multipel, k'n5igurasi lesi : (linear, anular)sirsiner, arkuata)arsiner.,
bulat)numular)diskoid, polisiklik, konfluens, whorled, irisformis, korimbiformis, retikular, serpiginosa,
tatanan untuk lesi ganda dapat membentuk susunan : berkelompok (herpetiform, ,osteriform! tersebar
(diskret, diseminata, Distribusi : dapat dijelaskan sesuai sebaran (regional, generalisata, uni-ersal ! dan
pola lesi : (simetris, bilateral, unilateral, sesuai dermatom, sesuai garis #laschko, area yang terpapar, area
tertutup pakaian, area intertriginosa.
b. Tes klinis
.. /es klinis pada %orbus Hansen
$emeriksaan pembesaran syaraf perifer
o (. 0uricularis de&tra)sinistra
o (.1lnaris de&tra)sinistra
o (.$eroneus)communis de&tra)sinistra
o (./ibialis de&tra)sinistra
$emeriksaan sensibilitas
o "asa "aba
o "asa $anas dan dingin
o "asa (yeri
2. /es klinis $ada 1rtikaria : /es 'ermographism
3. /es klinis $ada 'ermatitis 0topik : 4hite 'ermographism
5. /es klinis $ada $soriasis 6ulgaris :
o Kaars-lek phenomen
o 0ut,pit sign
o Koebner phenomen
7. /es klinis $ada $urpura : /es 'iaskopi
8. /es klinis $ ada 9 :9 )/ ;( )$emfigus -ulgaris:
(icolsky sign
Hasboe hansen sign)bullous spread phenomen
III( Diagn'sis !anding : Dituliskan minimal 6 bua diagn'sis banding / berurutan mulai dari 3ang *aling
mendekati kasus "mulai anamnesis/ *emeriksaan 5isik/ dan *emeriksaan *enunjang&
I9(Planning Diagn's is :
.( Lab'rat'rium : Inter*retasi:
!I "!a.terial Inde;& : < = < #/0 dalam .<< lapangan pandang, hitung .<< lapangan pandang
.> = .-.< #/0 dalam .<< lapangan pandang, hitung .<< lapangan pandang
2> = .-.< #/0 dalam .< lapangan pandang, hitung .<< lapangan pandang
3> = .-.< #/0 dalam rata-rata . lapangan pandang, hitung 27 lapangan pandang
5> = .<-.<< #/0 dalam rata-rata . lapangan pandang, hitung 27 lapangan pandang
7> = .<<-.<<< #/0 dalam rata-rata . lapangan pandang, hitung 27 lapangan
pandang
8> = ? .<< #/0 atau 7 clumps ditemukan dalam rata-rata . lapangan pandang
hitung 27 lapangan pandang
MI "M'r*'l'g3 Inde;& : jumlah bakteri utuh & .<<@
:umlah semuanya
'ikatakan sembuh bila %A nya = < (walaupun #A masih positif
KO+ $1<= 61< dari ker'kan kulit/ kuku/ dan rambut :
o $ada tinea tampak : hifa (dua garis lurus sejajar dan transparan ) double countour, bercabang
dua ) dikotomi, dan bersepta
o $ada kandidiasis tampak : budding yeast cells (2 spora seperti angka B dengan atau tanpa
pseudohifa atau hifa.
T-ank Test: ditemukan sel datia berinti banyak (multinucleated giant cell
Pemeriksaan gram *ada in5eksi bakteri sta5il'k'kus dan stre*t'k'kus : #akteri Cram positif
warnanya -iolet ! benyuk kokus melingkar, basil batang, kokobasil D morfologi antara batang dan
kokus
Langsung "!asa& :
- $reparat Saline diperiksa sebelum pemeriksaan KEH
- $embesaran .<F leukosit, eritrosit, epitel, pergerakan T. vaginalis, dan pseudohifa
- $embesaran 5<<F clue cell, T. vaginalis, pseudohifa
- 9craping pada skabies: ditemukan sarcoptes scabiei dewasa, lar-a atau telur.
Pe2arnaan >ram: $embesaran .<F : tentukan area paling banyak selnya dan .<<F : 7 area ) lapang
pandang
>'n're :
- bakteri Cram negatif D merah muda
- $ositif : G. $%( yang mengandung diplokokus gram-negatif intraseluler, atau G 7
$%( ) lapang pandang dengan diplokokus gram-negatif ekstraseluler
- /idak terdiagnosis : /idak ditemukan diplokokus gram negatif intraseluler, atau hanya
ditemukan diplokokus gram-negatif ekstraseluler dengan H 7 $%(
NS>I / NSU :
- $ositif : G 3< $%( ) lpb pada wanita atau G 7$%( )lpb pada pria
Candidiasis vulvovaginalis :
- $ositif : pseudohifa dan)atau blastospora harus dengan $%( G 3<
2( ?''d Lam* / inter*retasi :
o /inea kapitis fluoresensi warna hijau terang
o $itiriasis 6ersikolor fluoresensi warna kuning emas
o ;ritrasma fluoresensi warna merah bata atau merah tembaga
3( Saran Pemeriksaan:
Iab lengkap, #iopsi (histopatologi, kultur jaringan, serologi (;IA90, imunofluorescein,
imunohistokimia, dan $J"
9( Diagn'sis Klinis :
#erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang !
diagnosis klinis merupakan diagnosis banding yang nomor satu
9I(Planning Tera*3:
9istemik : golongan obat (antibiotik, antihistamin, anti jamur, nama obat (generik, sediaan K dosis obat
/opikal : - (ama obat (generik
- Kemasan obat : (cream, oint, ,alf, lotion, solutio, unguentum, gel
- Jara pemakaian : lokasi dan waktu pemakaian
;dukasi : - $enjelasan mengenai $enyakit $asien
- Hal-hal yang mengurangi keluhan pasien serta hal-hal yang memperburuk pasien
- $ersonal hygiene
- Kapan pasien harus kontrol ke poli
9II(Pr'gn'sis:
..Luo ad -itam (tanda -ital)-ital sign : 'ubia ad bonam)malam
2.Luo ad functionam (fungsi anggota gerak)organ yang berkenaan dengan penyakit : 'ubia ad bonam)malam
3.Luo ad sanactionam (fungsi sosial baik pekerjaan)kehidupan sosial pasien : 'ubia ad bonam) malam
@A)A PENULISAN )ESEP @AMPU)"O)AL DAN TOPIKAL&
A : T3amisin 0< : Iners'n
A : )/ T3am*eni.'l 0<
Iners'n 'int ad tube $ "$8 gram&
m5 la 'int dan in *'t
ue *agi da malam dilengan
A : Asam Salisilat 6< : 9aselin Album
A : )/ Asam Salisilat 6<
9aselin Album "((( gram&
m5 la unguentum da in *'t
ue *agi di kaki kiri
A : Asam Salisilat 6< / $1< / 01< :
Iners'n
A : )/ Asam Salisilat 6< / $1< / 01<
Iners'n 'int ad tube $ "((( gram&
m5 la 'int da in *'t
ue
A : Iners'n : 9aselin Album
A : )/ Iners'n 'int "((( gram& B $8 gram dst(((
9aselin Album "((( gram& B $8 gram dst(((
m5 la unguentum da in *'t
ue malam di kaki kiri
A : Asam Salisilat 6< : L@D 8< : Neril'n
A : )/ Asam Salisilat 6<
LiCu'r @arb'nas Detergens 8<
Neril'n .ream ad tube I
m3 la .ream da in *'t
ue *agi/ malam disiku/ lutut dan
*unggung
A : Eritr'm3.in : @TM
A : )/ Eritr'm3.in "((( mg& B sesuai dengan berat badan
*asien
@TM "(((mg& B sesuai dengan berat badan *asien
Sa.. la.tis Cs
m5 la *ul4 dtd N'( D9
6 dd I *ul4
A : Asam Salisilat 6< : 9aselin Album :
Iners'n
A : )/ Asam Salisilat 6<
9aselin Album
Iners'n 'int aa $8 gram
m3 la unguentum da in *'t
ue *agi dan s're di *unggung
A : T3amisin 0< : Mik'na-'l nitrat 0< .ream
A : )/ T3am*eni.'l 0<
Mik'na-'l .ream ad tube $ "$8 gram&
m5 la .ream da in *'t
ue malam di *unggung
#anda 0ceh, 28 %aret 2<.3
#agian)9%M Almu Kesehatan Kulit K Kelamin
MK 1nsyiah)"91' dr. Nainoel 0bidin
Koordinator $endidikan,
"dr( Nanda Earlia/ S* (KK &
(ip. .OP77<8.O 2<<2.2 2<< 2