Presentasi Kasus

STATUS PASIEN PSIKIATRI

Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepanitraan Klinik Senior pada
bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Aeh
!leh"
Bemi Oksi Putri
0807101010005
#embimbing "
dr$ Sukristoro %ardoyo& Sp$KJ
BAGIAN/SMF ILMU KEOKTERAN !I"A
RUMA# SAKIT !I"A A$E#
1
%01&
STATUS PASIEN PSIKIATRIK
I' IENTITAS PASIEN
'ama " (n$ A)
Jenis Kelamin " *aki+laki
Umur " ,- (ahun
Alamat " Sabang
Status #ernikahan " .elum /enikah
#ekerjaan Sebelumnya " %iraswasta
#endidikan (erakhir " S/K
Agama " Islam
Suku " Aeh
(anggal /asuk RS " 01 Desember ,201
(anggal #emeriksaan " 3 Januari ,204
II' RI"A(AT PSIKIATRI
Data diperoleh dari"
Rekam /edis
Autoanamnesis" 3 Januari ,204
A' Ke)u*+, Ut+m+
/emukul adik dan tukang sayur
B' Ri-+.+t Pe,.+kit Sek+r+,/
#asien diantar oleh keluarga pada tanggal 01 Desember ,201 dengan keluhan
sering mengamuk$ #asien sering mengamuk sejak , bulan sebelum masuk rumah
sakit$ #asien memukul adiknya karena berkelahi mengenai aara televisi yang
menurut pasien merupakan aara #KS dan tidak boleh ditonton$ #asien juga memukul
2
seorang tukang sayur karena menurut pasien tukang sayur tersebut adalah seorang
intel dari malaysia$ Selain itu& pasien mengalami sulit tidur di malam hari& sering
berbiara dan tertawa sendiri$
#asien uriga alm$ ayahnya adalah seorang intel dan merasa orang+orang yang
mirip dengan ayahnya adalah anggota intel$ #asien mengaku dikejar+kejar oleh intel
dan sering melihat helikopter terbang disekitar rumahnya untuk memata+matai pasien$
#asien juga mengaku melihat leher+leher terpotong di pinggir jalan$ #asien juga
pernah mendengar bunyi senjata 4 kali pada malam hari$ #asien sering uriga pada
orang+orang yang dianggapnya sebagai intel dimana mereka memata+matai dan
memiliki renana untuk menelakakan pasien$ )al ini diyakini pasien karena pasien
pernah menolak menikah dengan paarnya yang bernama puput dan pasien mengaku
diteror oleh paman puput yang merupakan seorang intel$ #asien meyakini bahwa
pasien mengalami sakit jiwa karena diteror oleh intel$
/enurut pasien& pasien merupakan alon pangeran Inggris yang ketiga dan
anak dari 5$%$ .ush$ #asien juga menurutnya adalah pengganti *ady Diana$ #asien
meyakini hal tersebut dari berita di televisi& koran dan majalah yang menurut pasien
ditujukan untuknya$
#asien merupakan seorang perokok akti6$ Ia mulai merokok sejak S/# sekitar
3+7 batang8 hari$ #asien juga mengaku ia pernah menghisap ganja saat kelas , S/#
sebanyak 1 kali hisap& tetapi setelah itu tidak pernah lagi$ #asien menyangkal bahwa
dirinya pernah mengonsumsi alkohol$
Sebelumnya& pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa .anda Aeh
sebanyak 49& tahun ,227 hingga ,201$ Selama di rumah& pasien minum obat teratur$
$' Ri-+.+t Pe,.+kit Se0e)um,.+
A$ Riwayat gangguan psikiatrik
Sebelumnya& pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa .anda Aeh
sebanyak 49& tahun ,227 hingga ,201$
.$ Riwayat penyakit medis umum
Disangkal
3
:$ Riwayat penggunaan ;at
#asien merupakan seorang perokok akti6$ Ia mulai merokok sejak S/#
sekitar 3+7 batang8 hari$ #asien juga mengaku ia pernah menghisap ganja
saat kelas , S/# sebanyak 1 kali hisap& tetapi setelah itu tidak pernah lagi$
#asien menyangkal mengkonsumsi alkohol$
' Ri-+.+t Pe,.+kit Ke)u+r/+
Disangkal
E' Ri-+.+t Pe,/10+t+,
#asien pernah dirawat sebanyak 4 kali di RSJ .anda Aeh& pasien
dipulangkan dalam keadaan tenang dan minum obat teratur& pasien
melanjutkan pengobatan dikampung seara teratur$
F' Ri-+.+t Ke*i2u3+, Pri0+2i P+sie,
0$ Riwayat kehidupan prenatal
.aik
,$ Riwayat masa bayi
.aik
1$ Riwayat masa kanak
.aik
4$ Riwayat masa remaja
)ubungan pasien dengan teman dan keluarga baik$
#asien menggunakan ganja saat S/#
#asien mulai merokok sejak S/#
3$ Riwayat masa dewasa
#asien dalam tahap ini sudah mengalami gangguan jiwa
<$ Riwayat pendidikan
#asien terakhir bersekolah di S/K jurusan akutansi$
7$ Riwayat keluarga
4

kerangan gambar"
" laki+laki
" meninggal
" perempuan
" pasien
#asien merupakan anak pertama dari empat bersaudara$
-$ Situasi kehidupan sekarang
#asien saat ini tinggal bersama ibu pasien$ #asien belum berkeluarga$
#asien bekerja sebagai penjual nasi$ )ubungan pasien dengan keluarga baik$
G' Pemeriks++, 2i+/,1stik )e0i* )+,4ut
1' St+tus I,ter,us
a$ Status #resent
o #enampakan umum " .aik
o Kesadaran " :ompos mentis
o (ekanan Darah " 0,28-2 mm)g
o Frekwensi 'a6as " ,2 98i
o Frekwensi 'adi " -1 98i
o (emperatur " 1<&3 =:
b$ #emeriksaan Fisik
o Kepala
/ata8(elinga8)idung8/ulut " Dalam .atas 'ormal
*eher " Dalam .atas 'ormal
(hora9 " Dalam .atas 'ormal
#aru " Dalam .atas 'ormal
5
Pasien Tn. AH, 28 tahun
Jantung " Dalam .atas 'ormal
Abdomen
)epar& Splen & Renal " (idak (eraba
(urgor " Kembali epat
'yeri tekan " 'egati6
>9tremitas
Superior+In6erior " >dema ?+@& sianosis ?+@
5enetalia " (idak dilakukan pemeriksaan
$ Status 'eurologis
o 5:S " >4/<A3 B 03
o (anda Rangsang /eningeal " +
o #eningkatan (ekanan Intra Kranial " +
o 'ervus kranialis
Kelompok !ptik " Kanan Kiri
Fungsi visual ?'$II@
Aisus Kesan normal Kesan normal
*apang pandang Kesan normal Kesan normal
.entuk pupil .ulat .ulat
Ukuran #upil 1 mm 1 mm
Re6leks ahaya langsung C C
Re6leks ahaya tidak langsung C C
'istagmus + +
Strabismus + +
5erakan !kuler ?'$ III& IA& AI@
#ergerakan bola mata"
*ateral C C
Atas C C
6
.awah C C
/edial C C
Diplopia + +
Kelompok /otorik "
'ervus A ?6ungsi motorik@
/embuka mulut Dalam batas normal
/enggigit dan mengunyah Dalam batas normal
'ervus AII ?6ungsi motorik@
/engerutkan dahi Dalam batas normal
/enutup mata Dalam batas normal
/enggembungkan pipi Simetris
/emperlihatkan gigi Dalam batas normal
Sudut bibir Simetris
'ervus ID E D ?6ungsi motorik@
.iara Dalam batas normal
/enelan Dalam batas normal
'ervus DI ?6ungsi motorik@
/engangkat bahu Dalam batas normal
/emutar Kepala Dalam batas normal
'ervus DII ?6ungsi motorik@
Artikulasi lingualis Dalam batas normal
/enjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris "
'ervus I ?6ungsi peniuman@ " Kesan normal
'ervus A ?6ungsi sensasi wilayah@ " Kesan normal
'ervusAII ?6ungsi pengeapan@ " Kesan normal
'ervusAIII ?6ungsi pendengaran@ " Kesan normal
7
o Anggota 5erak Atas
/otorik
#ergerakan " C8C
Kekuatan otot " 333383333
Re6lek
.iseps " C8C
(riseps " C8C
Sensibilitas
Rasa Suhu " Dalam batas normal
Rasa nyeri " Dalam batas normal
Rasa Raba " Dalam batas normal
o Anggota 5erak .awah
/otorik
#ergerakan " C8C
Kekuatan otot " 333383333
Re6lek
#atella " C8C
Ahilles " C8C
.abinsky " +8+
:haddok " +8+
5ordon " +8+
!ppenheim " +8+
Sensibilitas
Rasa Suhu " Dalam batas normal
Rasa nyeri " Dalam batas normal
Rasa Raba " Dalam batas normal
o Fungsi Aegetati6
/iksi dan de6ekasi " Dalam batas normal
8
#' Pemeriks++, St+tus Me,t+) 3+2+ T+,//+) 5 !+,u+ri %01&
I' eskr3si Umum
#enampilan " *aki+laki& tampak sesuai dengan usianya
Kebersihan " .aik
Kerapian " .aik
Kesadaran " Jernih
#erilaku " #asien tenang& normoakti6
Sikap terhadap pemeriksa " Kooperati6
II' Ke+2++, A5ekti5
A6ek " appropriate
/ood " meninggi
>mosi
Arus " .aik
Dalam8Dangkal " 'ormal
#engendalian " .aik
Stabilitas " Stabil
>ht8Uneht " eht
>mpati " .aik
III' Fu,/si I,te)ektu+) 6k1/,iti57
Intelektual " .aik
Daya konsentrasi " .aik
!rientasi
Diri " .aik
%aktu " .aik
(empat " .aik
9
Daya Ingat
Seketika " .aik
Jangka #endek " .aik
Jangka #anjang " .aik
#ikiran Abstrak " .aik
.akat Kreati6 " .aik
I8' Pem0i9+r++,
Arus " 'ormal
Isi " Sesuai
Asosiasi " .aik
8' Pr1ses 3ikir
Arus #ikir
#roduktivitas " Spontan
Kontinuitas " .aik
)endaya bahasa " (idak dijumpai
#roses pikir " Dereisme ?C@& .er6ikir magis ?C@&
Sirkumtansial ?C@& Asosiasi longgar ?C@
Isi pikir
#reokupasi " tidak ada
%aham8Delusi
%aham nihilistik " ?+@
%aham tersistematisme" ?C@
%aham kebesaran " ?C@
%aham persekutorik " ?C@
%aham re6erensi " ?C@
Delusion o6 ontrol " ?+@
10
Delusion o6 in6luene " ?+@
Delusion o6 passivity " ?+@
(hought eho " ?+@
(hought insertion " ?+@
(hought broadasting " ?+@
(hought withdrawal " ?+@
5angguan #ersepsi
)alusinasi Auditorik " ?C@
)alusinasi Aisual " ?C@ riwayat
)alusinasi Somatik " ?+@
)alusinasi (aktil " ?+@
Ilusi " ?+@
Depersonalisasi " ?+@
Derealisasi " ?+@
8I' +.+ Ni)+i
'orma sosial " .aik
Uji daya nilai " .aik
#enilaian realita " R(A terganggu
8II' I,si/*t " (1
8III' !u2/me,t " .aik
I' Resume
#asien diantar oleh keluarga pada tanggal 01 Desember ,201 dengan keluhan
sering mengamuk$ #asien sering mengamuk sejak , bulan sebelum masuk rumah
sakit dan memukul adik pasien$ #asien juga memukul seorang tukang sayur karena
menurut pasien tukang sayur tersebut adalah seorang intel dari malaysia$ #asien juga
11
tidak dapat tidur di malam hari& sering berbiara dan tertawa sendiri$ #asien tenang&
berbiara spontan dan lanar& kooperati6& a6ek appropriate, mood elevated& emosi
stabil& pengendalian baik& daya konsentrasi baik& daya ingat seketika baik& orientasi
diri& waktu dan tempat baik& waham tersistematisme ?C@& waham kebesaran ?C@&
waham persekutorik ?C@& waham re6erensi ?C@& thought broadasting ?C@& halusinasi
auditorik ?C@& halusinasi visual riwayat ?C@& halusinasi somatik ?+@& halusinasi taktil ?+@
dan tilikan sekarang derajat 1$
!' i+/,1s+ B+,2i,/
0$ F,2$24 Ski;o6renia #aranoid Remisis (ak Sempurna
,$ F,,$2 5angguan %aham /enetap
K' i+/,1s+ Seme,t+r+
F,2$24 Ski;o6renia #aranoid Remisis (ak Sempurna
L' E:+)u+si Mu)ti+ksi+)
A9is I " F,2$24 Ski;o6renia #aranoid Remisis (ak Sempurna
A9is II " (idak ada diagnosis
A9is III " (idak ada diagnosis
A9is IA " /asalah #endidikan
A9is A " 5AF 72+<0 beberapa gejala ringan dan menetap& disabilitas
ringan dalam 6ungsi& seara umum masih baik
M' T+t+)+ks+,+
a$ Rawat Inap
b$ (erapi #siko6armaka "
+ Risperidone , mg ,90
$ (erapi #sikososial$
d$ #sikoedukasi terhadap keluarga" memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan akti6
dalam tatalaksana pasien
12
e$ #sikoedukasi terhadap #asien " /emberikan pengetahuan dan penjelasan
kepada pasien tentang penyakitnya& meyakinkan pasien agar minum obat
dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat$
N' Pr1/,1sis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
13