BAB 1

PENDAHULUAN

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada

umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya
memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia
ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya
pada pria1.
Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya,
antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut
(disebut diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung
adalah hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat
langsung ke kantung buah pelir.Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital
maupun didapat. Pada anakanak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang
sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis
atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya faktor pencetus terjadinya hernia
antara lain kegemukan, beban berat, batukbatuk kronik, asites, riwayat keluarga,
dll1.
Hernia pada dinding anterior abdomen merupakan kasus yang banyak
ditemui. Sekitar 25% lakilaki dan 2% perempuan mengalami hernia dalam
hidupnya. Di Amerika Serikat, sekitar 700.000 herniorafi dilakukan setiap
tahunnya. Belum ada data dari negara berkembang mengenai insidensi penyakit
ini, tetapi diperkirakan persentase jenis kelamin hampir sama. 1 Hernia yang
mengalami inkarserasi merupakan kasus abdomen akut yang harus ditangani
segera. Berbagai kepustakaan menyatakan insidensi bervariasi antara 5% sampai
15% dari seluruh hernia. 2-6
Angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 1,413,4% dengan angka
morbiditas 19- 30%.2,4,7 Ada beberapa faktor yang memengaruhinya, di antaranya
lama penyakit >8 jam, penyakit penyerta, skor American Society of
Anesthesiology (ASA) yang tinggi, pembiusan dengan anestesi umum, strangulasi,
dan nekrosis usus. Faktor yang memengaruhi mortalitas yaitu usia tua, penyakit
berat, skor ASA yang tinggi, strangulasi, nekrosis usus, dan riwayat operasi
jantung dengan graf. 2
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan
operatif. Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi hernia yang
telah direposisi..
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1,2,3,4,

Anatomi
a. Dinding Perut
Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :1
1. Kutis
2. lemak subkutis
3. fasia skarpa
4. muskulus obligus eksterna
5. muskulus obligus abdominis interna
6. muskulus abdominis tranversal
7. fasia transversalis
8. lemak peritoneal
9. peritoneum.
Gambar 1. Anatomi abdomen

b. Regio inguinalis
1. Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang
merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial
bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah
aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale.
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.4
Gambar 2. Kanalis inguinalis

2. Kanalis femoralis
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna
vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara
di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan
tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh
pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah
lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare
Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari
ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi
hernia femoralis.4

Klasifikasi Hernia
Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi:1,5
1. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara
keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk
dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika.
2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen.
3. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen
seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat.
4. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
5. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat
kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada
peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis
hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada
gangguan vaskularisasi.
6. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan
vaskularisasi.

HERNIA INKARSERATA
Hernia inkarserata adalah salah satu hernia yang tidak dapat direposisi
kembali kedalam cavum , maka resiko untuk mengalami strangulasi akan semakin
besar. Hal ini terjadi karena pembengkakan progresif akibat inkarserasi dan hernia
menimbulkan obstruksi di pembuluh vena, arteri dan pembuluh limfe di kantong
hernia. Hal ini menimbulkan edema lebih lanjut sehingga tekanan meningkat
sedemikian rupa, sehingga aliran arteri terancam dan bisa berlanjut menjadi
iskemik dan nekrosis pada bagian hernia. Jika hernia yang sudah mengalami
inkarserasi tidak dapat dilakukan reposisi secepatnya, dapat menimbulkan
strangulasi yang dapat diikuti dengan nekrosis dan gangren usus yang bisa
membahayakan. Komplikasi lebih larijut yang dapat terjadi adalah keadaan
perotinitis abdomen sampai dengan sepsis yang dapat mengancam jiwa penderita.
Segi yang berhubungan dengan pemeriksaan fisik mencakup tanda vital,
keadaan cairan, tanda iritasi dan distensi peritonium serta inspeksi tempat hernia
inkarserata. Hernia sendiri dapat mengalami nyeri tekan sehingga menghambat
dilakukannya evaluasi terinci.
Jika pasien tidak stabil secara hemodinamik, maka keadaan mi lebih
diutamakan. Dalam kasus demikian pemantauan hemodinamik yang tepat,
pemasangan kateter, koreksi cairan dan elektrolit yang adekuat dan dukungan
farmakologi bagi tekanan arteri dapat diberikan terlebih dahulu. Jika pasien tidak
dalam keadaan syok septik atau dalam keadaan memerlukan cairan darurat atau
memerlukan tindakan resusitasi lainnya, maka pemeriksaan terperinci terhadap
hernia inkarserata dapat dilakukan. Reposisi hernia dengan palpasi manual dapat
dilakukan. Karena nyeri tekan dapat menjadi halangan dalam pemeriksaan. maka
dapat dilakukan pemberian analgetik dan sedatif dapat diberikan. Pasien dalam
posisi trendelenburg dan kompres dingin dapat diberikan ditempat hernia.
Jika reposisi tidak dapat dilakukan maka operasi gawat darurat harus
segera dilakukan untuk mencegah strangulasi lengkap dan akhirnya terjadi
gangren jaringan usus yang terlibat. Pasien harus diberikan cairan resusitasi dan
koreksi elektrolit yang adekuat serta antibiotik berspektrum luas prabedah.
Pendekatan bedah pada hernia inkarserata pada operasi emergensi serupa
dengan operasi elektif. Setelah kantong hernia dikenali dan dibebaskan, maka
kantong dibuka dan isinya diperiksa. Jika ada usus yang non viabel maka
dilakukan reseksi usus.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha
yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang
setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di
daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus
atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinis pada pemeriksaan fisik
bergantung pada isi hernia. Pada saat inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat
hernia inguinalis lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang
berjalan dari lateral atas medial bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba
pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda
sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau
kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus,
omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking,
pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia
dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis,
dan bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak
dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan
adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.

Penatalaksanaan hernia
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-
anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia
dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin
hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada
anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun. Reposisi
spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi
dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-
anak masih elastis dibanding dewasa. 7
Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian
sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak
akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam
waktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera mungkin. Pemakaian
bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia
yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur
hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam.
Pada anak-anakcara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali
sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan
satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah
ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan
hernioplasti.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian
direposisi, Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik
dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai
metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan
jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan
pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang
dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode
basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus
ke ligamentum cooper pada Mc Vay.
Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi
kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara mengaproksimasi
muskulus oblikus internus, muskulus tranversus abdominis dan fasia tranversalis
dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale, teknik ini dapat digunakan
pada hernia direk maupun hernia inderek. Kelemahan teknik Basinni dan teknik
lain yang berupa variasi teknik herniotomi. Bassini adalah terdapatnya regangan
berlebihan dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan
puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu
digunakan protesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk
dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.8
Gambar 3. Teknik Bassini Plasty
Komplikasi

Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat
terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ
ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi
hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur
didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem
akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat
yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi
perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika
ada hubungan dengan rongga perut.9
Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang
dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan
vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan
emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya.