BAB I

PENDAHULUAN
Sinusitis adalah keradangan pada satu atau lebih mukosa sinus paranasal dengan
gejala berupa buntu hidung, nyeri fasial dan pilek kental (purulen). Pada tahun 1996,
American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery mengusulkan untuk
mengganti terminologi sinusitis dengan rinosinusitis.
3,
!stilah rinosinusitis dianggap lebih tepat karena menggambarkan proses penyakit
dengan lebih akurat. "eberapa alasan lain yang mendasari perubahan #sinusitis# menjadi
#rinosinusitis# adalah 1) membran mukosa hidung dan sinus se$ara embriologis
berhubungan satu sama lain (contiguous), 2) sebagian besar penderita sinusitis juga
menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa disertai rinitis, 3) gejala pilek, buntu hidung dan
berkurangnya pen$iuman ditemukan baik pada sinusitis maupun rinitis, dan %) foto &'
s$an dari penderita common cold menunjukkan inflamasi mukosa yang melapisi hidung
dan sinus paranasal se$ara simultan. "eberapa fakta diatas menunjukkan bah(a sinusitis
merupakan kelanjutan dari rinitis. )al ini mendukung konsep "one airway disease", yaitu
penyakit di salah satu bagian saluran napas akan $enderung berkembang ke bagian yang
lain. * !nflamasi di mukosa hidung akan di ikuti inflamasi mukosa sinus paranasal dengan
atau tanpa disertai $airan sinus. +eadaan ini menunjukkan rinosinusitis sebenarnya
merupakan kondisi atau manifestasi dari suatu respon inflamasi mukosa sinus paranasal.
,,1-
)ampir sebagian besar pasien dengan sinusitis kronis terjadi infeksi jamur.
Peningkatan kasus kasus rinosinusitis jamur sering dengan penggunaan antibiotika
spe$trum luas dan penggunaan kortikosteroid baik sistemik atau lo$al yang tidak rasional,
selain itu juga berhubungan dengan penyakit . penyakit gangguan respon imun seperti
1penderita /iabetes 0ellitus, 1!/S, dan sebagainya.
*

!nfeksi sinus yang disebabkan oleh jamur jarang terdiagnosis kerena sering luput
dari perhatian. Penyakit ini mempunyai gejala mirip dengan rinosinusitis kronis yang
disebabkan bakteri. 1pabila kasus rinosinusitis tidak mengalami perbaikan dengan
1
pengobatan antibiotika dan dekongestan, perlu dipikirkan kemungkinan infeksi yang
disebabkan oleh jamur.
9
2inosinusitis jamur adalah infeksi pada hidung dan sinus paranasal yang
menyebabkan reaksi hipersensitifitas sampai kerusakan jaringan dan destruksi tulang.
1,9
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
2.1.1 Sinus paranasal
Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan
karena bentuknya sangat ber3ariasi pada tiap indi3idu. Sinus paranasal inimerupakan hasil
pneumatisasi tengkorak yang kemudian akan berkembang menjadi rongga di dalam tulang.
9
1da delapan sinus paranasal, empat buah pada masing4masing sisi hidung. Sinus frontal
kanan dan kiri, sinus etmoid kanan dan kiri ( anterior dan posterior), sinus maksila kanan
dan kiri ( antrum Higmore ), dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Semua rongga sinus ini
dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan dari mukosa hidung, berisi udara, dan
seluruh sinus paranasal bermuara di rongga hidung melalui ostium.
5
Se$ara klinis sinus
paranasal dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok anterior dan posterior. +elompok
anterior, terdiri dari sinus frontal, sinus maksila, dan sel sel anterior sinus etmoid, sinus
tersebut bermuara di meatus media. +elompok posterior terdiri dari sel4sel posterior sinus
etmoid dan sinus sfenoid sinus tersebut bermuara di meatus superior. 6aris perlekatan
konka media pada dinding lateral hidung merupakan batas antara kedua kelompok sinus
tersebut.
5,*

Se$ara embriologik, sinus paranasal berasal dari in3aginasi mukosa rongga hidung
dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 34% bulan, ke$uali sinus sfenoid dan sinus
frontal. Sinus maksil dan etmoid telah ada sejak anak lahir, sedagkan sinus frontalis
berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih tahun.
Pneumatisasi sinus sfenoid imulai pada usia 41- tahun dan berasal dari bagian postero4
superior rongga hidung. Sinus4 sinus ini uumnya men$apai besar maksimal pada usia antara
1*4 1 tahun.
5,*,6


3
Gambar 2.1 Sinus paranasal
5
2.1.2 Sinus ma!sila
Sinus maksila adalah merupakan sinus paranasal terbesar dan terdapat pada
daerah tulang maksila pada tiap sisi ka3um nasi. "entuk sinus maksila ini adalah seperti
piramid dengan bagian pun$ak menghadap ke lateral dan meluas ke arah prosesus
7ygomatikus dari maksila atau ke arah tulang 7ygoma. "agian dasar terletak medial, dan
dibentuk oleh dinding lateral ka3um nasi. 'ulang pada dinding medial sinus maksila ini
sangat tipis dan terdiri dari 8 dinding medial maksila, prosesus maksila konka inferior,
lamina perpendikularis palatum, prosesus un$inatus os etmoid, dan bagian tulang lakrimal.
1tap sinus maksila ini berbentuk landai ke ba(ah dari arah medial ke lateral dan dibentuk
oleh permukaan orbita os maksila. Pada bagian ini terdapat penonjolan bidang sagital yang
merupakan tempat saraf infra orbita. /inding anterior dan posterior sinus se$ara bersama
membentuk permukaan maksila, dan langsung berhubungan dengan permukaan (ajah pada
daerah pipi dan fossa infratemporal. /asar sinus maksila dibentuk oleh prosesus al3eolaris
dan prosesus palatina os maksila. Pada orang de(asa, dasar sinus maksila ini terletak 1
sampai 1,5 $m diba(ah dasar rongga hidung sedangkan pada anak4anak dasar rongga sinus
maksila ini lebih tinggi dari dasar hidung. /inding posterior inferior atau dasar sinus
maksila bagian belakang merupakan tulang yang paling tebal.
1.5,,

4
Gambar 2.2 8 1natomi tulang maksila pandangan lateral dan medial, tampak adanya
prosesus frontal, 7ygomatik, dan palatina. 0aksila terdapat kanal insisi3us, foramen
infraorbita, dan permukaan anterior foramen spenopalatina.
1,,
9kuran sinus maksila pada tiap indi3idu berbeda. Pada orang de(asa tinggi 33 mm,
lebar 53 mm, dan diameter anterior posterior 3% mm, dengan 3olume 1%,,* ml. Pada
keadaan tertentu 3olume sinus maksila ini dapat men$apai 3- ml. Se$ara umum ukuran
sinus maksila ini adalah sama, tetapi pada beberapa keadaan sinus maksila ini dapat kurang
berkembang atau tidak berkembang sama sekali.
,
)ubungan sinus maksila dengan gigi tidak hanya tergantung pada usia, dan proses
pembentukan gigi saja, tetapi juga dipengaruhi oleh tingkat perkembangan sinus kearah
prosesus al3eolaris. 6igi kaninus tumbuh pada bagian yang menonjol permukaan anterior
sinus maksila. 6igi molar adalah merupakan bagian gigi yang langsung berhubungan
dengan lantai sinus maksila, kadang kadang gigi premolar juga dapat langsung
berhubungan dengan sinus maksila. )ubungan dasar sinus maksila dengan akar gigi dapat
berupa adanya tonjolan atau tanpa tonjolan pada lantai sinus dan juga dipengaruhi arah
pertumbuhan akar gigi. Se$ara normal akar gigi ini dilapisi oleh lapisan tulang yang padat,
tetapi pada beberapa keadaan lapisan ini dapat tidak terbentuk dan akar gigi langsung
5
berhubungan dengan lapisan mukosa sinus, sehingga proses supuratif yang terjadi di sekitar
gigi dapat menjalar ke mukosa sinus maksila melalui pembuluh darah atau limfe.
1,*,,
Sinus maksila mempunyai hubungan dengan infundibulum di meatus media melalui
lobang ke$il, yang disebut ostium. :stium ini terletak diatas dinding posteromedial. :stium
sinus maksila selalu terbuka dan berhubungan langsung dengan meatus media melalui
$elah sempit yang disebut infundibulum. /iameter ostium ini adalah 34% mm, tetapi pada
preparat tengkorak ukuran ostium lebih lebar, oleh karena se$ara normal ostium ini dilapisi
oleh membran. 1danya sumbatan ostium dapat mengganggu proses mekanisme
pembersihan sinus, sehingga sekret akan menumpuk dan berubah komposisinya.
Penumpukan sekret ini merupakan media yang baik bagi pertumbuhan mikroorganisme.
1,,

2.1." Sinus #rontal
Sinus frontal mempunyai 3ariabilitas tinggi dalam perkembangan, jumlah dan ukuran.
igian dari sinus ini yang meluas ke meatus medius membentuk penonjolan, disebut resesus
mtalis. Sinus frontal terbagi oleh septa tak beraturan dan memiliki batas tulang yang
juga .ak beraturan. Pada dinding posterior dan inferior sinus ini berbatasan dengan
anyaman mbuluh 3ena besar yang menuju otak dan orbita. Sekret yang berasal dari sinus
frontalis sngalir ke dalam resesus frontalis melalui ostium nasofrontalis. /ari resesus
frontalis, sekret igsung menuju meatus medius, atau tidak langsung melalui aspek superior
infundibulum n hiatus semilunaris.
1,*

2.1.$ Sinus S%&noi'
Sinus ini terletak paling posterior dari sinus paranasal lainnya. Pada dinding lateral
sinus rbatasan dengan beberapa struktur penting seperti sinus ; 3ena ka3ernosus, arteri
karotis, n syaraf kranial !, !!!, !<, < dan <!. Sekret yang berasal dari sinus sfenoid
mengalir melalui ium tunggal ke dalam resesus sfenoetmoidalis, disamping menuju bagian
posterior selule noidalis.
1,*
2.2 #un(si Sinus Paranasal
Se$ara luas fungsi dari sinus paranasal masih belum jelas. "eberapa sinus telah
6
dapat diketahui dan belum ada penelitian yang dapat memastikan fungsi dari sinus
tersebut. "eberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasa antara lain (1)
sebagai pengatur kondisi udara, (5) sebagai penahan suhu, (3) membantu keseimbangan
kepala, (%) membantu resonansi suara, (*) peredam perubahan tekanan udara dan (6)
membantu membersihkan rongga hidung.
,,11
1.S&ba(ai p&n(atur !on'isi u'ara ) air conditioning *
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban
udara inspirasi. <olume pertukaran udara dalam 3entilasi sinus kurang lebih 1;1--- 3olume
sinus pada tiap kali bernafas sehingga diperlukan beberapa jam untuk pertukaran udara
total dalam sinus.
,
2. S&ba(ai p&na+an su+u ) thermal insulators *
Sinus berfungsi sebagai penahan ( buffer ) panas melindungi orbita dan fossa serebri dari
suhu rongga hidung yang berubah4ubah.
11
". ,&mbantu !&s&imban(an !&pala
Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. 1kan tetapi
bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat
sebesar 1 = berat kepala, sehingga teori ini kurang bermakna.
,
$.,&mbantu r&sonansi suara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas
suara. 1kan tetapi ada yang berpendapat, bah(a posisi sinus dan ostiumnya tidak
memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif.
,,11
-. S&ba(ai p&r&'am p&ruba+an t&!anan u'ara
>ungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada
(aktu bersin dan membuang ingus.
,
.. ,&mbantu pro'u!si mu!us
7
0ukus dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya ke$il apabila dibandingkan
dengan mukus yang dihasilkan rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel
yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus media.
,

>ungsi penting pada sinus paranasal yang telah diketahui dan dapat diterima se$ara
luas adalah sekresi mukus yang dapat menjaga agar saluran pernafasan tetap lembab.
?umlah mukus yang dihasilkan sinus adalah ke$il apabila dibandingkan dengan 3olume
keseluruhan sekret yang dihasilkan tubuh.
,,11
2." /+inosinusitis 0amur
2.".1 D&%inisi 'an !lasi%i!asi
2inosinusitis jamur adalah infeksi pada hidung dan sinus paranasal yang
menyebabkan reaksi hipersensitifitas sampai kerusakan jaringan dan destruksi tulang.
9
'erdapat beberapa ma$am pembagian rinosinusitis jamur yaitu8 1. akut
(fulminan;in3asif) 5. kronis (indolen;in3asif) 3. misotema %. sinusitis alergi jamur.
3,9
1da yang membagi rinosinusitis jamur menjadi in3asi3e dan non in3asi3e.
2inosinusitis jamur non in3asi3e terdiri dari mikosis superfisial sinonasal@ misotema
(fungal ball) dan sinusitis alergi jamur (S1?). Sedangkan yang in3asi3e terdiri dari
sinusitis jamur akut (fulminan) dan sinusitis jamur kronik (indolen;lambat).
1,9
2inositis jamur non in3asif dapat timbul pada penderita dengan status imun yang
baik, jarang menimbulkan in3asi jaringan dan destruksi tulang dalam jangka (aktu yang
$ukup panjang.
*

2inosinusitis jamur in3asif merupakan infeksi oportunistik yang terjadi pada
penderita immuno$ompromised seperti penderita 1!/S, leukimia, diabetes mellitus,
sedang menjalani radiasi atau kemoterapi. Pada keadaan ini, jamur mengin3asi pembuluh
darah sekitar hidung dan sinus paranasal akibatnya timbul kerusakan jaringan dan
destruksi tulang.
9
'erdapat beberapa faktor penyebab meningkatnya insiden infeksi jamur pada rinosinusitis
kronis, Aaitu 8
1,*,9
1. +emajuan di bidang mikologi, serologi, dan radiologi yang dapat membantu dalam
menegakkan infeksi jamur pada hidung dan sinus paranasal.
8
5. 'erjadinya peningkatan pertumbuhan jamur pada hidung dan sinus paranasal yang
disebabkan tingginya penggunaan antibiotika spektrum luas dan obat topikal hidung
yang tidak proporsional.
3. 'erjadinya peningkatan frekuensi infeksi jamur in3asif yang berhubungan dengan
peningkatan jumlah penderita dengan sistem imun yang rendah, termasuk penderita
diabetes melitus, penurunan sistem imun karena penggunaan radiasi atau kemoterapi,
1!/S, penggunaan obat4obatan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh setelah
transplantasi organ dan penggunaan steroid yang berkepanjangan.
2.".2 Kara!t&risti! !linis /+inosinusitis 0amur
"eberapa jamur yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia adalah merupakan
organisme safrofit normal tetapi menjadi patogen oleh karena suatu keadaan yang tidak
biasa. Betropil adalah merupakan faktor penting bagi pertahanan tubuh untuk men$egah
infeksi jamur, gangguan fungsi netropil dapat menjadi faktor predisposisi infeksi jamur
opurtunistik seperti yang terdapat pada penderita diabetes melitus dan keganasan.
6,9
"eberapa organisme jamur pada rinosinusitis jamur8
6
1spergillus fumigatus Paelomy$es
1spergillus fla3us Peni$illium
1spergillus niger Pseudalles$heria boydii
1ltenaria 2hi7opus ; 0u$or
"ipolaris S$edosporium apiospermum
&andida S$opulariopsis
&ur3ularia Aeast not &andida
2."." Dia(nosis
/iagnosis rinosinusitis jamur ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologinya, pemeriksaan imunologi dan mikologi. 6ejala . gejala yang
9
dapat timbul pada rinosinusitis jamur berupa 8 buntu hidung, rinore, gangguan pembauan,
sefalgi, proptopis, gangguan penglihatan, defi$it neurologist, kejang dan gangguan
sensoris.
6

Pemeriksaan fisik termasuk gambaran nasal endoskopi berupa 8 fungal tufis, polip
nasi, mukosa dan debris kehitman, granulasi, allergic mucin, se$ret ke$oklatan dan soft
ceese-like material! Status imun penderita memegang peranan penting pada rinosinusitis
jamur. Penderita dengan diabetes mellitus, leukimia akut, limfoma, anemia aplastik,
multiple myeloma, penderita yang sedang menjalani transplantasi organ, steroid sistemik,
radiasi, malnutrisi. 0enyebabkan timbulnya rinosinusitis jamur in3asi3e.
1,6,9
Pemeriksaan imunologi yang ditemukan berupa tes kulit positif terhadap allergen
jamur, peningkatan jumlah eosinofil darah, peningkatan total serum !gC, peningkatan !gC
dan !g6 spesifik terhadap jamur.
6
/iperlukan (aktu lebih kurang 14% minggu untu melakukan pembiakan jamur
sehingga dapat mengidentifkasi se$ara pasti jenis jamur yang ditemukan. "eberapa jenis
jamur yang dapat ditemunkan pada rinosinusitis jamur 8 As"ergillus fumigatus,
As"ergillus fla##us, As"ergillus niger, Alternaria, $i"olaris, %nadida, %ur#ularia,
&usarium, 'aecilomyces, 'enicillium, 'sedallesceria boydii, (i)o"us*+ucor dan
Sco"ulario"sis!
6
Pemeriksaan histopatologi dari hasil biopsi diperlukan untuk menilai adanya tissue
in#asion yang merupakan tanda timbulnya sinusitis jamur in3asif, sering terjadi pada
penderita immunocom"romised
6,,
!
Pemeriksaan radiology merupakan pemeriksaan tambahan yang $ukup panting dalam
penegakan diagnosis rinosinusitis jamur. Pemeriksaan tersebut meliputi foto polos kepala,
&' s$an dan 02! foto polos kepala kurang spesifik untuk menilai rinosinusitis jamur
tetapi masih sangat diperlukan untuk skrining a(al penderita rinosinusitis, disamping
biayanya murah disbanding &' s$an dan 02! serta dapat dilakukan di hampir setiap
rumah sakit.
*,,
'ahun 199%, "ent dan +uhn mempublikasikan kriteria diagnosis berdasarkan
histologi, radiografi dan karakteristik imunologi dari penyakit ini. "eberapa orang lainnya
10
juga mengeluarkan beberapa kriteria yang membutuhkan diskusi dan in3estigasi terhadap
penyakit ini@ (alaupun begitu, kriteria "ent dan +uhn ('abel 1) dipakai sebagai standar
untuk mendiagnosis penyakit rinosinusitis alergi jamur saat ini. )arus ditemukan semua
kriteria mayor untuk mendiagnosis, sedangakan kriteria minor hanya mendukung
diagnosis dan tidak digunakan untuk dasar mendiagnosis.
1
0ayor 0inor
)ipersensiti3itas tipe 1 1sma
Basal polyposis 9nilateral
/itemukan karakteristik &' Crosi tulang
0usin eosinofilik tanpa in3asi +ultur jamur
Pe(arnaan fungal positif +ristal &har$ot4Deyden
Serum eosinophilia
'abel 5.1 +riteria diagnosis "ent dan +uhn
1
2.".$ /+inosinusitis 0amur non in1asi%
2.".$.1 ,i!osis sinus sup&r%i2ial
0ikosis sinus superfi$ial adalah merupakan suatu keadaan inflamasi mukosa sinus
paranasal yang disebabkan infeksi jamur ekstramukosal. Pemeriksaan kultur sekret yang
di$urigai dapat ditemukan adanya jamur. +eadaan ini jarang ditemukan dalam keadaan
yang berat oleh karena patogenisitasnya rendah.
6
,ani%&stasi !linis
'idak ada keluhan yang khas pada penderita. Penderita hanya melaporkan adanya
ter$ium bau tidak enak pada hidung yang disertai krusta atau debris. "entuk rhinosinusitis
jamur ini paling khas diidentifikasi pada saat nasoendoskopi, tampak materi jamur yang
tumbuh pada krusta hidung. "iasanya krusta tersebut terdapat pada daerah hidung yang
tinggi aliran udaranya seperti pada bagian tepi anterior konka dan dapat juga pada rongga
sinus yang luas. Pada pemeriksaan dengan menggunakan endoskopi tampak pada bagiasn
diba(ah krusta memperlihatkan mukosa yang eritem, edema dan disertai adanya pus.
11
Pemeriksaan kultur pada krusta tersebut menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri dan
jamur.
6
P&n(obatan
'erapi meliputi pembersihan daerah yang terinfeksi dan meminimalkan penggunaan
antihistamin dan steroid topikal. Perlu dilakukan pemberian antibiotika untuk mendasari
infeksi jamur, hidung dilembabkan dengan irigasi dan perlu diberikan mukolitik seperti
guaifenesin. 1nti jamur sistemik tidak digunakan se$ara khusus pada kondisi ini. +arena
mikosis sinonasal superfi$ial $enderung timbul kembali maka endoskopi ulangan
diperlukan untuk memonitor hasil pengobatan. Pada kondisi yang berbeda apabila infeksi
jamur disebabkan oleh %andida S", maka perlu pertimbangan memberikan anti jamur
sistemik atau topikal.
6
Pato(&nisitas
!nfeksi jamur tipe ini tidak akan menjadi infeksi yang berat, tetapi potensial menjaddi
penyebab rhinosinusitis kronis. "eberapa pendapat menyatakan bah(a kondisi ini timbul
karena berkumpulnya spora jamur dengan konsentrasi yang tinggi sehingga dapat
men$etuskan rhinosinusitis pada indi3idu yang memiliki kemungkinan untuk alergi
terhadap jamur.
6
2.".$.2 Fungal ball ),is&toma*
&ungal ball atau misetoma adalah merupakan kumpulan hifa jamur yang berbentuk
seperti bola atau massa tenpa disertai adanya in3asi jamur ke jaringan dan reaksi
granulomatosa. &ungal ball ini biasanya mengenai satu sisi sinus. Sinus maksila adalah
lokasi yang paling sering menjadi tempat infeksi jamur tipe ini.
,
12
6ambar 5.38 fungal ball pada sinus sphenoid
6
,ani%&stasi Klinis
6ejala klinik a(al fungal ball tidak khas. 6ejalanya mirip dengan rhinosinusitis
kronik yang hanya mengenai satu sisi sinus. &ungal ball biasanya tanpa gejala sehingga
sulit terdeteksi. &ungal ball ini dapat terjadi pada keseluruhan sinus paranasal dan sinus
maksila dalah yang paling sering. 2entang umur penderita dengan fungal ball adalah 14
6 tahun dengn umur rata rata *9,* tahun. Sering ditemukan pada (anita dengan ratio 581.
6ejala yang tampak dapat berupa gangguan penglihatan, kakosmia, demam, batuk, hidung
tersumbat, se$ret hidung dan kadang disertai nyeri pada (ajah dan saakit kepala. Cdema
(ajah unilateral yang disertai nyeri pipi pada perabaan atau kelainan pada mata dapat
terlihat saat pemeriksaan. Pada nasoendoskopi menunjukkan adanya sinusitis minimal
yang disertai dengan mukosa eritem, edema, disertai ada atau tidak adanya polip dan
se$ret mukopurulen.
6,,
P&m&ri!saan ra'iolo(i
0eskipun gambaran fungal ball tidak khas, pada radiografi polos menunnjukkan
penebalan mukoperiosteal disertai opasifikasi sinus yang homogeny. &' S$an
menunjukkan batas tipis antara jaringan lunak epanjang dinding tulang sinus yang terlibat
dimana hampir keseluruhannya teropasifikasi. 'ampak beberapa fokus hiperdens jelas
dapat terlihat dengan ukuran yang ber3ariasi. ?aringan tulang di sekitarnya tampak
menebal karena respon pderadangan dan efek tekanan karena proses penyakit yang
kronis.
11
13
Histopatolo(i
Se$ara makroskopis lesi pada fungal ball berbentuk mulai dari debris halus yang
basah, berpasir atau bergumpal. Earna yang ber3ariasi dari putih kekuningan, kehijauan,
$oklat hingga hitam. /iagnosis fungal ball ditegakkan se$ara mikroskopis dengan tidak
adanya infiltrasi sel radang yang nyata dan banyaknya kumpulan hifa jamur. 0ukosa
disekitarnya menunjukkan adanya peradangan yang kronis dengan sel plasma ringan
hingga menengah dan infiltrasi sel limfosit. Betrofil dan eosinophil dapat dijumpai dan
kadang4 kadang dapat dijumpai +ristal oksalat.
6
P&n(obatan
Penanganan utama fungal ball adalah memperbaiki 3entilasi sinus yang diduga
terinfeksi. /rainase sinus yang adekuat dan pengembalian fungsi bersihan mukosilia dapat
men$egah terjadinya kekambuhan. Perlu dilakukan pelebaran atau pembukaan ostium
sinus se$ara endoskopik agar dapat mengembalikan fungsi sinus se$ara normal.
6
'erapi medis diperlukan untuk mengurangi edema mukosa, teramasuk pemberian
mukolitik (guaifenesin), irigasi hidung dan steroid. Penggunaan antibioti$ diberikan
berdasarkan kultur. )al ini dimaksudkan untuk mengobati infeksi bakteri yang sering
timbul bersamaan dengan fungal ball.
6
Pato(&n&sis 'an pato(&nitas
0eskipun mekanisme terbentuknya fungall ball belum diketahui se$ara pasti, se$ara
teori hal ini dapat timbul pada saat spora jamur terhirup, spora tersebut masuk kedalam
rongga sinus dan menjadi antigen yang dapat menyebabkan iritasi dan proses inflamasi
mukosa sinus sehingga pada akhirnya terjadi obstruksi ostium sinus..
6
2.".$." /+inosinusitis 0amur al&r(i!
2hinosinusitis jamur alergik ini merupakan keadaan kronik yang dikarakteristikkan
dengan 3 kondisi8 (1) 1danya jamur pada mu$in alergik yang dapat diperiksa se$ara
mikologi atau histopatologi (5) 'idak adanya in3asi jaringan subepitel oleh jamur yang
dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi (3) dijumpai alergi yang diperantarai !gC
terhadap jamur tertentu atau family4nya. (Ponikau, sherries, 199, /hong, Dan7a, 5--1)
14
Pato(&n&sis
Sinusitis alergi jamur adalah suatu eadaan yang diperantarai oleh alergi, sedangkan
ahli yang lain berpendapat keadaan ini merupakan suatu infeksi dan sebagian ahli
berprinsip bah(a keadaan ini merupakan gabungan dari keduanya.
6,,
Se$ara teoritis, sinusitis alergi jamur timbul setelah terhirup dan terperangkapnya
spora jamur yang memungkinkan antigen jamur tersebut bereaksi dengan sel mast yang
telah disensitisasi !gC. 2eaksi imunologik yang terjadi selanjutnya menyebabkan inflamasi
yang kronik dan diikuti dengan destruksi jaringan. 'erjadinya penumpukan eosinophil dan
terperangkapnya hifa jamur pada se$ret memungkinkan terjadinya stimulasi antigen se$ara
terus menerus. Pada saat terjadinya degenerasi eosinofil, granul en7imatik yang kaya akan
major basi$ protein pun dilepaskan. 0ajor basi$ protein adalah suatu mediator peradangan
yang toksikterhadap jaringan dan biasanya sering dijumpai pada penyakit kronis.
6
,ani%&stasi !linis
/iagnosis sinusitis alergi jamur harus di$urigai pada penderita rinosinusitis kronis
yang tidak sembuh dengan terapi medikamentosa khususnya pada pasien dengan ri(ayat
polip nasi berulang dan telah dilakukan beberapa kali pembedahan sebelumnya.
6ambarkan klinis sinusitis alergi jamur dapat mulai dari gejala alergi ringan, polip dan
mu$in alergi yang disertai adanya hifa hingga penyaki massif yang dapat meluas kea rah
intra$ranial dan orbita yang disertai komplikasinya.
6,3
Pada pemeriksaan fidik biasanya sinusitis alergi jamur ini sama seperti
rinosinusitis kronis, yaitu mukosa sinus yang edema, eritema dan polipoid dan kadang4
kadang dapat disertai adanya polip. Pemeriksaan endoskopi pada rongga sinus dapat
terlihat se$ret mu$in alergi. Se3ara makroskopis mu$in alergi tersebut berupa se$ret yang
tebal, ber(arna $oklat ke emasan dengan konsistensi lunak.
6
E1aluasi al&r(i imunolo(i
Penderita sinus alergi jamur dapat mempunyai kriteria sebagai berikut, (1) 1danya
peningkatan eosinophil pada darah tepi, (5) 1danya reaksi test kulit yang positif terhadap
15
jamur penyebab, (3) peningkatan kadar serum !gC total, (%) adanya antibody pen$etus
pada allergen penyebab, dan (*) peningkatan !gC spesifik jamur. 0anning et al
merekomendasikan pemeriksaan 21S' sebagai test klinik rutin untuk mendiagnosis
sinusitis alergi jamur.
6

P&m&ri!saan ra'iolo(i
>oto polos sinus paranasal akan menunjukkan opasifitas pada beberapa atau
seluruh sinus paranasal yang terlibat. &' s$an merupakan metode pen$itraan yang terpilih
untuk keadaan ini.
6,11
Histopatolo(i
Se$ara histologi kondisi ini ditandai dengan adanya hifa jamur pada se$ret dengan
disertai eosinophil yang sangat banyak dan adanya +ristal &har$ot4Deyden. Se$ret tersebut
adalah merupakan Fallergic mucinG. Allergic mucin ini dikarakteristikan dengan
kumppulan eosinophil yang nekrotik dan debris seluler lainnya, granul eosinophil bebas
dengan latar belakang pu$at, dan se$ret eosinofilik hingga basofilik yang amorf.
3,6
T&rapi
Penanganan terbaik yang disertai resolusi sempurna pada sinusitis alergi jamur
belum diketahui se$ara pasti. 'etapi para ahli berpendapat bah(a penatalaksanaan
sinusitis alergi jamur terbaik adalah dengan kombinasi medikamentosa dengan
pembedahan. /iagnosis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan alergi dan serologi
%,6
/rainase sinus yang baik serta perbaikan fungsi 3entilasi merupakan terapi utama.
'indakan bedah saja tidklah $ukup untuk mengatasi keadaan ini. Pembedahan diyakini
dapat menurunkan jumlah antigen jamur dan se$ara teori dapat menurunkan stimulus yang
menyebabkan gejala alergi fase $epat dan lambat dan dapat menurunkan kemotaksis
eosinophil ke lumen sinus. Pembedahan juga dapat menyebabkan kembali normalnya
bersihan mukosiliar. Pendekatan bedah harus dikerjakan dengan menggunakan tehnik
bedah sinus endoskopi.
6
16
'erapi medikamentosa termasuk pemberian antibioti$ yang berdasarkan kultur,
antihitamin, steroid sistematik, imunoterapi dan anti jamur. +arena proses inflamasi
berhubungan dengan manifestasi klinis, terapi multimodalitas diperlukan untuk jangka
panjang. "akteri dapat terlibat se$ara langsung sebagai pen$etus timbulnya sinusitis alergi
jamur dengan memperngaruhi frekuensi gerakan silia. /ata in 3itro menunjukkan
Stafilokokus aureus, )emofilus influen7a dan Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri
yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan frekuensi gerakan silia.
*,6
!rigasi hiding juga diyakini dapat menurunkan statis mu$ous dan menurunkan
konsentrasi bakteri dan jamur. 'opi$al steroid intranasal tidak efektif bila digunakan
sendiri tetapi dapat memberikan efek pen$egahan jangka panjang setelah pemberian
steroid sistemik. Perlu diingat bah(a pemberian steroid yang tidak rasional pada sinusistis
alergi jamur dapat menyebabkan penyakit yang berulang.
6
Pato(&nitas
+arena se$ara histologi pada pemeriksaan se$ret alergi yang mengandung jamur
hampir identi$ dengan yang ditemukan pada paru, patogenesis sinusitis alergi jamur
diyakini hampir menyerupai 1spergilosis bronkopulmoner alergi. Sinusitis alergi jamur
yang tidak diterapi se$ara adekuat dapat menyebabkan terjadinya komplikasi serius
sehingga dapat mengakibatkan erosi tulang dan deformitas (ajah, komplikasi orbita dan
perluasan intra$ranial. 1pabila penyakit meluas ke orbita, lemahnya otot ekstraokuler juga
sering dijumpai sedangkan keterlibatan n. optikus dan in3asi system saraf pusat jaranng
dijumpai. )ai ini menggambarkan ba(a rongga orbita terlibat se$ara langsung pada
perluasan infeksi.
6

2.".- /inosinusitis 0amur in1asi%
+ondisi ini terjadi pada saat terdapat in3asi jamur ke jaungan sinus. 2inosinusitis
jamur kelompok ini dibagi menjadi dua bentuk8 rinosinusitis jamur in3asif kronik
(indolen) dan rinosinusitis jamur in3asif akut (fulminan). 2inosinusitis jamur in3asif
kronik banyak ditemukan pada penderita rinosinusitis imunokompeten, sedangkan pada
tipe fulminan sering ditemukan pada penderita dengan penurunn system imun
17
(imunokompromis). 2inosinusitis jamur in3asi3e dipengaruhi oleh lingkunga dan keadaan
penderita yang berhubungan dengan fa$tor alergi. "entuk $ampuran antara tipe in3asi3e
dan non in3asi3e dapat terjadi pada beberapa indi3idu. "erdasarkan sifat jamur yang dapat
mengin3asi daerah sekitarnya rinosinusitis jamur tipe in3asi3e dapat mematikan oleh
karena itu klinisi harus dapat menegakkan diagnosa sedini mungkin.
6
2.".-.1 /inosinusitis 0amur in1asi% !roni! )In'ol&n*
2inosinusitis jamur in3asif kronik (indolen) ini perjalanan penyakitnya bias
membutuhkan (aktu berbulan4bulan sampai tahun, dan banyak terdapat pada penderita
dengan imunokompeten, tipe ini dihubungkan dengan gambaran granulomatosa pada
pemeriksaan histopatologi.
1,6
2inosinusitis jamur in3asif kronik ini adalah bentuk yang jarang ditemukan. 'anda
khas dari infeksi jamur tipe ini adalah adanya in3asi jamur ke dalam jaringan mukosa
sinus. !mfeksi jamur tipe ini dapat dia(ali oleh misetoma sinus (&ungal ball) kemudian
menjadi in3asif oleh karena perubahan status imun penderita. :leh karena prognosis yang
buruk, tipe ini disarankan dilakukan penatalaksanaan se$ara agresif.
3,*
Gambaran !linis
6ejala dari infeksi jamur tipe ini se$ara umum sama seperti rinosinusitis kronis
yaitu berupa sakit kepala dan sumbatan hidung. Pada keadaan tertentu dapat ditemukan
massa pada daerah sinus, massa tersebut dapat mengerosi pembatas anatomi ke dalam
pipi, orbita, palatum durum, otak ataupun kelenjar pituitary. +eluhan pandangan ganda,
termasuk proptosis sering ditemukan. /iagnosis ditegakkan berdasarkan biopsy yang
menggambarkan adanya in3asi jaringan olehh hifa jamur. Pada pemeriksaan fisik, terdapat
deformitas (ajah, proptosis, dan disfungsi saraf kranialis. Pemeriksaan endoskopi hidung
tampak gabaran yang sangat mirip dengan fungal ball (misetoma). 'ampak inflamasi
kronis pada sinus yang terinfeksi disertai jaringan granulasi yang mudah berdarah.
6
P&m&ri!saan ra'iolo(i
18
Pemeriksaan dengan &' s$an dianjurkan, dan didapatkan gambaran penebalan
jaringan yang meluas ke bagian tulang. Pemeriksaan dengan 02! direkomendasikan pada
pasien dengan infeksi yang meluas ke rongga orbita dan kompartemen intra$ranial.
11
Patolo(i
'erdapat in3asi jaringan diba(ah epitel termasuk tulang dan pembuluh darah.
+eterlibatan pembuluh darah tidak menyebabkan nekrosis jaringan akut seperti pada
rinosinusitis jamur akut in3asif. Se$ara histologi, terdapat reaksi inflamasi kronis dengan
pembentukan giant sel dan granulasi pada jaringan.
3,6

Perbedaan antara rinosinusitis jamur kronis in3asif dengan misetoma tidak terlalu
jelas. )anya dapat dibedakan dengan $ara memastikan adanya hifa jamur pada jaringan
sinus.
1
P&natala!sanaan
Penatalaksanaan yang paling baik adalah dikombinasikan dengan tindakan bedah.
/iagnosis dikonfirmasikan melalui pemeriksaan histopatologi potongan beku dari jaringan
yang di$urigai. 2eseksi lokal yang luas merupakan pilihan dan dikombinasikan dengan
pemberian anti jamur sistematik. 'ergantung lokasi sinus yang terinfeksi dan pengalaman
ahli bedah, pembedahan dapat dilakukan dengan tehnik minimal in3asif atau tehnik
operasi terbuka. "iasanya diperlukan tindakan biopsy tulang untuk mengetahui apakah ada
sisa jamur atau penyakit yang berulang. Penggunaan anti jamur dipilih berdasarkan jamur
yang menginfeksi. 1mfoterisin merupakan anti jamur yang paling sering digunakan.
Damanya pengobatan tergantung dari sisa infeksi jamur atau letak infeksi, kemungkinan
penyakit berulang yang dipengaruhi oleh penurunan daya tahan tubuh penderita dan
respon pengobatan. +ekambuhan sering terjadi, (alaupun telah diberikan pemberian anti
jamur sistematis setelah pembedahan. "iasanya tidak perlu dilakukan pembedahan ulang,
dan pasien dapat terapi dengan pilihan anti jamur lainnya seperti !trakona7ol.
6
2.".-.2 /inosinusitis 0amur in1asi% a!ut )%ulminan*
19
2inosinusitis jamur in3asif ini perjalanan penyakitnya sangat $epat, infeksi jamur
tipe ini banyak ditemukan pada indi3idu dengan system imun yang menurun, seperti pada
pasien yang mendapatkan transplantasi organ, diabetes mellitus dan pasien yang sedang
dilakukan kemoterapi. Perjalanan penyakitnya hanya memerlukan (aktu beberapa hari
atau bulan saja.
3
0u$orales (0u$or, 2hi7opus, 1bsidia) adalah merupakan jamur yang sering
ditemukan pada penderita diabetes mellitus, sedangkan 1spergilus sp, sering ditemukan
pada pasien non4diabetes dengan penurunan system imun (imunokompromis). +arena
rendahnya imunitas tubuh penderita, dan sifat jamur yang angioin3asif, perjalanan klinis
biasanya sangat $epat meluas dan dapat menghan$urkan sinus yang terlibat kemudian
dapat meluas ke daerah sekitarnya seperti orbita, sinus ka3ernosus, parenkim otak
sehingga dapat menyebabkan kematian dalam beberapa jam apabila tidak dikenali dan
dilakukan penanganan se$ara $epat.
Gambaran !linis
6ejala klinisnya dia(ali dengan demam yang tidak respon dengan pemberian
antibioti$, adanya keluhan pembengakan pada (ajah dan orbita, nyeri atau kebas pada
(ajah yag disertai kerusakan saraf kranial unilateral atau perubahan penglihatan akut
dengan gangguan pergerakan mata dan penurunan tajam penglihatan.
6
Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema di daerah muka atau periorbita disertai
eritema, kemosis, proptosis, dan oftalmolplegia. 1danya gejala tersebut yang disertai
penurunan tajam penglihatan menandakan telah terjadi keterlibatan orbita yang progresif.
Pada pemeriksaan rongga mulut dapat ditemukan edema mukosa hidung yang disertai
se$ret purulent, tetapi umumnya se$ara khas rongga hidung tampak kering desertai krusta
darah. 1danya escar pada rongga hidung, merupakan tanda patognomonik dari
rinosinusitis jamur in3asif akut.
6
P&m&ri!saan ra'iolo(i
20
Pemeriksaan radiologi sinus kon3ensional tidak dapat digunakan karena tidak
spesifik. Pada &' s$an tampak penebalan jaringan yang berbentuk nodular pada mukosa
sinus dan disertai adanya destruksi dinding sinus. Perluasan kea rah orbita dapat terjadi
langsung mele(ati lapisan tipis lamina papirasea atau mele(ati pembuluh darah etmoid.
/estruksi tulang jarang ditemukan pada a(al infeksi dan dapat ditemukan apabila telah
terjadi nekrosis jaringan lunak.
6

Penggunaan 02! digunakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi keterlibatan
mata, khususnya untuk menge3aluasi keadaan orbita, sinus ka3ernosus, dan otak. 'emuan
utama pada pemeriksaan dengan 02! termasuk keterlibatan bagian dasar hemisfer otak,
batang otak, dan daerah hipotalamus.
6
Patolo(i
Pada pemeriksaan mikroskopi dari jaringan yang di$urigai dengan menggunakan 5
atau 3 tetes larutan +:) 1-= atau 5-= dapat melihat adanya jamur dalam beberapa
menit setelah dilakukan prosedur biopsy. 1pabila ada infeksi disebabkan jamur golongan
+ucor maka pada pemeriksaan histopatologi didapati bentuk hifa yang besar, tidak
beratiran, tidak bersepta dan ber$abang dengan arah sudut kekanan. Sedangkan apabila
pada 1spergilus, dapat di$urigai apabila di temukan hifa dengan ukuran yang lebih ke$il
yaitu 5.* sampai * milimikron dibandingkan dengan ukuran hifa pada 0u$or yang
berukuran 6 sampai *- milimikron. 'emuan tersebut dapat di identifikasi dengan
pe(arnaan emato,ylin4eosin dan dapat lebih mudah dikenali dengan pe(arnaan khusus,
seperti "eriodic acid-Sciff (P1S) dan pe(arnaan methenamine sil3er.
6
P&n(obatan
'erapi yang optimal termasuk (1) melakukan penatalaksanaan penyakit metabolik
atau imunologik yang mendasari (5) penggunaan anti jamur sistemis yang tepat (3)
pembedahan dengan debrideman luas pada keseluruhan daerah yang terinfeksi, temasuk
daerah mulut ,hidung, sinus paranasal, dan jaringan orbita (%) mempertahankan drainase
daerah hidung, sinus paranasal dan orbita yang adekuat (*) se$ara terus menerus memonitor
agar tidak terjadi kekambuhan.
6,11
21
T&rapi anti 0amur
1mfoterisin masih merupakan obat pilihan untuk terapi sistemis pada hampir
kebanyakan rinosinusitis jamur akut, (alaupun masalah toksisitas obat ini tinggi, oleh
kerena itu perlu dilakukan pemantauan yang baik. Pemberian 1mfoterisin " dapat
menyebabkan efek samping yang akut seperti, demam, mengigil, sakit kepala,
tromboflebitis, mual, dan muntah. Ealupun obat ini tidak dieksresikan langsung oleh
ginjal, obat ini sangat nefrotoksik dan dapat menyebabkan ( biasanya re3ersibel) asidosis
tubuler. 2eaksi lanjutannya adalah termasuk hipokalemia, nefrotoksik, penekanan sum4sum
tulang, dan ototoksik. 'oksisitas 1mfoterisin " ini sangat perlu dipertimbangkan pada
pasien dengan gangguan metabolik. 1pabila serum kreatinin menjadi lebih dari 3.- mg;dl,
pemberian obat ini ditunda sampai fungsi ginjal kembali stabil. /osis total yang optimum
dan durasi dengan menggunakan 1mfoterisin ini masih belum jelas, se$ara umum
digunakan dosis tes 1 mg dalam /eHtrosa * = pada hari pertama terapi, kemudian
dilakukan peningkatan dosis * mg sampai ter$apai dosis 1 mg ;kg berat badan. Pada
pasien dengan infeksi yang lebih berat dapat diberikan dosis tes 1 mg yang diberikan dalam
beberapa jam kemudian diikuti dosis ulangan tiap 15 jam yaitu 1- sampai 1* mg sampai
ter$apai dosis -,, sampai 1 mg ; kg berat badan.
6

P&mb&'a+an
Sebelum dilakukan tindakan bedah, ahli ')' harus mempertimbangkan prognosa
pasien se$ara keseluruhan, termasuk penyakit yang mendasarinya. Perluasan eksisi bedah
harus dipertimbangkan dengan perluasan infeksi. Se$ara umum dikatakan, bah(a
debrideman semua daerah yang terinfeksi dan perbaikan fungsi adalah merupakan tujuan
utama pembedahan. /ebrideman setelah operasi dan pemantauan pasien sangat penting dan
perlu dilakukan biopsi ulang pada dareah operasi. 'erapi medis terus diberikan sampai
diyakini infeksi telah teratasi dan keadaan status imun penderita telah stabil. &' s$an ulang
diperlukan untuk memastikan tidak ada lagi perkembangan penyakit. Setelah pembedahan,
irigasi pada rongga hidung dapat dilakukan untuk men$egah adanya krusta dan in3asi
jamur. 1mfoterisin " ( *- mg ; liter air) irigasi ( 5- ml, empat kali sehari ) dapat diberikan
22
melalui selang kateter pada sinus yang terinfeksi. /ebrideman ulang dilakukan, apabila
terdapat krusta yang menetap atau terjadi kekambuhan
6
23
BAB III
KESI,PULAN
2hinosinusitis jamur adalah infeksi pada hidung dan sinus paranasal yang
menyebabkan reaksi hipersensiti3itas sampai kerusakan jaringan dan destruksi tulang.
9
2hinosinusitis jamur dibagi menjadi in3asi3e dan non in3asi3e. 2inosinusitis jamur non
in3asi3e terdiri dari mikosis superfisial sinonasal@ misotema (fungal ball) dan sinusitis
alergi jamur (S1?). Sedangkan yang in3asi3e terdiri dari sinusitis jamur akut (fulminan)
dan sinusitis jamur kronik (indolen;lambat).
1,9
2inosinusitis jamur ditegakkan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologinya, pemeriksaan imunologi dan
mikologi.
6
'erapi yang optimal termasuk (1) melakukan penatalaksanaan penyakit
metabolik atau imunologik yang mendasari (5) penggunaan anti jamur sistemis yang tepat
(3) pembedahan dengan debrideman luas pada keseluruhan daerah yang terinfeksi,
termasuk daerah mulut, hidung, sinus paranasal, dan jaringan orbita (%) mempertahankan
dreainase daerah hidung, sinus paranasal dan orbita yang adekuat (*) se$ara terus menerus
memonitor agar tidak terjadi kekambuhan.
6,11
24
DA#TA/ PUSTAKA
1. 1slani Sari, +hademi, <atanibaf, Boroo7i. 5--6. -iagnosis of Allergic &ungal
(inosinusitis. 'he !ran ?ournal 0edi$ine S$ien$e, <ol 31 Bo %, 5--43
5. "allenger ??.199%. )idung dan Sinus Paranasal, 1plikasi +linis 1natomi dan >isiologi
)idung dan Sinus Paranasal. /alam 8 Penyakit 'elinga )idung dan tenggorok dan Deher.
Cdisi 13. ?ilid satu. "inarupa 1ksara. ?akarta . 145*
3. &ampbell 6/. Pathophysiology of 2hinosinusitis. !n8 (1dult $hroni$ sinusitis and its
$ompli$ation). PulmonaryI $riti$al $are update (P&&9), 5--% 816, lesson 5-,,
%. &hakrabarti, Sharma. 5---. 'aranasal Sinus +ycoses! 'he !ndian ?ournal of &hest
/isease J 1llied S$ien$es 3ol %5.59343-%
*. /ariar ?. 5--5. 2initis 1lergi Sebagai Salah Satu >aktor Penyebab Sinusitis 0aksila +ronis
di "agian ')' >+ 9S9 ; 2S9P. ). 1dam 0alik 0edan tahun 5--1. 'esis >+.
9ni3ersitas Sumatera 9tara, 0edan
6. /hong ?ong, Dan7a.5--1. &ungal (inosinusitis! .n/ -isease of 0e Sinuses -iagnosis and
+anagement. ".& /e$ker !n$, )amilton. Dondon. 1,9 . 96
,. >agnan 9. 1$ute sinusitis8 1 $ostKefe$ti3e approa$h to diagnosis and treatment.
1meri$an family physi$ian, 19Sj Bo3 1*, 141-
. )i$kner ?0, "artlett ?6, "esser 2C, 6on7ales 2, )oftman ?2, Sande 01. Prin$iples of
appropriate antibioti$s useL a$ute 2hinosinusitis in adult. 1nn !ntern 0ed, 5--1813% (6),
%9 4 *-*
25
9. 0angunkusumo C, 2ifki. 5--1. Sinusitis. /alam 8 "uku 1jar !lmu +esehatan 'elinga
)idung dan 'enggorok +epala leher, edisi ke ke * >+9!, ?akarta. 15- . 5%
1-. Pi$$irillo ?>, 199. 1$ute rhinosinusitis. Staging, diagnosis ; out$omes assesment.
http8;;(((.meds$ape.$n@ 3ie(arti$le;%1,%1-.
11. 9tomo S1. Pen$itraan pada rinosinusitis. +umpulan naakah Pendidikan +edokteran
"erkelanjutan !< ')'4+D. Surabaya. 5--%8 56 . 35.
26