FORM PBC 4.

01
Kementerian Keuangan Republik Indonesia
Direktorat enderal Bea dan Cukai
Kantor Penga!asan dan Pela"anan #ipe Mad"a Pabean uanda
$%R&# #%'&$ P()'%MP%*&) I)FORM&$I )PP
Nomor: ST-IN ........./kode kantor/tahun............
Dalam rangka pelaksanaan Undang -Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang epa!eanan "o.
Undang-Undang Nomor 1# Tahun $00%& Undang-Undang Nomor '5 Tahun $009 tentang
Narkot(ka dan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 199# tentang )s(kotrop(ka& kam( pe"a!at *ang
!ertanda tangan d( !a+ah (n( mem!er( tugas kepada:
1. Nama :
NI) :
)angkat/ ,ol. :
-a!atan :
$. Nama :
NI) :
)angkat/ ,ol. :
-a!atan :
'. dst
Untuk melaksanakan tugas se!aga( !er(kut:
Surat Tugas (n( !erlaku se"ak tanggal Sampa( dengan
epada p(hak *ang terka(t d(m(nta !antuann*a untuk kelan.aran pelaksanaan Surat Tugas (n(.
Dem(k(an d(sampa(kan untuk d(laksanakan dengan penuh rasa tanggung "a+a!& dan melaporkan
pelaksanaan Surat Tugas (n( setelah men*elesa(kan pelaksanaan tugas.
D(keluarkan d(
)ada tanggal
Tem!usan /th.