BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN PROGRAM / TAHAP

MAKLUMAT PELAJAR
Nama
No. K/P Semester
No. Pendaftaran Alamat Tetap:
Program
Jabatan
No. Telefon
MAKLUMAT PERTUKARAN PROGRAM / TAHAP
Program yang dipohon
Jabatan
Politeknik
Nyatakan sebab/alasan
memohon pertukaran
program
(sila sertakan dokumen
sokongan !ika ada"
Tarikh: Tandatangan Pemohon
ULASAN/KENYATAAN PENASIHAT AKADEMIK
(sila sertakan lamiran sekiran!a r"an#an ini ti$ak men%"k"i&
Tarikh
Tandatangan #
$op Nama dan Ja%atan
ULASAN/KENYATAAN PEGA'AI KAUNSELING
(sila sertakan lamiran sekiran!a r"an#an ini ti$ak men%"k"i&
Tarikh
Tandatangan #
$op Nama dan Ja%atan
ULASAN/KENYATAAN KETUA JA(ATAN
(sila sertakan lamiran sekiran!a r"an#an ini ti$ak men%"k"i&
Tarikh
Tandatangan #
$op Nama dan Ja%atan
ULASAN/KENYATAAN KETUA JA(ATAN (YANG DIPOHON&
(sila sertakan lamiran sekiran!a r"an#an ini ti$ak men%"k"i&
Tarikh
Tandatangan #
$op Nama dan Ja%atan
ULASAN/KENYATAAN KETUA UNIT HAL EH'AL PELAJAR
(sila sertakan lamiran sekiran!a r"an#an ini ti$ak men%"k"i&
Statistik
Kursus &ang 'ipohon
'alam (utiran Pemohon
Jenis Permohonan
Syarat Kelayakan /
)ain*)ain
Program Asal : Pilihan +:
Program &ang 'ipohon : Pilihan ,:
Tandakan (" yang mana
berkenaan
-lasan / Kenyataan
Tarikh
Tandatangan #
$op Nama dan Ja%atan
KELULUSAN/SOKONGAN PENGARAH POLITEKNIK
(Pili) *enis erm+)+nan ert"karan !an# ,erkaitan sa)a*a&
Permohonan pertukaran program sama taraf '.)-)-SKAN / T.'AK '.)-)-SKAN /
Permohonan pertukaran program naik taraf '.S0K0N1 / T.'AK '.S0K0N1 /
Permohonan pertukaran tahap '.S0K0N1 / T.'AK '.S0K0N1 /
Kenyataan Pengarah
(jika ada"
Tarikh
Tandatangan #
$op Nama dan Ja%atan
* potong yang mana tidak berkaitan
Sama Taraf
Naik Taraf
Naik Tahap