SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orangtua dari :

Nama : Rizki Miftahul Khoir
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 5 Maret 1996
Alamat : Desa Pamulihan 04/06, Kec. Pamuliihan, Kab.
Sumedang

Sehubungan dengan kegiatan perkuliahan di STT Telkom Bandung dan akan
diasramakannya anak kami, kami sebagai orang tua dengan ini menyatakan
keberatan atas adanya pengasramaan putra kami tersebut, dikarenakan ada sodara
yang menyiapkan tempat tinggal bagi anak kami dan merasa keberatan atas biaya
yang dibebankan untuk asrama yang disediakan bagi anak kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 4 Agustus 2014



Asep Rusnadi