BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : Link Cikandat, Kepuh, Ciwandan, Cile!n
Aama : "slam
Suku : Jawa
Status #erkawinan : Kawin
#endidikan : S$A
#eker%aan : &iraswasta
N!. C$ : '()4**
$asuk +umah Sakit : ,) $ei ',-4
II. ANAMNESA
Aut!anamnesa dilakukan tanal ,( $ei ',-4, pukul ,../, &"0.
Keluhan Utama : 1iiit ular tanah / %am S$+S
Keluhan Tam2ahan : N3eri dan 2enkak pada 2ekas iitan ular.
""". Riwayat Penyakit Sekarang :
4 / %am se2elum masuk +umah Sakit pasien teriit ular 2erwarna 5!kelat dan
2entuk kepala seitia saat sedan menam2il air wudhu di 2elakan rumah pasien.
#asien menaku diiit ular di %ari tenah tanan kiri. Setelah diiit ular, %ari pasien
terse2ut meneluarkan darah 2erwarna merah sear 6 7 send!k teh. 8leh pasien,
%ari 3an teriit ular terse2ut lansun diikat denan menunakan kain.
#asien menaku terdapat 2ekas iitan ular pada %ari kirin3a 3an 2er2entuk
men3erupai ' 2uah titik. #asien meneluh %ari-%ari tanan kirin3a 2enkak sampai ke
siku kanan. Jari 3an teriit ular terse2ut diakui pasien terasa sanat n3eri dan
lenan kiri 2aian 2awah terasa 2erat dan lemas sehina sulit untuk dierakkan.
#asien %ua meneluh n3eri kepala, mual tanpa disertai muntah. #asien sudah
-
2er!2at ke #uskesmas terdekat tetapi di #uskesmas terse2ut tidak ada persediaan
Anti 0isa Ular sehina pasien memutuskan untuk 2er!2at ke "91 +SU1 Cile!n.
IV. Riwayat Penyakit Dahuu :
#asien 2elum pernah diiit ular se2elumn3a.
+iwa3at hipertensi, 1ia2etes melitus, asma, aleri disankal !leh pasien.
V. Riwayat Penyakit Keuarga :
1alam keluara tidak ada 3an menalami keluhan 3an sama seperti pasien.
VI. PEMERIKSAAN !ISIK
#emeriksaan :isik dilakukan pada tanal ,( $ei ',-4, pukul ,../, &"0
A. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedan
Kesadaran : C!mp!smentis
Tanda ;ital :
Tensi : -,,<=, mm>
Nadi : .4 *<menit
++ : '4 *<menit
Suhu : /=,/
!
C
0. STATUS "ENERALIS
Kulit : Tur!r kem2ali 5epat.
Kepala : N!rm!5ephali. +am2ut putih, lurus, tidak mudah di5a2ut.
$ata : K!n%unti?a palpe2ra anemis @-A<@-A, sklera ikterik @-A<@-A,
pupil is!k!r B </ mm, re:lek 5aha3a @4AN<@4AN, perdarahan
k!n%unti?a @-<-A, pt!sis @-<-A, !:talm!plei @-<-A,
>idun : Na:as 5upin @-A, dis5hare @-A, de?iasi septum @-A, na:as
5upin hidun @-A.
Telina : 1is5hare @-A<@-A
$ulut : 0i2ir pu5at @-A, 2i2ir sian!sis@-A.
Leher : Simetris, pem2esaran kel. Lim:e @-A, trakea di tenah
'
Th!rak : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
C #aru-paru :
"nspeksi : Simetris, statis, dinamis
#alpasi : Dremitus taktil simetris kanan dan kiri.
#erkusi : S!n!r di seluruh lapanan paru
Auskultasi : Suara dasar ?esikuler
Suara tam2ahan @-A
C Jantun :
"nspeksi : "5tus 5!rdis tak tampak
#alpasi : "5tus tera2a di "CS ;, linea midkla?ikularis sinistra
#erkusi : 0atas %antun kanan "CS "; LS1, 2atas %antun kiri "CS ;
linea midkla?ikularis sinistra.
Auskultasi : Suara %antun murni, 0isin @-A, 9all!p @-A
CA2d!men :
"nspeksi : 1atar, supel, ruam kulit @-A, 2en%!lan @-A, ;enektasi @-A
#alpasi : N3eri tekan @-A, Lien tak tera2a, hepar tak tera2a
#erkusi : Timpani seluruh lapan a2d!men, n3eri ket!k @-A
Auskultasi : 0isin usus @4A n!rmal
CEkstremitas : Atas : Akal hanat 4<4, Edema -<4
0awah : Akral hanat 4<4, Edema -<-
+e:lek :isi!l!is 4'<4' 4'<4'
+e:lek pat!l!is - < - - < -
Kekuatan !t!t 5 <5 5 < 5
C. STATUS LOKALIS :
Regi# $#r%u& &anu% %ini%tra
In%'ek%i : Tampak %e%as @4A, 2ekas iitan ular 2er2entuk dua 2uah titik,
warna kehitaman, edema @4A, perdarahan akti: @-A.
Pa'a%i : N3eri @4A, edema @4A, tera2a keras @4A.
/
VII. PEMERIKSAAN PENUN(AN"
#emeriksaan la2!rat!rium tanal : ,( $ei ',-4
>2 : -,. <dl
Leuk!sit : -,.4),<uL
>emat!krit : /',=F
Tr!m2!sit : -4(.,,,<uL
91S : -'-m<dl
VIII. RESUME
Ana&ne%i%
#asien datan denan keluhan diiit ular 2erwarna 5!kelat denan 2entuk
kepala 2er2entuk seitia 6 / %am S$+S. #asien diiit ular di %ari tenah se2elah kiri.
setelah diiit ular, %ari pasien meneluarkan darah 2erwarna merah sear 3an
%umlahn3a kuran le2ih 7 send!k teh. Setelah diiit ular, pasien menikat %arin3a
denan kain. #asien meneluh n3eri pada %ari 3an teriit ular, 2enkak sampai ke
lenan 2awah tanan kiri, terasa 2erat dan sulit dierakaan dan pasien %ua meneluh
mual tanpa disertai muntah. #asien sudah 2er!2at ke #uskesmas terdekat tetapi disana
tidak ada persediaan Anti 0isa Ular sehina pasien memutuskan untuk 2er!2at ke "91
+SU1 Cile!n.
Pe&erik%aan !i%ik
Statu% Pre%ent
Keadaan Umum : Tampak sakit sedan
Kesadaran : C!mp!smentis
4
Tanda ;ital :
Tensi : -,,<=, mm>
Nadi : .4 *<menit
++ : '4 *<menit
Suhu : /=,/
!
C
Statu% "enerai% : 1alam 2atas n!rmal.
Statu% L#kai% :
Regi# $#r%u& &anu% %ini%tra:
In%'ek%i : Tampak pada phallan medial diiti """ manus de*tra %e%as
@4A, 2ekas iitan ular 2er2entuk dua 2uah titik, 2ekas insisi
2er2entuk aris, warna kehitaman, Jarinan nekr!tik @-A,
tampak edema sampai lenan 2awah.
Pa'a%i : N3eri @4A, edema @4A, tera2a keras @4A.
Pe&erik%aan Penun)ang:
#emeriksaan la2!rat!rium tanal : ,( $ei ',-4
>2 : -,. <dl
Leuk!sit : -,.4),<uL
>emat!krit : /',=F
Tr!m2!sit : -4(.,,,<uL
91S : -'-m<dl
I*. Diagn#%i% Ker)a
Snake 0ite rade ""
*. Diagn#%i% Ban$ing
Ana:ilasis
Tr!m2!sis ?ena 2aian dalam
Trauma ?askular ekstrimitas
S5!rpi!n Stin
S3!k septi5
Luka in:eksi
5
*I. Penataak%anaan
"n:us +L /, tpm
Ce:!ta*ime ' * - r
+anitidine ' * - amp
Ket!r!la5 ' * - amp
Anti Tetanus Serum
Anti 0isa Ular 4 ?ial dalam 15F ha2is dalam '4 %am
Edema 2ekas iitan ditandai denan aris
Nekr!t!mi, de2ridement luka.
Tutup luka denan kasa steril.
#enawasan keadaaan umum, tanda ?ital
Cek darah rutin, 2alan5e 5airan, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda
nekr!sis.
*II. Pr#gn#%i%
1u2ia ad 2!nam
.
BAB II
TIN(AUAN PUSTAKA
PENDA+ULUAN
Kasus Snake Bite atau kasus iitan ular temasuk kasus 3an serin di%umpai di
Unit 9awat 1arurat. Tidak ada data tentan 2erapa kasus iitan ular di "nd!nesia karena
masih 2an3ak 3an di2awa ke pen!2atan tradisi!nal 2ukan ke pela3anan medis.
1iperkirakan sekitar 5 %uta kasus iitan ular ter%adi di seluruh dunia setiap tahunn3a 3an
men3e2a2kan sekitar -'5.,,, kematian. 9iitan ular le2ih umum ter%adi di wila3ah tr!pis
dan di daerah dimana peker%aan utaman3a adalah arikultural. 1i daerah-daerah ini,
se%umlah 2esar !ran hidup 2erdampinan 2ersama se%umlah 2esar ular. 9iitan ular 2iasa
ter%adi karena 2erhu2unan denan tempat peker%aan, atau dari ular 3an masuk ke rumah
karena men5ari mansa 2erupa tikus, katak, atau kadal. Sedankan di Amerika Serikat,
!ran-!ran 3an memean atau 2ahkan men3eran ular merupakan pen3e2a2 3an
sini:ikan ter%adin3a kasus snake 2ite.
Spesies ular dapat di2edakan atas ular 2er2isa dan ular tidak 2er2isa. Ular 2er2isa
memiliki sepasan tarin pada 2aian rahan atas. #ada tarin terse2ut terdapat saluran 2isa
untuk menin%eksikan 2isa ke dalam tu2uh mansan3a se5ara su2kutan atau intramuskular.
E:ek t!ksik 2isa ular pada saat meniit mansan3a terantun pada spesies, ukuran ular,
%enis kelamin, usia, dan e:isiensi mekanik iitan @apakah han3a satu atau kedua tarin
menusuk kulitA, serta 2an3akn3a seranan 3an ter%adi. Ular 2er2isa ke2an3akan termasuk
dalam :amili ,#u-ri$ae, tetapi pada umumn3a 2isa 3an dihasilkann3a 2ersi:at lemah.
C!nt!h ular 3an termasuk :amili ini adalah ular sapi @Zaocys carinatusA, ular tali
@Dendrelaphis pictusA, ular tikus atau ular %ali @Ptyas korrosA, dan ular serasah @Sibynophis
geminatusA.
Ular 2er2isa kuat 3an terdapat di "nd!nesia 2iasan3a masuk dalam :amili Ea'i$ae,
+y$r#'ii$ae, atau Vi'eri$ae. 0e2erapa 5!nt!h an!ta :amili Ea'i$ae adalah ular 5a2ai
@Maticora intestinalisA, ular welin @Bungarus candidusA, ular send!k @Naja sumatranaA,
dan ular kin k!2ra @Ophiophagus hannahA. 0e2erapa 5!nt!h Vi'eri$ae adalah ular
=
2and!tan @Vipera russelliA, ular tanah @Calloselasma rhodostomaA, dan ular 2ankai laut
@rimeresurus albolabrisA.
0isa ular dapat pula dikel!mp!kkan 2erdasarkan si:at dan dampak 3an
ditim2ulkann3a seperti neur!t!ksik, hem!raik, tr!m2!enik, hem!litik, sit!t!ksik,
anti:i2rin, antik!aulan, kardi!t!ksik dan anuan ?askular @merusak tunika intimaA.
Selain itu ular %ua meransan %arinan untuk menhasikan Gat H Gat peradanan lain
seperti kinin, histamin dan su2stansi 5epat lam2at @Sud!3!, ',,.A.
PEMBA+ASAN
A. SNAKE BITE
Ra.un adalah Gat atau sen3awa 3an masuk ke dalam tu2uh denan 2er2aai 5ara
3an menham2at resp!ns pada sistem 2i!l!is dan dapat men3e2a2kan anuan
kesehatan, pen3akit, 2ahkan kematian. Kera5unan serin dihu2unkan denan panan atau
2ahan kimia. #ada ken3ataann3a 2ukan han3a panan atau 2ahan kimia sa%a 3an dapat
men3e2a2kan kera5unan. 1i sekelilin kita ada ra5un alam 3an terdapat pada 2e2erapa
tum2uhan dan hewan. Salah satun3a adalah iitan ular 2er2isa 3an serin ter%adi di
daerah tr!pis dan su2tr!pis. Ular merupakan %enis hewan melata 3an 2an3ak terdapat di
"nd!nesia. Spesies ular dapat di2edakan atas ular 2er2isa dan ular tidak 2er2isa. Ular
2er2isa memiliki sepasan tarin pada 2aian rahan atas. #ada tarin terse2ut terdapat
saluran 2isa untuk menin%eksikan 2isa ke dalam tu2uh mansan3a se5ara su2kutan atau
intramuskular.
Bi%a adalah suatu Gat atau su2stansi 3an 2er:unsi untuk melumpuhkan mansa
dan sekalius %ua 2erperan pada sistem pertahanan diri. 0isa terse2ut merupakan ludah
3an term!di:ikasi, 3an dihasilkan !leh kelen%ar khusus. Kelen%ar 3an meneluarkan 2isa
merupakan suatu m!di:ikasi kelen%ar ludah par!tid 3an terletak di setiap 2aian 2awah sisi
kepala di 2elakan mata.
0isa ular tidak han3a terdiri atas satu su2stansi tunal, tetapi merupakan 5ampuran
k!mpleks, terutama pr!tein, 3an memiliki akti?itas enGimatik. 0isa ular @?en!mA terdiri
dari ', atau le2ih k!mp!nen sehina penaruhn3a tidak dapat diinterpretasikan se2aai
aki2at dari satu %enis t!ksin sa%a. ;en!m 3an se2aian 2esar @(,FA adalah pr!tein, terdiri
)
dari 2er2aai ma5am enGim, p!lipeptida n!n-enGimatik dan pr!tein n!n-t!ksik. 0er2aai
l!am seperti Gink 2erhu2unan denan 2e2erapa enGim seperti e5arin @suatu enGim
pr!k!aulan dari E.5arinatus ?en!m 3an menakti?asi pr!t!m2inA. Kar2!hidrat dalam
2entuk lik!pr!tein seperti serine pr!tease an5!rd merupakan pr!k!aulan dari
C.rh!d!st!ma ?en!m @menekan :i2rin!peptida-A dari :i2rin!en dan dipakai untuk
men!2ati kelainan tr!m2!sisA. Amin 2i!enik seperti histamin dan 5-hidr!ksitriptamin,
3an ditemukan dalam %umlah dan ?ariasi 3an 2esar pada ;iperidae, munkin
2ertanun%awa2 terhadap tim2uln3a rasa n3eri pada iitan ular. Se2aian 2esar 2isa ular
menandun :!s:!lipase A 3an 2ertanun %awa2 pada akti?itas neur!t!ksik presinaptik,
ra2d!mi!lisis dan kerusakan end!tel ?askular. EnGim ?en!m lain seperti :!s:!esterase,
hialur!nidase, AT#-ase, 5-nukl!tidase, k!linesterase, pr!tease, +NA-ase, dan 1NA-ase
perann3a 2elum %elas. @Sud!3!, ',,.A.
0isa ular terdiri dari 2e2erapa p!lipeptida 3aitu :!s:!lipase A, hialur!nidase, AT#-
ase, 5 nukle!tidase, k!lin esterase, pr!tease, :!s:!m!n!esterase, +NA-ase, 1NA-ase. EnGim
ini men3e2a2kan destruksi %arinan l!kal, 2ersi:at t!ksik terhadap sara:, men3e2a2kan
hem!lisis atau pelepasan histamin sehina tim2ul reaksi ana:ilaksis. >ialur!nidase
merusak 2ahan dasar sel sehina memudahkan pen3e2aran ra5un. @de J!n, -(()A
0isa ular dapat pula dikel!mp!kkan 2erdasarkan si:at dan dampak 3an ditim2ul kann3a
seperti neur!t!ksik, hem!raik, tr!m2!enik, hem!litik, sit!t!ksik, anti:i2rin, antik!aulan,
kardi!t!ksik dan anuan ?askular @merusak tunika intimaA. Selain itu ular %ua
meransan %arinan untuk menhasikan Gat H Gat peradanan lain seperti kinin, histamin
dan su2stansi 5epat lam2at @Sud!3!, ',,.A.
B. EPIDEMIOLO"I
1iperkirakan sekitar 5 %uta kasus iitan ular ter%adi di seluruh dunia setiap
tahunn3a, men3e2a2kan sekitar -'5.,,, kematian. 9iitan ular le2ih umum ter%adi di
wila3ah tr!pis dan di daerah dimana peker%aan utaman3a adalah arikultural. 1i daerah-
daerah ini, se%umlah 2esar !ran hidup 2erdampinan 2ersama se%umlah 2esar ular. K!r2an
iitan ular terutama adalah petani, peker%a perke2unan, nela3an, pawan ular, pem2uru,
dan penankap ular. Ke2an3akan iitan ular ter%adi ketika !ran tidak menenakan alas
kaki atau han3a memakai sandal dan menin%ak ular se5ara tidak sena%a. 9iitan ular %ua
dapat ter%adi pada penhuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk men5ari mansa
2erupa ular lain, 5i5ak, katak, atau tikus. 8ran-!ran 3an diiit !leh ular dikarenakan
(
memean atau 2ahkan men3eran ular merupakan pen3e2a2 3an sini:ikan di Amerika
Serikat. 1iperkirakan ada 45.,,, iitan ular per tahun di Amerika Serikat, ter2an3ak pada
musim panas, sekitar ),,, diiit !leh ular 2er2isa. 1i Amerika Serikat, =.F k!r2an adalah
laki-laki kulit putih. Studi nasi!nal di Neara terse2ut melap!rkan anka per2andinan
antara laki-laki dan perempuan adalah (:-, denan 5,F k!r2an 2erada pada rentan usia
-)-') tahun. Sedankan studi UT$CK melap!rkan per2andinan laki-laki denan
perempuan han3a '.-:-, denan %umlah k!r2an dalam rentan usia 3an sama han3a '5F.
UT$CK %ua melap!rkan (.F iitan 2erl!kasi pada ekstremitas, denan 5.F pada
lenan. Sedankan di "nd!nesia tidak ada data tentan 2erapa kasus iitan ular karena
masih 2an3ak 3an di2awa ke pen!2atan tradisi!nal 2ukan ke pela3anan medis.
,. KLASI!IKASI
9iitan ular 2er2aha3a %ika ularn3a ter!l!n %enis 2er2isa. 1ari kira H kira ratusan
%enis ular 3an diketahui han3a sedikit sekali 3an 2er2isa, dan dari !l!nan ini han3a
2e2erapa 3an 2er2aha3a 2ai manusia. @de J!n, -(()A. 1i seluruh dunia dikenal le2ih dari
',,, spesies ular, namun %enis 3an 2er2isa han3a sekitar '5, spesies. 0erdasarkan
m!r:!l!i ii tarinn3a, ular dapat diklasi:ikasikan ke dalam 4 :amilli utama 3aitu:
-. !a&ii Elapidae. !lipidae merupakan %enis ular 2er2isa kuat 3an terdapat di
"nd!nesia. !lapidae 2ertu2uh pendek, memiliki tarin pendek di 2aian depan 3an
kuat dan teak permanen. 0e2erapa 5!nt!h an!ta :amili ini adalah ular 5a2ai
@Maticora intestinalisA, ular welin @Bungarus candidusA, ular send!k @Naja
sumatranaA, dan ular kin k!2ra @Ophiophagus hannahA.
'. !a&ii Crotalidae/ Viperidae. Viperidae %ua merupakan %enis ular 2er2isa kuat di
"nd!nesia. ;iperidae memiliki tarin pan%an 3an se5ara n!rmal dapat dilipat ke
2aian rahan atas, tetapi dapat diteakkan 2ila sedan men3eran mansan3a. Ada
dua su2:amili pada Viperidae, 3aitu Vi'erinae dan ,r#tainae. Cr!talinae memiliki
!ran untuk mendeteksi mansa 2erdarah panas @pit organA, 3an terletak di antara
lu2an hidun dan mata. 0e2erapa 5!nt!h ;iperidae adalah ular 2and!tan @Vipera
russelliA, ular tanah @Calloselasma rhodostomaA, dan ular 2ankai laut
@rimeresurus albolabrisA.
/. !a&ii Hydrophidae/ misaln3a ular laut.
4. !a&ii Colubridae. Ular 2er2isa ke2an3akan termasuk dalam :amili ,#u-ri$ae,
tetapi pada umumn3a 2isa 3an dihasilkann3a 2ersi:at lemah. C!nt!h ular 3an
-,
termasuk :amili ini adalah ular sapi @Zaocys carinatusA, ular tali @Dendrelaphis
pictusA, ular tikus atau ular %ali @Ptyas korrosA, dan ular serasah @Sibynophis
geminatusA.
Tidak ada 5ara sederhana untuk menidenti:ikasi ular 2er2isa. 0e2erapa spesies ular
tidak 2er2isa dapat tampak men3erupai ular 2er2isa. Namun, 2e2erapa ular 2er2isa dapat
dikenali melalui ukuran, 2entuk, warna, ke2iasaan dan suara 3an dikeluarkan saat merasa
teran5am. 0e2erapa 5iri ular 2er2isa adalah 2entuk kepala seitia, ukuran ii tarin
ke5il, dan pada luka 2ekas iitan terdapat 2ekas tarin.
'
Untuk mendua %enis ular 3an
meniit adalah ular 2er2isa atau tidak dapat dipakai ram2u H ram2u 2ert!lak dari 2entuk
kepala ular dan luka 2ekas iitan se2aai 2erikut:
Tampakan Ular 0er2isa Ular tidak 0er2isa
0entuk kepala Kepala seperti sei empat Kepala sei tia
$!r:!l!i ii 9ii tarin ke5il
1ua ii tarin 2esar di
rahan atas
0ekas iitan
Luka halus 2er2entuk
lenkunan
1ua luka iitan utama
aki2at ii tarin.
9am2ar - : Ular Elapidae
--
9am2ar ' : ular ;iperidae H kepala seitia dan pan%an
9am2ar /. 0ekas iitanan ular. @AA Ular tidak 2er2isa tanpa 2ekas tarin, @0A Ular
2er2isa denan 2ekas tarin.
-'
D. PATO!ISIOLO"I SNAKE BITE
0isa ular dipr!duksi dan disimpan pada sepasan kelen%ar di 2awah mata. 0isa ular
dikeluarkan dari lu2an pada ii-ii tarin 3an terdapat di rahan atas. 9ii tarin ular
dapat tum2uh hina ', mm pada rattlesnake @ular derikA 3an 2esar. 1!sis 2isa setiap
iitan terantun pada waktu 3an 2erlalu se%ak iitan terakhir, dera%at an5aman 3an
dirasakan ular, dan ukuran mansa. Lu2an hidun ular meresp!n panas 3an dikeluarkan
mansa, 3an memunkinkan ular untuk menu2ah-u2ah %umlah 2isa 3an akan
dikeluarkan.
0isa ular terdiri dari 2erma5am p!lipeptida 3aitu :!s:!lipase A, hialur!nidase, AT#-
ase, 5 nukle!tidase, k!lin esterase, pr!tease, :!s:!m!n!esterase, +NA-ase, 1NA-ase. EnGim
ini men3e2a2kan destruksi %arinan l!kal, 2ersi:at t!ksik terhadap sara:, men3e2a2kan
hem!lisis, atau pelepasan histamin sehina tim2ul reaksi ana:ilaksis. #r!tease, k!laenase,
dan arinin ester h3dr!lase telah diidenti:ikasi pada 2isa ular ?iper. Neur!t!*in merupakan
ma3!ritas 2isa pada ular k!ral. 1etail spesi:ik diketahui 2e2erapa enGim seperti 2erikut ini:
-. >3alur!nidase memunkinkan 2isa dapat 5epat men3e2ar melalui %arinan su2kutan
denan merusak muk!p!lisakaridaI
'. #h!sph!lipase A' memainkan peranan pentin pada hem!lisis sekunder dari e:ek
ester!litik pada mem2ran eritr!sit dan men3e2a2kan nekr!sis !t!t
/. EnGim tr!m2!enik men3e2a2kan ter2entukn3a 2ekuan :i2rin 3an lemah, dimana,
pada waktun3a menakti?asi plasmin dan men3e2a2kan k!aul!pati k!nsumti: dan
k!nsekuensi hem!raikn3a.
-/
;ariasi dera%at t!ksisitas %ua mem2uat 2isa ular dapat 2eruna untuk mem2unuh
mansa. Selama en?en!masi @iitan 3an menin%eksikan 2isa atau ra5unA, 2isa ular
melewati kelen%ar 2isa melalui se2uah duktus menu%u tarin ular, dan akhirn3a menu%u
mansan3a. 0isa ular merupakan k!m2inasi 2er2aai su2stansi denan e:ek 3an
2er?ariasi. 1alam istilah sederhana, pr!tein-pr!tein ini dapat di2ai men%adi 4 kate!ri :
C3t!t!*in men3e2a2kan kerusakan %arinan l!kal.
>em!t!*in, 2isa 3an menhan5urkan eritr!sit, atau mempenaruhi kemampuan
darah untuk 2erk!aulasi, men3e2a2kan perdarahan internal.
Neur!t!*in men3eran sistem s3ara:, men3e2a2kan paralisis transmisi sara: ke
!t!t dan pada kasus ter2uruk paralisis meli2atkan !t!t-!t!t menelan dan
perna:asan.
Cardi!t!*in 2ere:ek 2uruk lansun pada %antun dan menarah pada keaalan
sirkulasi dan s3!k.
E. "E(ALA KLINIS
9e%ala dan tanda-tanda iitan ular akan 2er?ariasi sesuai spesies ular 3an
meniit dan 2an3akn3a 2isa 3an diin%eksikan pada k!r2an. 9e%ala dan tanda-tanda
terse2ut antara lain adalah tanda iitan tarin @"ang marksA, n3eri l!kal, pendarahan l!kal,
memar, pem2enkakan kelen%ar etah 2enin, radan, melepuh, in:eksi l!kal, dan nekr!sis
%arinan @terutama aki2at iitan ular dari :amili ;iperidaeA.
Tan$a $an ge)aa #ka
-. Tanda ii tarin
'. N3eri l!kal
/. #endarahan l!kal
4. 0ruisin
5. l3mphanitis
.. 0enkak, merah, panas
=. $elepuh
). Ne5r!sis
-4
"e)aa $an tan$a %i%te&ik u&u&
"e)aa U&u& : $ual, muntah, malaise, n3eri a2d!minal, weakness, dr!wsiness,pr!strati!n
"a&-aran kini% gigitan -e-era'a )eni% uar:
"igitan Ea'i$ae
C!2ra 2iasan3a men3e2a2kan n3eri dan 2enkak pada daerah 3an diiit 3an
2erlan%ut men%adi e%ala neur!l!ik seperti pt!sis, !phtalm!pleia, dis:ai, a:asia
dan paralisa pernapasan.
Sem2uran k!2ra pada mata dapat menim2ulkan rasa sakit 3an 2erden3ut, kaku
pada kel!pak mata, 2enkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata.
9e%ala sistemik mun5ul -5 menit setelah diiit ular atau -, %am kemudian dalam
2entuk paralisis dari urat H urat di wa%ah, 2i2ir, lidah dan ten!r!kan sehina
men3e2a2kan sukar 2i5ara, kel!pak mata menurun, susah menelan, !t!t lemas, sakit
kepala, kulit dinin, muntah, pandanan ka2ur dn mati rasa di sekitar mulut.
Selan%utn3a dapat ter%adi paralis !t!t pernapasan sehina lam2at dan sukar
2ernapas, tekanan darah menurun, den3ut nadi lam2at dan tidak sadarkan diri. N3eri
a2d!men serinkali ter%adi dan 2erlansun he2at. #ada kera5unan 2erat dalam
waktu satu %am dapat tim2ul e%ala H e%ala neur!t!ksik. Kematian dapat ter%adi
dalam '4 %am.

9am2ar / : Nekr!sis dari iitan ular 5!2ra
-5
9am2ar 4 : reaksi lam2at dari iitan 5!2ra
9am2ar 5 : #t!sis karena iitan 5!2ra
9iitan ;iperidae:
E:ek l!kal tim2ul dalam -5 menit atau setelah 2e2erapa %am 2erupa 2enkak dekat
iitan untuk selan%utn3a 5epat men3e2ar ke seluruh an!ta 2adan, rasa sakit dekat
iitan.
-.
E:ek sistemik mun5ul dalam 5 menit atau setelah 2e2erapa %am 2erupa muntah,
2erkerinat, k!lik, diare, perdarahan pada 2ekas iitann @lu2an dan luka 3an
di2uat tarin ularA, hidun 2erdarah, darah dalam muntah, urin dan tin%a. #erdarahan
ter%adi aki2at keaalan :aal pem2ekuan darah. 0e2erapa hari 2erikutn3a akan
tim2ul memar, melepuh, dan kerusakan %arinan, kerusakan in%al, edema paru,
kadan H kadan tekanan darah rendah dan nadi 5epat. Kera5unan 2erat ditandai
denan pem2enkakkan di atas siku dan lutut dalam waktu ' %am atau ditandai
denan perdarahan he2at.
9iitan >idr!piidae:
9e%ala 3an mun5ul 2erupa sakit kepala, lidah tersa te2al, 2erkerinat dan muntah
Setelah /, menit sampai 2e2erapa %am 2iasan3a tim2ul kaku dan n3eri men3eluruh,
spasme pada !t!t rahan, paralisis !t!t, kelemahan !t!t ekstra!kular, dilatasi pupil,
dan pt!sis, mi!l!2ulinuria 3an ditandai denan urin warna 5!klat elap @e%ala ini
pentin untuk dian!stikA, in%al rusak, henti %antun
9iitan +attlesnake dan Cr!talidae:
E:ek l!kal 2erupa tanda iitan tarin, pem2enkakan, ekim!sis dan n3eri pada
daerah iitan merupakan indikasi minimal an perlu dipertim2ankan untuk
mem2erian p!li ?alen 5r!talidae anti?enin
Anemia, hip!tensi dan tr!2!sit!penia merupakan tanda pentin
Kar$i#0a%.uar 1Vi'eri$ae2
;isual distur2an5es, diGGiness, :aintness, 5!llapse, sh!5k, h3p!tensi!n, arrh3thmia 5ardia5,
!edema pulm!, !edema 5!n%unti?a
Keainan 'er$arahan $an 'e&-ekuan $arah 1Vi'eri$ae2
#erdarahan dari luka iitan
#erdarahan sitemik sp!ntan H dri usi, epistaksis, hem!pteu, hematemesis, melena,
hematuri, perdarahan per ?ainam, perdarahan pada kulit seperti pete5hiae, purpura,
E55h3m!ses dan pada muk!sa seperti pada k!n%unti?a, perdarahan intrakranial
-=
Neur##gik 1Ea'i$ae/ Ru%%e3% 0i'er2
1r!wsiness, paraesthesiae, a2n!rmalitas dari pen5iuman dan pera2aan, Jhea?3K e3elids,
pt!sis, !phthalm!pleia e*ternal, paral3sis dari !t!t wa%ah dan !t!t lain 3an di iner?asi
!leh ner?us kranialis, aph!nia, di::i5ult3 in swall!win se5reti!ns, respirat!r3 and
eneralised :la55id paral3sis
Ot#t rangka 1%ea %nake%/ Ru%%e3% 0i'er2
N3eri men3eluruh, sti::ness and tenderness !: mus5les, trismus, m3!l!2inuria,
h3perkalaemia, 5ardia5 arrest, aal in%al akut
"in)a 1Vi'eri$ae/ %ea %nake%2
L0# @l!wer 2a5k painA, haematuria, haem!l!2inuria, m3!l!2inuria, !liuria<anuria, tanda
dan e%ala dari uraemia @na:as asid!sis, hi55ups, nausea, pleuriti5 5hest painA
En$#krin 1a.ute 'ituitary4a$rena in%u55i.ien.y2 1Ru%%e3% 0i'er2
Dase akut: s3!k, h3p!l35aemia
Dase kr!nik @2e2erapa 2ulan sampai tahun setelah iitanA: weakness, l!ss !: se5!ndar3
se*ual hair, amen!rrh!ea, testi5ular atr!ph3, h3p!th3r!idism. @&arrell, -(((A
9am2ar . : 0ula dan multiple 2ula haem!rahi5 karena iitan ular ?iper
-)
9am2ar = : 0ilateral C!n%un5ti?al 8edema @5hem!sisA setelah iitan ular ?iper
9am2ar ) : #erdarahan sulkus ini?a setelah iitan ular ?iper
9am2ar ( : #erdarahan su2k!n%unti?a karena iitan ular ?iper.
!. DIA"NOSIS
-(
1ian!sa iitan ular 2er2isa terantun pada keadaan 2ekas iitan atau luka 3an ter%adi
dan mem2erikan e%ala l!kal dan sistemik se2aai 2erikut :
-. 9e%ala l!kal : edema, n3eri tekan pada luka iitan, ek!misis @dalam /, menit H '4
%amA
'. 9e%ala sistemik : hip!tensi, kelemahan !t!t, 2erkerinat, meniil, mual,
hipersali?asi, muntah, n3eri kepala dan pandanan ka2ur.
/. 9e%ala khusus iitan ular 2er2isa :
- >emat!t!ksik : perdarahan di tempat iitan, paru, %antun, in%al, perit!neum,
!tak, usi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit @petekia, ekim!sisA,
hem!pt!e, hematuria, k!aulasi intra?as5ular diseminata @K"1A.
- Neurit!ksik : hipert!nik, :asikulasi, paresis, paralisis pernapasan, pt!sis,
!:talm!plei, paralisis !t!t larin, re:leks a2n!rmal, ke%an dan k!ma.
- Kardi!t!ksik : hip!tensi, henti %antun, k!ma.
- Sindr!m k!mpartemen : edema tunkai denan tanda-tanda 5# @pain# pallor#
paresthesia# paralysis# pulsesnessA
',
Dera)at Venera%i Luka Nyeri E$e&a4erite&a Si%te&ik
6 , 4 4<- L/5m < -' %am ,
I 4<- 4 - /--'5m<-' %am 8
II 4 4 444
M-'-'5
5m<-'%am
4
Neur!t!ksik,
mual, pusin,
s3!k
III 4 4 444 M'55m<-' %am
44
#etekia, s3!k,
ekim!sis
IV 444 4 444 MEkstremitas
44
9aal in%al
akut, k!ma,
perdarahan
". DIA"NOSIS BANDIN"
Ana:ilasis
Tr!m2!sis ?ena 2aian dalam
Trauma ?askular ekstrimitas
S5!rpi!n Stin
S3!k septi5
Luka in:eksi
+. TATA LAKSANA
-. #E+T8L8N9AN #E+TA$A
Tu%uan dari pert!l!nan pertama ini adalah untuk menurani pen3erapan ra5un
@2isa ularA, 2antuan hidup dasar, dan men5eah k!mplikasi le2ih lan%ut. >al-hal
3an harus dilakukan antara lain :
a.
Tenankan k!r2an, karena panik akan mem2uat ra5un le2ih 5epat terserap
2.
"m!2ilisasi ekstremitas 3an terkena iitan denan 2idai atau ikat denan
kain @untuk memperlam2at pen3erapan ra5unA
5.
9unakan 2alut 3an kuat, hal terse2ut akan menurani pen3erapan ra5un
3an 2ersi:at neur!t!ksin, namun %anan unakan pada iitan 3an
men3e2a2kan nekr!sis
d.
Janan melakukan inter?ensi apapun pada luka, termasuk meninsisi,
k!mpres denan es, ataupun pem2erian !2at apapun
e.
Tidak direk!mendasikan untuk menikat arteri @pem2uluh darah di pr!ksimal
lesiA
:.
Selalu utamakan keselamatan diri. Janan men5!2a mem2unuh ular 3an
meniit. 0ila sudah mati, 2awa ular ke +S untuk identi:ikasi
/
9am2ar -,. "m!2ilisasi pada iitan ular.
'. #E+A&ATAN 1" +U$A> SAK"T
>al-hal 3an harus dilakukan di +S antara lain :
a. Lakukan pemeriksaan klinis se5ara 5epat dan resusitasi termasuk A0C
@airwa3, 2reathin, 5ir5ulati!nA, penilaian kesadaran, dan m!nit!rin tanda
?ital
0uat akses intra?ena, 2eri !ksien dan resusitasi lain %ika diperlukan
2. Lakukan anamnesa 3an meliputi 2aian tu2uh mana 3an teriit, waktu
ter%adin3a iitan dan %enis ular
5. Lakukan pemeriksaan :isik :
- 0aian 3an diiit untuk men5ari 2ekas iitan @:an marksA, walaupun
terkadan 2ekas terse2ut tidak tampak, 2enkak ataupun nekr!sis
- #alpasi arteri di distal lesi @untuk menetahui ada tidakn3a k!mpartemen
sindr!mA
''
Cari tanda-tanda perdarahan @usi 2erdarah, perdarahan k!n%unti?a, perdarahan di
tempat iitanA
- Cari tanda-tanda neur!t!ksisitas seperti pt!sis, !:talm!plei, paralisis
2ul2ar, hina paralisis dari !t!t-!t!t pernapasan
- Khusus untuk ular laut terdapat tanda riiditas pada !t!t
- #emeriksaan urin untuk mi!l!2inuri
d. Lakukan pemeriksaan darah 3an meliputi pemeriksaan darah rutin, waktu
pr!tr!m2in, A#TT, 1-1imer, :i2rin!en dan >0, leuk!sit, tr!m2!sit,
kreatinin, urea N, elektr!lit @terutama KA, CK. #eriksa waktu pem2ekuan, %ika
M-, menit, menun%ukan kemunkinan adan3a k!aul!pati.
e. Anamnesa ulan menenai riwa3at imunisasi, 2eri anti tetanus t!ks!id %ika
merupakan indikasi
:. +awat inap palin tidak selama '4 %am @ke5uali %ika ular 3an meniit
adalah %enis ular 3an tidak 2er2isaA
/. TE+A#" 1EN9AN ANT" ;EN8$
Satu satun3a terapi spesi:ik terhadap 2isa ular adalah denan anti ?en!m.
#em2erian seawal munkin akan mem2erikan hasil 3an le2ih 2aik. Terapi ini
dapat di2erikan %ika tanda tanda pen3e2aran 2isa se5ara sistemik ada. Untuk e:ek
l!kal, anti ?en!m 2iasan3a tidak e:ekti: %ika di2erikan le2ih dari - %am.
SA0U @Serum Anti 0isa Ular, serum kuda 3an dilemahanA, p!li?alen - ml 2erisi:
-,-5, L15, 2isa Ank3str!d!n
'5-5, L15, 2isa 0unarus
'5-5, L15, 2isa Na3a Sputari*
Den!l ,.'5F ?<?
"ndikasi SA0U adalah adan3a e%ala ?enerasi sistemik dan edema he2at pada 2aian
luka.
Dera)at
Beratnya
e0en#&a%i
Taring
atau gigi
Ukuran 7#na
e$e&a4erite&at#
kuit 1.&2
"e)aa
Si%te&ik
(u&ah
0ia 0en#&
6 Tidak ada 4 L' - ,
I $inimal 4 '--5 - 5
II Sedan 4 -5-/, 4 -,
III 0erat 4 M/, 44 -5
IV 0erat 4 L' 444 -5
"ndikasi pem2erian SA0U atau anti ?en!m antara lain :
a.
A2n!rmalitas hem!statik, misaln3a perdarahan sistemik sp!ntan dan
tr!m2!sit!peni @L-,,,,,A
'/
2.
Neur!t!ksisitas
5.
9anuan kardi!?askuler @hip!tensi atau s3!kA
d.
+ha2d!mi!lisis eneralisata @rasa n3eri pada !t!tA
e.
9aal in%al akut
:.
E:ek l!kal 3an sini:ikan, seperti misaln3a pem2enkakan l!kal le2ih dari
setenah 2esar ekstremitas 3an terkena, nekr!sis atau hemat!m 3an luas,
atau 2enkak 3an mem2esar denan 5epat
.
Temuan la2!rat!rium seperti anemia, tr!m2!sit!peni, leuk!sit!sis,
peninkatan enGim hepar, hiperkalemia, dan mi!l!2inuri
/
4. #"L">AN ANT" ;EN8$
a. Jika %enis ular diketahui, usahakan pem2erian anti ?en!m 3an spesi:ik
@m!n!?alenA karena akan le2ih e:ekti: dan e:ek sampin 3an le2ih sedikit
2. Jika %enis ular tidak diketahui, mani:estasi klinis munkin dapat diunakan
untuk memperkirakan %enis ular :
- #em2enkakan l!5al denan tanda kelainan neur!l!is N ular
k!2ra<elapidae
- #em2enkakan l!5al 3an ekstensi: denan perdarahan N ular tanah<
?iperidae
5. Anti ?en!m p!li?alen %ika 2elum %elas
5. 18S"S 1AN CA+A #E$0E+"AN
a. Tehnik pem2erian : 4 ?ial O 5 ml intra ?ena dalam 5,, ml NaCl ,,(F atau
De$trose 5F denan ke5epatan 4,-), tetes<menit. $aksimal -,, ml @', ?ialA.
1!sis SA0U pada anak dan dewasa sama, karena ular menin%eksikan
%umlah<d!sis ra5un 3an sama pula saat dia meniit dewasa ataupun anak-
anak.
2. Ulan pem2erian anti ?en!m hina e%ala hilan.
5. "n:us dapat dihentikan 2ila e%ala menhilan walaupun d!sis 3an
direk!mendasikan 2elum ha2is.
d. Janan lakukan u%i sensiti?itas.
e. Janan lakukan in%eksi di tempat lesi.
:. #ersiapkan adrenalin, k!rtik!ster!id, antihistamin, dan peralatan resusitasi %ika
ter%adi reaksi aleri.
.. +EAKS" ANT" ;EN8$
Terdapat / tipe reaksi terhadap pem2erian anti ?en!m 3an munkin ter%adi :
a. +eaksi ana:ilaktik tipe 5epat
- Ter%adi -,--), menit setelah pem2erian anti ?en!m
'4
- 9e%ala meliputi : atal, urtikaria, nausea, muntah, dan palpitasi hina
reaksi ana:ilaktik 3an 2erat seperti hip!tensi, 2r!nk!spasme dan udema
larin
- Jika ter%adi hal seperti itu, hentikan pem2erian anti ?en!m, 2erikan
adrenalin "$ @,,,- ml<k00A, antihistamin @misal kl!r:eniramin ,,'
m<kA, dan 5airan resusitasi
- Jika reaksin3a rinan, pem2erian anti ?en!m dapat dilan%utkan namun
denan d!sis dan ke5epatan 3an le2ih rendah
2. +eaksi pir!enik
- Ter%adi --' %am setelah pem2erian, dikarenakan end!t!ksin dalam anti
?en!m
- 9e%ala meliputi demam, kaku, muntah, takikardia dan hip!tensi
- Tatalaksana seperti pada kasus diatas
- 0ila demam dapat di2erikan parasetam!l
5. +eaksi tipe lam2at
- Ter%adi kuran le2ih seminu kemudian
- 9e%ala serum like illness : demam, atralia, lim:aden!pati
- Atasi denan pem2erian antihistamin @kl!r:eniramin ,,' m<k00<hari
di2ai dalam 5 d!sis
- Jika 2erat, 2eri prednis!l!n !ral @,,=-- m<k00<hariA selam 5-= hari
TERAPI SUPORTI!
a. 0ersihkan luka denan antisepti5
2. Analesi5
5. Anti2i!tik 2ila luka terk!ntaminasi atau nekr!sis
d. Awasi ke%adian k!mpartemen s3ndr!mePn3eri, 2enkak, pera2aan distal
dinin, dan paresis
e. 0uan %arinan nekr!sis
:. Atasi keadaan aal in%al akut
'5
KESALA+AN DALAM PENATALAKSANAAN
a. $em2erikan anti ?en!m pada semua kasus iitan ular
Tidak semua iitan ular mem2utuhkan anti ?en!m, kira-kira /,F dari iitan
ular k!2ra, dan 5,F karena ular tanah tidak memerlukan anti ?en!m. Selain
mahal, anti ?en!m dapat men3e2a2kan reaksi ana:ilaktik 3an serius pada
'.
pasien. Se2aikn3a anti ?en!m han3a di2erikan pada pasien dimana
man:aatn3a le2ih 2esar dari pada resik!n3a.
2. $enunda mem2erikan anti ?en!m
Anti 2isa ular harus di2erikan seseera munkin, 2ahkan pada pusat
pela3anan kesehatan tinkat pertama se2elum diru%uk ke :asilitas kesehatan
3an le2ih lenkap
5. #em2erian anti ?en!m p!li?alen pada semua %enis iitan ular
Anti 2isa ular 3an p!li?alen tidak dapat men5akup semua %enis ular. Selalu
perhatikan la2el dari pa2rik saat hendak menunakan
d. #em2erian d!sis 3an le2ih ke5il pada anak-anak
1!sis 2erdasarkan %umlah ra5un 3an masuk, 2ukan 2erdasarkan 2erat 2adan
e. #em2erian terapi pendahuluan denan k!rtik!ster!id atau antihistamin
Terapi ini di2erikan pada meraka 3an mendapat terapi anti 2isa ular, karena
iitan ular tidak men3e2a2kan reaksi aleri.
I. KOMPLIKASI
Sindr!m k!mpartemen adalah k!mplikasi terserin dari iitan ular pit ?iper.
K!mplikasi luka l!kal dapat meliputi in:eksi dan hilann3a kulit. K!mplikasi
kardi!?askuler, k!mplikasi hemat!l!is, dan k!laps paru dapat ter%adi. Jaran
ter%adi kematian. Anak-anak mempun3ai resik! le2ih tini untuk ter%adin3a
kematian atau k!mplikasi serius karena ukuran tu2uh mereka 3an le2ih ke5il.
#erpan%anan 2l!kade neur!muskuler tim2ul dari en?en!masi ular k!ral.
K!mplikasi 3an terkait denan anti?enin termasuk reaksi hipersensiti?itas tipe
5epat @ana:ilaksis, tipe "A dan tipe lam2at @serum si5kness, tipe """A. Ana:ilaksis
ter%adi dimediasi !leh immun!l!2ulin E @"EA, 2erkaitan denan deranulasi sel
mast 3an dapat 2eraki2at lar3n!spasme, ?as!dilatasi, dan ke2!5!ran kapiler.
Kematian umumn3a pada k!r2an tanpa inter?ensi :armak!l!is. Serum si5kness
denan e%ala demam, sakit kepala, 2ersin, pem2enkakan kelen%ar l3mph, dan
penurunan da3a tahan, mun5ul - H ' minu setelah pem2erian anti?enin.
#resipitasi dari k!mpleks antien-immun!l!2ulin 9 @"9A pada kulit, sendi, dan
in%al 2ertanun %awa2 atas tim2uln3a arthralia, urtikaria, dan
l!merul!nephritis @%aranA. 0iasan3a le2ih dari ) ?ial anti?enin harus di2erikan
pada sindr!m ini. Terapi sup!rti: terdiri dari antihistamin dan ster!id.
'=
(. PEN,E"A+AN
#enduduk di daerah di mana ditemukan 2an3ak ular 2er2isa dian%urkan untuk
memakai sepatu dan 5elana 2erkulit sampai se2atas paha se2a2 le2ih dari 5,F kasus
iitan ular ter%adi pada daerah paha 2aian 2awah sampai kaki
Ketersedian SA0U untuk daerah di mana serin ter%adi kasus iitan ular
>indari 2er%alan pada malam hari terutama di daerah 2erumput dan 2ersemak H
semak
Apa2ila mendaki te2in 2er2atu harus menamati sekitar denan teliti
Janan mem2unuh ular 2ila tidak terpaksa se2a2 2an3ak penderita 3an teriit
aki2at ke%adian sema5am itu.
DA!TAR PUSTAKA
')
-. 1ale3.0.J., ',,.. Snake2ite. 1epartment !: Surer3, 1i?isi!n !: Trauma and
Criti5al Care, Uni?ersit3 !: Tennessee S5h!!l !: $edi5ine.
www.eMedicine.com.
'. 1e J!n &., -((). 0uku A%ar "lmu 0edah. E9C: Jakarta
/. 1epkes. ',,-. #enatalaksanaan iitan ular 2er2isa. 1alam S"Ker, 1ir%en
#8$
4. 1epkes +". #ed!man pelaksanaan kera5unan untuk rumah sakit.
5. Sud!3!, A.&., ',,.. 0uku A%ar "lmu #en3akit 1alam. #usat #ener2itan
1epartemen "lmu #en3akit 1alam. Dakultas Ked!kteran Uni?ersitas
"nd!nesia.
.. Su5hai Suteparuk $1. 0ites and Stins in Thailand. 1i?is!n !: T!*i5!l!3
Chulal!nk!rn Uni?ersit3
=. 9uidelines :!r the Clini5al $anaement !: Snakes 2ites in the S!uth-East
Asia +ei!n, &!rld >ealth 8raniGati!n, ',,5.
). ;en!m!us Snake 0ite. Uni?ersit3 !: Dl!rida
'(