BAB I

PENDAHULUAN
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur
disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik.1
Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat
menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan
mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (8990%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus
influenzae dan kelompok

B streptokokus seringkali

bersifat

patogen.1

Infeksi

dapat

mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar
dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri
jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui
luka tersebut.1
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi
dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang
tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.
(Yuliani 2010). Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi
neonatal adalah sekitar 1 kasus per1.000. Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel
sabit

adalah

sekitar 0,36%.

Insiden osteomielitis vertebral

adalah sekitar

2,4 kasus

per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas
osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang
mendasari. 1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi Fisiologi Tulang
Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami
perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya
menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan
pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan
kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur
kalsium dan fosfat.2
Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral
dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu
garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan.
Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga
sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan
memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang
berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman
atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti
sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan
ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar. 2
Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini
tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis
periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang.
Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang
mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis
tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan
krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas
untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah
pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang
dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu
dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang
diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang
dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang.
Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. 2
2

Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya
proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya
dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona
proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya
pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam
daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik
menjadi tidak aktif. 2
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblas,
osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I
dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang
disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan
mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam
mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali
akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat
menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami
patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang
dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang
yang padat. 2
Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan
matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan
enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral
tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang
diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth)
mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan
fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan
menyebabkan

peningkatan

jumlah

dan

aktivitas

osteoklas

sehingga

terjadi

demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam

jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi
tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang,
antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.2

II.

Osteomyelitis
1. Definisi
Osteomeylitis adalah suatu proses peradangan akut atau kronik dari tulang dan
struktur-strukturnya,

sekunder

terhadap

infeksi

dari

organisme

pyogenik.

Osteomyelitis merupakan infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik ( M. tuberkulosa, jamur).3
2. Klasifikasi
Osteomyelitis dapat diklasifikasikan menurut menurut patogenesisnya
direct/eksogen dan hematogen, dan menurut perjalanan penyakitnya sebagai akut,
subakut, dan kronis; tiap tipe didasarkan pada lamanya waktu dari onset timbulnya
penyakit (terjadinya infeksi atau luka). Osteomyelitis akut berkembang antara dua
minggu setelah onset penyakit, osteomyelitis subakut antara satu sampai beberapa
bulan dan osteomyelitis kronik setelah beberapa bulan. 1 Osteomyelitis hematogen
merupakan infeksi yang disebabkan oleh penyebaran bakteri melalui darah.
Osteomyelitis direct/ eksogen disebabkan oleh kontak langsung jaringan dan bakteri
selama trauma atau pembedahan.5
3. Etiologi
Agen penginfeksi osteomyelitis hematogen meliputi S aureus, organisme
Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus, dan H influenzae. Agen
penginfeksi osteomyelitis direct/eksogen; meliputi S aureus, coliform bacilli, dan
Pseudomonas aeruginosa.5
4

4. Faktor predisposisi
Status penyakit diketahui sebagai faktor predisposisi pasien terhadap
osteomyelitis

meliputi

diabetes

mellitus,

penyakit

sickle

cell,

AIDS,

penyalahgunaan obat-obatan secara intravena, alkoholik, penggunaan steroid jangka

panjang, penurunan kekebalan tubuh, dan penyakit sendi kronik. Sebagai tambahan,
implant prosthetik dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko terjadinya
osteomyelitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka.5
5. Patogenesis
Infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua
cara. Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada sebelumnya
(infeksi saluran pernafasan atas, infeksi genitourinarius, furunkel) bisa tersangkut di
dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas serta membentuk abses.
Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskletal dari lingkungan luar (luka
penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi hematogen lebih lazim ditemukan
dalam masa kanak-kanak, sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada
dewasa yang terpapar trauma.2 Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak
dan sering disebarkan secara hematogen. Pada dewasa, osteomyelitis umumnya
berupa infeksi subakut atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka
terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak.1
Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang
panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula
bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah
5

staphylococcus aureus.7 Predisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap

berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal
metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada tingkat ini
memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang panjang mempunyai
suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat osteomyelitis akut. Dengan maturasi,
ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban dihilangkan.
Sehingga osteomyelitis hematogen pada orang dewasa merupakan suatu kejadian
yang tak lazim.3
Pada osteomyelitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui darah
dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau infeksi saluran
nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga
berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan
pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi
pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui aliran darah. Di daerah
hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadi
hyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup sehingga
tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat edema dan
oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan
intraseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap,
kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah
infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini
dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang.4
Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemia
dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan
dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat. Biasanya
osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti febris, malaise, dan
anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian menembus subkutis dan
menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis.
Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis.
Penjalaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang
yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi
tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut
involukrum.8

Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut
peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran
osteomyelitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah kortek, membentuk abses
subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; (2) penyebaran menembus
periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui
suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran
darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulangg (sekuester); (3)
penyebaran ke arah medula; dan (4) penyebaran ke persendian, terutama bila
lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak.
Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.6
Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain.
Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis
yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas melalui periosteum
melalui kanal atau saluran haver dan menyebabkan periosteum, yang tidak melekat
erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses
subperiosteum, terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran
darah kekortek dibawah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas
daerah tulang yang mengalami nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum medular
juga akan menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran
darah dari 2 arah ini yaitu dari kavum medulare dan periosteum mengakibatkan
bagian kortek tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup,
dan dikenal sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari stadium kronik.
Infeksi didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar kejaringan lunak
menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya akan
keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.4
Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas ke
rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan semacam ini
dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di
dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung atas radius, sehingga
penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi
tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi, namun sangat dekat
dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis septic dan lebih sering berupa
efusi sendi steril.4

Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan

septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu makan dan
demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan dimasa lalu
merupakan penyebab kematian yang lazim.4
Pada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum menyebabkan
timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum
dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada anak-anak, sehingga
disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam
periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas
tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati dan
menjadi sekuestrum.4
Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena
masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi gwoth
plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian
kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis
karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah
tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis.
Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi penghalang perluasan
infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun jarang terjadi
abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat erat
dengan kortek tulang. Infeksi yang luas menyebabkan kerusakan growth plate akan
menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius di kemudian hari.4
6. Manifestasi Klinis
Perjalanan klinis osteomielitis biasanya dimulai dengan nyeri lokal serta
timbul dengan cepat, malaese generalisata, demam dan kedinginan. Riwayat infeksi
sebelumnya di dapat dalam sekitar 50% pasien. Pembengkakan generalisata dalam
daerah infeksi biasanya disertai dengan eritema. Pembesaran kelenjar limfe
proksimal bisa ada. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan lekositosis, anemia
ringan sampai sedang dan peningkatan laju endap darah. Karena tanda-tanda
radiografi osteomielitis tidak terbukti sekitar 10 hari, maka diagnosis dibuat atas
dasar klinis saja dalam kasus akut.3
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise
menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum
tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri
8

spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta
kesukaran gerak dari ektremitas yang terkena, merupakan gejala osteomyelitis
hematogen akut. Pada saat ini diagnosis harus ditentukan berdasarkan gejala klinis,
untuk memberikan pengobatan yang adekuat. Diagnosis menjadi lebih jelas bila
didapatkan sellulitis subkutis.8
Biakan darah harus didapatkan dan akan positif dalam sekitar 50% pasien.
Staphylococcus aureus merupakan organisme penyerang paling sering. Dalam bayi
dan neonatus, streptococcus bisa menghasilkan gambaran klinis yang sama.
Organisme gram negatif juga bisa bersifat etiologi, walaupun umumnya
menimbulkan perjalanan yang kurang fulminan dibandingkan yang diuraikan.
Secara khusus, osteomielitis salmonella yang melibatkan diafisis tulang panjang,
bisa merupakan komplikasi anemia sel sabit.2
Osteomyelitis eksogen sering mengikuti fraktur terbuka terkontaminasi.
Organisme manapun bisa terlibat.Biasanya infeksi terbatas pada tempat cidera dan
biasanya karena periosteum telah putus, Maka elevasi periosteum dan perluasan
infeksi tidak terlihat. Jika lika telah tertutup, maka multiplikasi bakteri tetap bisa
menyebabkan dehisasi spontan dengan drainase purulenta.3
Osteomyelitis Akut
Dua kategori primer dari osteomyelitis akut yaitu osteomyelitis hematogen dan
osteomyelitis direct/eksogen.5 Osteomyelitis hematogen merupakan infeksi yang
disebabkan oleh penyebaran bakteri melalui darah. Osteomyelitis direct disebabkan oleh
kontak langsung jaringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan. Manifestasi klinis
osteomyelitis direct lebih terlokalisasi daripada osteomyelitis hematogen dan terdiri dari
berbagai macam organisme.5
1.1.

Diagnosis
Diagnosis osteomyelitis akut dapat di tegakkan berdasarkan beberapa penemuan
klinik yang spesifik. 2 dari 4 tanda dibawah ini harus dipenuhi untuk menegakkan
diagnosis osteomyelitis akut; (1) adanya materi purulen/ pus pada aspirasi tulang yang
teinfeksi; (2) kultur bakteri dari tulang atau darah menunjukkan hasil positif; (3)
ditemukannya tanda-tanda klasik lokal berupa nyeri tekan pada tulang, dengan
jaringan lunak yang eritem atau udem; (4) pemeriksaan radiologi menunjukkan hasil
yang positif, berupa gambaran udem pada jaringan lunak (soft tissue swelling) di atas
tulang setelah 3-5 hari terinfeksi.1,5 Pada minggu kedua gambaran radiologi mulai
menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru.8
9

Radiograph showing mixed density, periosteal reaction, and cortical disruption

with soft tissue swelling in metaphysis of left fibula. 10

Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal

1.2.

Komplikasi

10

Komplikasi yang terjadi dapat berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%,
cacat berupa destruksi sendi, fraktur, abses tulang, sellulitis, gangguan pertumbuhan
karena kerusakan cakram epifisis, pelepasan implant buatan, timbulnya saluran sinus
pada jaringan lunak dan osteomyelitis kronik.5,7
1.3.

Penatalaksanaan
Setelah penilaian awal, riwayat yang mendasari penyakit dan penentuan
etiologi mikrobiologi dan kepekaannya, penatalaksanaan meliputi terapi antimikroba,
debridemen, dan jika perlu stabilisasi tulang. Pada kebanyakan pasien dengan
osteomyelitis, terapi antibiotik menunjukkan hasil yang maksimal. Antimikroba harus
diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk mencapai tingkat
kesembuhan yang memadai. Untuk megurangi biaya pemberian antibiotik secara oral
dapat dipertimbangkan. Pada Anak-anak dengan osteomyelitis akut harus diberi terapi
antibiotik secara parenteral selama 2 minggu sebelum diberikan per oral.1
Osteomyelitis hematogen akut harus diterapi segera. Biakan darah didapatkan
dan antibiotik intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena staphylococcus
merupakan organisme penyerang tersering, maka antibiotik yang dipilih harus
mempunyai spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah kemudian negatif, maka
aspirasi subperiosteaum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat bisa
diperlukan. Pasien diberikan istirahat baring, keseimbangan cairan dan elektrolit
dipertahankan, antipiretik diberikan untuk demam dan ektremitas dimobilisasi dalam
gips dua katup, yang memungkinkan inspeksi harian. Perbaikan klinis biasanya
terlihat dalam 24 jam setelah pemberian terapi antibiotik. Jika timbul kemunduran,
maka diperlukan intervensi bedah.2 Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan
meliputi; (a) adanya abses; (b) rasa sakit yang hebat; (c) adanya sekuester, dan ; (d)
bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat
yang terbaik untuk melakukan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat
untuk mencegah terjadinya fraktur pascabedah.6
Setelah kultur dilakukan, terapi empiris parenteral antibiotik regimen nafcillin
dengan cefotaxime atau cefriaxone merupakan terapi awal klinik dari bakteri yang
dicurigai. Setelah diketahui hasil kultur regimen antibiotik disesuaikan.1 Pada
Osteomyelitis hematogen, agen penginfeksi meliputi S aureus, organisme
Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus, dan H influenzae. Terapi primer
adalah kombinasi penicillin sintetik yang resisten terhadap penicillinase dan generasi

11

ke-tiga cephalosporin. Terapi alternatif yaitu vancomycin atau clindamycin dan

generasi ke-tiga cephalosporin.4
Terapi bedah osteomyelitis adalah insisi dan drainase. Pendekatan bedah
tergantung pada lokasi dan luas infeksi serta harus memungkinkan untuk drainase
selanjutnya bagi luka. Korteks di atas abses intramedula dilubangi serta debris
nekrotik disingkirkan dengan kuretase manual dan irigasi bilas pulsasi. Harus hati-hati
untuk menghindari lempeng fiseal berdekatan. Luka dibalut terbuka untuk
memungkinkaaan drainase dan ekstremitas dimobilisasi dalam gips. Antibiotik
intravena diteruskan selama minimum 2 minggu dan bisa diperlukan selama 6
minggu, tergantung pada organisme dan kerentanannya terhadap antibiotik.2
Antimikroba harus diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk mencapai
tingkat kesembuhan yang memadai.1
Luka dibalut pada interval teratur dan dibiarkan sembuh dengan intensi
sekunder atau ditutup dengan cangkok sebagian ketebalan kulit, bila jaringan
granulasi adekuat telah berkembang. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi
fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Pemulaian aktivitas penuh tergantung
pada jumlah tulang yang terlibat. Dalam infeksi luas, kelemahan nantinya akibat
hilangnya tulang bisa menyebabkan fraktur patologi.2
Osteomyelitis direct/ eksogen akut diterapi sama seperti osteomyelitis
hematogen akut. Organisme penyebab biasanya lebih dikenali dengan biakan luka
daripada biakan darah. Debridemen luka yang adekuat diperlukan, seperti juga terapi
antibiotik yang dipilih atas dasar sensitivitas bakteri. Dalam beberapa kasus, luas
penyakit dan virulensi organisme yang terlibat menghalangi pembasmian akhir infeksi
ini. Bisa timbul saluran sinus kronis, dan osteomyelitis kronis bisa menetap selama
beberapa tahun.2
Pada pasien dengan osteomyelitis yang berhubungan dengan trauma, agen
penginfeksi meliputi S aureus, coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa.
Antibiotik yang utama adalah nafcillin and ciprofloxacin. Obat alternatif meliputi
vancomycin dan generasi ke-tiga cephalosporin dengan aktivitas antipseudomonal.4
2. Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi
osteomyelitis kronik.7 Osteomyelitis subakut dan kronik biasanya terjadi pada dewasa.
Umumnya, infeksi tulang ini merupakan sekunder dari luka terbuka, sangat sering berupa
luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak.1
12

2.1.

Diagnosa
Nyeri tulang yang terlokalisir, eritem dan drainase sekitar daerah luka sering
tampak. Tanda-tanda utama (kardinal) dari osteomyelitis subakut dan kronik meliputi
timbulnya saluran sinus, deformitas, instabilitas dan tanda lokal dari vaskularisasi
yang rusak, keterbatasan gerak dan gangguan neurologis. Insidensi infeksi dalam
muskuloskletal dari fraktur terbuka dilaporkan lebih dari 23 persen. Faktor pasien,
seperti altered neutrophil defense, imunitas humoral dan sel penyedia imunitas, dapat
meningkatkan resiko osteomyelitis.1
Pada foto didapat gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru. 7 Foto
radiologi memperlihatkan gambaran osteolisis, reaksi periosteum dan sekuester
(bagian tulang yang nekrosis yang terpisah dari tulang yang masih hidup oleh jaringan
granulasi).1
Perubahan arsitektur tulang tergantung pada stadium, luasnya dan kecepatan
kemajuan penyakit. Kerusakan tulang dapat menciptakan daerah radiolusen yang
difus. Nekrosis tulang yang terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas,
sebagian disebabkan oleh meningkatnya absorbsi kalsium dari tulang yang
mempunyai vaskularisasi didekatnya. Involukrum dan pembentukan tulang yang
mempunyai respon penyembuhan dapat dikenali dibawah periosteum atau di dalam
tulang tersebut. Tulang baru subperiosteal dapat terlihat sebagai suatu pola lamellar.
Resobsi progresif dari tulang sklerotik dan penyembuhan kembali pola trabekular
yang normal juga memberikan kesan adanya penyembuhan.3

Radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kronik. Pada
gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis. 11
13

Osteomyelitis, chronic. Sequestrum of the lower tibia. 9

Osteomyelitis, chronic. Sclerosing osteomyelitis of the lower tibia. Note the bone expansion and
marked sclerosis. 9

2.2.

Komplikasi
Komplikasi tersering adalah terus berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut.
Infeksi yang terus-menerus akan menyebabkan anemia, penurunan berat badan,
kelemahan dan amiloidosis. Osteomyelitis kronik dapat menyebar ke organ-organ
lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya
14

atau oleh arhtritis purulenta. Erosi terus-menerus dan kerusakan tulang yang progresif
menyebabkan struktur tulang yang kadang-kadang menyebabkan fraktur patologis.
Sebelum penutupan epifiseal, osteomyelitis dapat menimbulkan pertumbuhan
berlebihan dari tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng pertumbuhan.
Destruksi fokal dari suatu lempeng epifiseal dapat menimbulkan pertumbuhan yang
asimetrik. Jarang-jarang setelah terjadi drainase selama bertahun-tahun pada jaringan
yang terus-menerus terinfeksi timbul karsinoma sel skuamosa atau fibrosarkoma.3
2.3.

Penatalaksanaan
Osteomyelitis kronik lebih sukar diterapi, terapi umum meliputi pemberian
antibiotik dan debridemen. Tergantung tipe osteomyelitis kronik, pasien mungkin
diterapi dengan antibiotik parenteral selama 2 sampai 6 minggu. Meskipun, tanpa
debridemen yang adekuat, osteomyelitis kronik tidak berespon terhadap kebanyakan
regimen antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan.1
Pada osteomyelitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta
pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen
berupa pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan penyaliran.7
Debridemen pada pasien dengan osteomyelitis kronik membutuhkan teknik. Kualitas
debridemen merupakan faktor penting dalam kesuksesan penanganan. Sesudah
debridemen dengan eksisi tulang, perlu menutup dead-space yang dibentuk oleh
jaringan yang diangkat. Managemen dead-space meliputi mioplasti lokal, transfer
jaringan bebas dan penggunaan antibiotik yang dapat meresap.1
Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum
cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Karena itu
ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang
patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi
kuat. Selama menunggu pembedahan dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.7

7. Diagnosis Banding
Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain
pada tulang diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.

Osteosarkoma
Biasanya mengenai metafisis tulang panjang seperti osteomielitis sehingga
stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang
lebih lanjut, kemungkinan untuk membadakan lebih besar karena pada
15

osteosarkoma pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi

tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

Lateral radiograph of the distal femur in a child with osteosarcoma involving the metaphysis and
metadiaphysis. Note the abnormal texture and mild sclerosis of the distal femoral shaft; the
aggressive periosteal changes, including Codman triangles (white arrow); and the large soft tissue
mass (black arrow). 12

Ewing sarkoma
Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis,tampak destruksi tulang yang bersifat
infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang
berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.

Radiograph from an 11-year-old boy with a large Ewing sarcoma in the right pelvic area.
Destruction of the bone structure resulted from tumor involvement.13

16

8. Pencegahan
Osteomyelitis hematogen akut dapat dihindari dengan pencegahan dari kontaminasi
bakteri pada tulang dari tempat yang jauh. Ini meliputi diagnosis yang sesuai dan terapi
primer infeksi bakteri.
Osteomyelitis direct/ eksogen dapat dicegah dengan manajemen luka yang baik dan
pemberian antibiotik profilaksi pada saat terjadinya luka.4
9. Prognosis
Prognosisnya bermacam-macam tetapi secara nyata diperbaiki dengan diagnosis dini
dan terapi yang agresif.4
Pada osteomyelitis kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar. Ini biasanya
disebabkan oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut jaringan lunak yang
terinfeksi atau tulang nekrotik yang tidak terpisah.3

DAFTAR PUSTAKA
1. Carek P.J., Dickerson L.M., dan Sack J.L., 2001, Diagnosis and Management of
Osteomyelitis,

American

Academy

of

Family

Physicians.

http://reference.medscape.com/medline/1430456 diakses tanggal 15 April 2015

2. Ganong, W.F.2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta : EGC
3. Sabiston D.C., 1994, Buku Ajar Bedah, Bagian 2, Jakarta : EGC.

17

4. Samiaji E., 2003, Osteomyelitis, Bagian Ilmu Bedah BRSD Wonosobo, Fakultas
Kedokteran UMY.
5. King R., 2004, Osteomyelitis, eMedicine.com Inc.
6. Mansjoer S., 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aesculapius, Jakarta.
7. Sjamsuhidajat R., Jong W.D. 2010. Buku-Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Jakarta : EGC.
8. Kisworo B. 1995. Majalah Kedokteran Indonesia, Vol. 45, No. 5.
9. Nawas,

Ali

Khan.

2013.

Chronic

Osteomyelitis

Imaging.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview. diakses tanggal 19 April

2015
10. Nawas, Ali Khan. 2013. Acute Pyogenic Osteomyelitis Imaging. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/393120-overview diakses tanggal 19 April
2015
11. Gaillard, Dr Frank. 2008. Available at http://radiopaedia.org/images/178 diakses 19
April 2015
12. Hide,

Geoff.

2013.

Imaging

in

Classic

Osteosarcoma.

http://emedicine.medscape.com/article/393927-overview#a19

diakses

Available

at

tanggal

24

April 2015
13. A,

Jeffrey

Toretsky.

2014.

Ewing

Sarcoma.

Available

http://emedicine.medscape.com/article/990378-overview diakses tanggal

at

24 April

2015

18