AABSTRAK

Thromboangiitis obliterans (TAO) adalah penyakit inflamasi nonatherosclerotic,

suatu

inflamasi segmental yang paling sering mengenai arteri dan vena kecil maupun sedang pada
ekstremitas atas dan bawah. Merokok merupakan penyebab utama penyakit ini. Di bagian
timur dunia TAO bentuk 40-60% dari penyakit pembuluh darah perifer. Gambaran klinis dan
angiographic merupakan dasar dari diagnosis dini TAO. Dengan tidak merokok adalah
pengobatan definitif untuk mencegah perkembangan penyakit ini. Pemberian terapi seperti
aspirin, pentoxyfylline, cilostazol, dan verapamil dapat menghilankan rasa sakit saat berjalan
pada intermittent claudicatio, tetapi jangka panjang penggunaan obat tersebut tidak efisien
untuk mencegah perkembangan penyakit pada pasien yang terus merokok. Tindakan operatif
dalam bentuk revaskularisasi, Simpatektomi lumbal, Omentopexy, dan teknik Ilizaroy
membantu mengurangi rasa sakit dan meningkatkan penyembuhan. Modalitas pengobatan
baru seperti stimulasi saraf tulang belakang, prostasiklin, bosentan, VEGF, dan terapi sel
induk (stem cell) telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Pilihan pengobatan terbaru
seperti peripheral mononuclear stem cell, and adipose tissue derived mononuclear stem cells
efektif untuk mencegah progresivitas penyakit, mengurangi tingkat amputasi, dan
meningkatkan kualitas hidup.
PENDAHULUAN
Thromboangiitis obliterans (TAO) adalah penyakit inflamasi nonatherosclerotic, suatu
inflamasi segmental yang paling sering mengenai arteri dan vena kecil maupun sedang pada
ekstremitas atas dan bawah. Pada fase akut lesi khas, dalam hubungannya
dengan oklusi trombosis selular, peradangan akut yang melibatkan semua
lapisan dinding pembuluh, TAO dapat diklasifikasikan sebagai vaskulitis.
TAO dapat dibedakan dari jenis lain vaskulitis berdasarkan
kecenderungannya terjadi pada laki-laki usia muda, kedekatannya dengan
kebiasaan merokok, kelangkaan sistemik tanda dan gejala, trombus
sangat selular yang relatif sedikit pada dinding pembuluh darah, dan tidak
adanya peningkatan reaktan fase akut dan penanda imunologi.
Thromboangiitis obliterans (TAO) pertama kali dijelaskan pada 1879,
ketika Felix von Winiwarter, seorang ahli bedah Austria yang rekan
Theodor Billroth, melaporkan di Arsip bedah klinis Jerman satu kasus dari

apa yang ia sebut sebagai presenile spontan gangren [1]. Buerger terkait
sifat selular arteri trombosis, karena memiliki von Winiwarter, dan
dijelaskan dengan tidak adanya keterlibatan pembuluh besar. Buerger
merupakan gangguan "thromboangiitis obliterans", dan hanya sedikit
disebut

hubungannya

melaporkan

bahwa

dengan

penggunaan

Rokok.

Pada

tembakau

tahun
mungkin

1924,

Buerger

adalah

faktor

predisposisi.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi penyakit di antara semua pasien dengan penyakit yang
mengenai arteri perifer berkisar 0,5-5.6% di Eropa Barat, 45 - 63% di
India, 16-66% di Korea dan Jepang, dan 80% antara keturunan Yahudi
Ashkenazi yang tinggal di Israel [3]. TAO pada awalnya diperkirakan
mempengaruhi hampir secara eksklusif pada laki-laki, karena kurang dari
1% dari mereka yang terkena adalah perempuan. Dalam penelitian
terbaru, proporsi perempuan TAO pasien bervariasi antara 11% dan 23%
[4]. Peningkatan ini mungkin karena peningkatan merokok di kalangan
wanita.
3. etiologi dan patogenesis
Etiologi penyakit Buerger tidak diketahui. Meskipun TAO adalah jenis
vaskulitis berbeda dari vaskulitis lainnya. Patologis, trombus di TAO sangat
selular, lebih sedikit intens aktivitas selular pada dinding pembuluh darah
dan pertahanan elastisitas lamina interna. Selain itu, TAO berbeda dari
jenis lain dari vaskulitis dalam penanda imunologi biasa ketinggian
reaktan fase akut seperti tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan C - reaktif
protein (CRP), kompleks imun, dan autoantibodi antibodi antinuclear,
Reumatoid dengan faktor dan melengkapi tingkat biasanya normal atau
negatif.
3.1. Rokok
Penggunaan atau paparan tembakau memainkan peran sentral dalam
inisiasi dan perkembangan penyakit. Dengan menggunakan assay

antigen-sensitif thymidine-penggabungan, Adar et al. [5] menunjukkan

bahwa pasien dengan TAO memiliki peningkatan selular kepekaan
terhadap jenis I dan III kolagen dibandingkan dengan pasien dengan
arteriosklerosis obliterans atau laki-laki yang sehat. Mungkin sensitivitas
abnormal atau alergi terhadap beberapa komponen tembakau dan
kepekaan dalam beberapa cara yang mengarah ke penyakit inflamasi
occlusive kecil. Glikoprotein murni tembakau (TGP) bisa berhubungan
dengan perubahan dalam reaktivitas pembuluh darah yang mungkin
terjadi pada perokok [6]. Matsushita et al. [7] menunjukkan hubungan
yang sangat dekat antara aktif Merokok dan tentu saja aktif Buerger di
penyakit, menggunakan tingkat urin cotinine (metabolit nikotin) sebagai
alat ukur aktif Merokok.
3.2. genetika
Mungkin ada kecenderungan untuk pengembangan TAO, meskipun ada
gen telah diidentifikasi to-date. Ada tidak ada pola yang konsisten di
haplotaip-haplotaip HLA antara pasien dengan penyakit Buerger's. Di
Inggris, ada kelebihan dari antigen HLA-A9 dan HLA-B5.
3.3. Hypercoagulability
Meskipun peran hypercoagulability dalam patogenesis Tao telah
diusulkan, beberapa studi telah gagal untuk menunjukkan korelasi
apapun. Choudhury dan rekan-rekan [8] menunjukkan bahwa tingkat
aktivator urokinase-plasminogen adalah dua kali lipat lebih tinggi dan
plasminogen aktivator inhibitor bebas 40% lebih rendah pada pasien
dengan TAO daripada pada orang sehat. Peningkatan trombosit
merangsang meningkatnya serotonin digambarkan pasien dengan
penyakit Buerger's [9].
Homosistein plasma meningkat telah dilaporkan pada pasien dengan TAO
[10]. Peningkatan ini mungkin berhubungan dengan prevalensi perokok
berat atau mungkin dalam beberapa cara dihubungkan langsung dengan
penyakit itu sendiri. Pasien dengan TAO yang memiliki ketinggian
homosistein memiliki tingkat amputasi yang lebih tinggi daripada mereka

yang memiliki kadar homosistein normal [11]. Sudah ada beberapa

laporan peningkatan titer antibodi anticardiolipin pada pasien dengan
penyakit Buerger's. Pasien dengan TAO, tingginya titer antibodi cenderung
untuk amputasi secara signifikan daripada mereka tanpa antibodi [12].
3.4. disfungsi endotel
Eichhorn et al. [13] dalam studi 28 pasien dengan TAO menunjukkan
bahwa antibodi sel antiendothelial meningkat 25% dari kasus dan titer
antibodi antiendothelin menunjukan keparahan dari penyakit. Makita et al.
[14] menunjukkan gangguan endotelium vasorelaxation di pembuluh
darah perifer pasien dengan penyakit Buerger's.
3.5. infeksi
Awal penelitian oleh Buerger dan Allen dan Brown dari Mayo clinic
menyarankan etiologi menular ke TAO menghubungkan kebersihan mulut
yang buruk untuk pengembangan TAO [15, 16]. Namun, tidak bisa keluar
setiap patogen dari lesi ketika menggunakan metode the classic orthodox
bacterial culture. Iwai et al. menemukan bakteri mulut (periodontal) DNA
dalam spesimen arteri Buerger penyakit di 93% kasus. Spesimen lisan
adalah sama dengan yang dideteksi di pembuluh [17]. Lesi phlebitic Tao
juga menunjukkan DNA bakteri mulut dengan metode PCR [18]. Sistem
transportasi bakteri ini hampir jelas dalam pemeriksaan mikroskopis
elektron transmisi [19]. Trombosit menelan bakteri mulut dan dibawa ke
pertahanan akhir pada trombosit. Oklusi emboli dengan massa trombosit
agregat yang termasuk bakteri mulut adalah satu mekanisme TAO [20].
Hubungan genetik juga dipelajari, dan kesimpulannya adalah bahwa HLA
dan Polimorfisme gen CD14 yang mengakibatkan rusaknya pertahanan
terhadap bakteri lipopolysaccharides sehingga meningkatkan kerentanan
terhadap TAO penduduk Asia Tenggara [21].
3.6. Imunologi mekanisme
Sistem kekebalan tubuh memainkan peran penting dalam penyebab TAO.
Namun, pengetahuan tentang aspek imunolog yang terlibat dalam

perkembangan jaringan pengangkut peradangan, dan akibatnya evolusi

penyakit ini, masih terbatas. TAO sebenarnya autoimmune disorder
dengan antibodi diarahkan endotelium vaskular dalam menanggapi
antigen dalam tembakau. Kehadiran antibodi yang berbeda, seperti
antinuclear, antielastin, anticollagens I dan III, dan antibodi antinicotine,
serta identifikasi deposit immunoglobulin (Ig) G, IgC3, dan IgC4 di dalam
pembuluh darah pasien, memberikan bukti untuk teori karakter kekebalan
TAO [22]. Maslowski et al. [23] menyarankan bahwa anticardiolipin
antibodi penting untuk patogenesis TAO. Namun, pasien dengan
generalized periodontitis telah secara signifikan lebih besar titres antibodi
IgG atau IgM anticardiolipin, dan tingkat ini secara signifikan lebih tinggi
pada perokok dibandingkan di perokok. Selain itu, peningkatan titer dari
IgG terhadap periodontal patogen yang berhubungan dengan
pengembangan TAO [24]. Dalam sebuah studi oleh Halacheva et al. [25]
biopsi spesimen arteri TAO pasien dipelajari dengan
immunohistochemistry untuk kehadiran tumor necrosis factor- ' (TNF-)
dan ekspresi interselular adhesi molekul-1 (ICAM-1), VCAM-1, dan Eselectin. Dapat dilihat bahwa sel-sel endotel diaktifkan pada TAO, dan lesi
vaskular berhubungan dengan sekresi TNF- oleh infiltrasi jaringan sel-sel
inflamasi, ICAM-1, VCAM-1, dan ekspresi E-selectin sel-sel endotel dan
leukosit adhesi.
PATOLOGI
Lesi akut-fase ini ditandai dengan peradangan akut yang melibatkan
semua mantel dinding pembuluh darah dalam hubungannya dengan
occlusive trombosis. Di sekitar pinggiran trombus, sering ada
polimorfonuklear dengan karyorrhexisyang disebut microabscesses. Tahap
kedua di mana ada organisasi progresif trombus occlusive di pembuluh
darah. Pada tahap ini, sering ada menyusup sel inflamasi yang menonjol
dalam trombus dan jauh lebih sedikit peradangan dalam dinding
pembuluh.

Lesi fase atau tahap akhir yang kronis yang ditandai dengan organisasi
trombus occlusive dengan recanalisasi yang luas, terkemuka
pembuluhnya media, dan adventitial, dan perivascular fibrosis.
Dalam semua tiga fase, arsitektur normal dinding pembuluh subjacent
trombus occlusive dan termasuk elastis lamina internal tetap pada dasar
yang utuh. Temuan ini membedakan TAO dari arteriosklerosis dan
vasculitis sistemik lain, di mana ada biasanya lebih mencolok gangguan
elastis lamina internal, dan media, bukan berarti untuk gangguan yang
disebabkan oleh proses penuaan. Buerger di penyakit segmental dalam
distribusi; "skip" daerah pembuluh darah normal antara pembuluh darah
yang abnormal dan intensitas reaksi periadventitial mungkin cukup
variabel dalam segmen yang berbeda atas pembuluh darah yang sama.