(PT BNI Life insurance & PT Asuransi Cigna) Di tempat
Dengan ini saya Nama pemegang Polis : Erwin Christianto Jl. Kelatau NO 52 RT 29 RW 02 Komp. Cahaya Ratu Elok Banjarbaru selatan Kalimantan selatan Nomor Polis : KA000000208459X Nomor Rekening : 9152759173
Mengajukan pembatalan program asuransi ini dikarenakan pendanaan yang tidak tetap (pemegang polis masih kuliah). Demikian surat permohonan pembatalan polis asuransi ini dibuat, atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.