Kepada

Yth Pimpinan PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

Di Dmtm oprationup.claimdepartment pt asuransi jiwa Manulife Indonesia Sampoerna strategic

square south tower lt 14 jl jenderal Sudirman kavling 45 - 46

Dengan ini saya bertanda tangan dibawah ini selaku pemegang polis manulife yang bekerjasama
dengan bank danamon

Nama Polis : Mas Ghofur Qowwamun Hakim

No. Polis. : PJ1002001758677

No. Hp. : 083832455839

No. Tiket pelaporan : 17458218

Alamat. : jl Gardenia 1 no 16 H Permata Gardenia PPS Suci Manyar Gresik

Mengajukan permohonan pembatalan program asuransi Manulife terikat kontrak dengan

perusahaan bank danamon auto debit, demikian permohonan surat pernyataan pembatalan ini
dibuat oleh pemegang polis atas perhatiannya terimakasih

Gresik 22 Agustus 2022

Mas Ghofur Qowwamun Hakim