Jakarta, 05 April 2021 No : 00359/S/T/OBR/0421

Hal : Pemberitahuan Restrukturisasi Polis

Lampiran : 3 Halaman

Kepada Yth.
Bapak. AHMAD SHABRY, S.PD
JL. BOGOR GG MASJID NO 18 TANGKERANG SELATAN RT.04/RW.02
KEL. TANGKERANG SELATAN, KEC. BUKIT RAYA
KOTA PEKANBARU - RIAU

Bapak/Ibu Pemegang Polis yang kami hormati,

Pertama-tama kami sampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi yang sebesar-besarnya atas kepercayaan yang telah
diberikan Bapak/Ibu kepada PT Asuransi Jiwasraya (Persero).
Sebagai tindak lanjut dari pengumuman Restrukturisasi Polis Jiwasraya oleh Tim Percepatan Restrukturisasi Jiwasraya
yang telah disampaikan pada tanggal 11 Desember 2020 perihal Program Restrukturisasi Polis Jiwasraya, bersama ini
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Restrukturisasi
Restrukturisasi Polis.
Polis. Sesuai dengan Rencana Penyehatan Keuangan (RPK) PT Asuransi Jiwasraya (Persero),
Restrukturisasi Polis merupakan solusi terbaik dalam upaya penyelamatan Polis Bapak/Ibu.
2. Penawaran PenghentianPolis
Penawaran Penghentian Polis Lama
lama dan
dan penerbitan
penerbitan Polis
Polis baru.
baru. Melalui program Restrukturisasi Polis, kami
menawarkan kepada Bapak/Ibu untuk melakukan pengakhiran atas Polis milik Bapak/Ibu saat ini (Polis Lama)
Lama)
dan selanjutnya kami akan menerbitkan Polis asuransi baru sebagai pengganti Polis Lama dengan produk
asuransi yang bernama Asuransi JS Mantap (Manfaat Bertahap) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. 95% (sembilan puluh lima persen) dari Nilai Tunai yang terbentuk pada saat Polis Lama Bapak/Ibu diakhiri
akan dijadikan sebagai Dana Awal Polis Asuransi JS Mantap;
b. Penyesuaian sebesar 5% (lima persen) dari Nilai Tunai yang terbentuk pada saat Polis Lama Bapak/Ibu
diakhiri, dengan berat hati kami berlakukan mengingat keterbatasan pendanaan yang tersedia dalam rangka
Restrukturisasi Polis dan dengan mempertimbangkan keberlangsungan Polis yang Bapak/Ibu miliki;
c. Nilai Tunai yang terbentuk pada saat pengakhiran Polis Lama, sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas,
dihitung per tanggal 31 Desember 2020;
d. Masa Asuransi Polis Asuransi JS Mantap adalah 5 (lima) tahun sejak tanggal mulai Asuransi;
e. Pengembangan Dana Awal Polis Asuransi JS Mantap akan mengacu pada besaran rata - rata tingkat suku
bunga JIBOR 1 (satu) bulan selama periode 1 (satu) bulan terakhir sebelum bulan Ulang tahun Polis;
f. Biaya pengelolaan dana dan biaya asuransi akan diperhitungkan dari akumulasi dana Polis Asuransi JS
Mantap;
g. Manfaat Asuransi kematian karena kecelakaan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari Dana Awal;
h. Manfaat bertahap akan dibayarkan kepada Tertanggung dengan jadwal pembayaran sebagai berikut:
i. Akhir Tahun Ke 1 Sebesar 5% dari Dana Awal
ii. Akhir Tahun Ke 2 Sebesar 10% dari Dana Awal
iii. Akhir Tahun Ke 3 Sebesar 20% dari Dana Awal
iv. Akhir Tahun Ke 4 Sebesar 30% dari Dana Awal
v. Akhir Tahun Ke 5 Sebesar 35% dari Dana Awal
i. Hasil pengembangan dana selama 5 (lima) tahun masa asuransi akan dibayarkan pada akhir Masa Asuransi;
j. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan dalam Masa Asuransi, maka Penerima Manfaat
Asuransi akan menerima manfaat sebesar 25% dari Dana Awal ditambah dengan Akumulasi Dana Polis
Asuransi JS Mantap per tanggal meninggalnya Tertanggung;

LF001383932 - 1/5
 k. Apabila Tertanggung meninggal dunia bukan karena kecelakaan dalam masa asuransi, maka Penerima
Manfaat Asuransi akan menerima manfaat sebesar Akumulasi Dana Polis Asuransi JS Mantap per tanggal
meninggalnya Tertanggung;
l. Polis Asuransi JS Mantap tidak dapat dibatalkan selama 5 (lima) tahun Masa Asuransi.
3. Persetujuan
Persetujuan Restrukturisasi
RestrukturisasiPolis.
Polis. Polis Asuransi JS Mantap akan diterbitkan berdasarkan Formulir Persetujuan
Restrukturisasi Polis (formulir terlampir), yang telah diisi secara lengkap, dengan melampirkan fotokopi e-KTP
yang masih berlaku dan Polis Lama asli ke Kantor Pelayanan Jiwasraya terdekat atau dengan mengirimkan ke
alamat PO BOX 111111 Jiwasraya.
4. Pengalihan
Pengalihan Polis Kepada
Kepada IFG
IFG Life.
Life. Setelah Restrukturisasi Polis dilakukan, selanjutnya pengelolaan Polis
Asuransi JS Mantap akan dialihkan ke perusahaan Asuransi Jiwa IFG Life selaku Penanggung baru, yang
merupakan anak usaha BUMN Holding
Holding Perasuransian dan Penjaminan Indonesia Financial Group (IFG).
5. Jangka
Jangka Waktu
Waktu Persetujuan
PersetujuanRestrukturisasi
RestrukturisasiPolis
Polisdan
danPengalihan
PengalihanPolis.
Polis. Kami memberikan kesempatan kepada
Bapak/Ibu Pemegang Polis untuk dapat menyampaikan persetujuan atas program Restrukturisasi Polis serta
pengalihan pengelolaan Polis, dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal surat pemberitahuan ini
diterbitkan.
6. Penolakan
Penolakan Atas Penawaran
Penawaran Restrukturisasi
RestrukturisasiPolis
Polis dan
dan Pengalihan
Pengalihan Polis. Dalam hal Bapak/Ibu Pemegang Polis
tidak menyetujui penawaran Restrukturisasi Polis serta pengalihan pengelolaan Polis, maka Polis Lama
Bapak/Ibu akan tetap dikelola oleh PT Asuransi Jiwasraya (Persero). Selanjutnya, setelah semua Polis hasil
restrukturisasi dialihkan kepada IFG Life, maka PT Asuransi Jiwasraya (Persero) tidak akan beroperasi sebagai
perusahaan asuransi jiwa dan terhadap Polis yang masih dikelola oleh PT Asuransi Jiwasraya (Persero) akan
dilakukan pengakhiran (terminasi), dengan konsekuensi status Polis yang sebelumnya merupakan perjanjian
pertanggungan akan berubah menjadi utang piutang, di mana pelunasan utang piutang tersebut akan dilakukan
oleh PT Asuransi Jiwasraya (Persero) dengan menggunakan dana hasil pengelolaan aset yang tersisa.
Berdasarkan hal-hal yang telah dijelaskan tersebut, kami sangat mengharapkan dukungan serta kerja sama Bapak/Ibu
Pemegang Polis agar program Restrukturisasi Polis ini dapat memberikan hasil yang terbaik bagi semua pihak.
Untuk informasi lebih rinci mengenai Restrukturisasi Polis ini, Bapak/Ibu Pemegang Polis dapat menghubungi
call center Restrukturisasi Polis Ritel Jiwasraya pada nomor telepon 021 50987151; layanan WhatsApp
WhatsApp pada nomor
+62 811 1465031; melalui surat elektronik ke alamat: customer_service@jiwasraya.co.id,
customer_service@jiwasraya.co.id, atau kunjungi situs
www.jiwasraya.co.id/restru.
Demikian penjelasan ini kami sampaikan. Atas perhatian, dukungan dan kepercayaan yang selama ini diberikan oleh
Bapak/Ibu Pemegang Polis, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Tim Percepatan Restrukturisasi PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
PT Asuransi Jiwasraya (Persero)

Hexana Tri Sasongko Angger P. Yuwono

Ketua Tim Koordinasi Ketua Tim Solusi Jangka Menengah
Direktur Utama Direktur Teknik

LF001383932 - 2/5
PT ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO)
Jl. Ir. H. Juanda No. 34 Jakarta - 10120

ASURANSI JS MANTAP (Manfaat Bertahap)

Nomor Polis Lama : LF-001383932 Tanggal Ilustrasi : 05/04/2021

CALON PEMEGANG POLIS

Nama Pemegang Polis : AHMAD SHABRY, S.PD Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 01/04/1973 / 48 Tahun Telp : 085355355933
Email : laitsasawa@gmail.com Hp : 085355355933
Jenis Pekerjaan : Wiraswasta

CALON TERTANGGUNG
Nama Tertangggung : AHMAD SHABRY, S.PD Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 01/04/1973 / 48 tahun
Jenis Pekerjaan : Wiraswasta

Mulas Asuransi : 01/04/2021

Cara Bayar : Sekaligus
Dana Awal : Rp 5.712.950
Uang Asuransi : Rp 1.428.238
Mata Uang : IDR

Dana Awal Sejumlah 95% nilai tunai Polis sebelumnya dan menjadi Premi Pertama yang disetorkan oleh Pemegang Polis kepada
Penanggung sehubungan diadakannya Polis.

ILUSTRASI MANFAAT
Tahun Saldo Manfaat Asuransi Biaya Biaya Bunga per Tahun
Ke Awal Meninggal Manfaat Pokok Asuransi Administrasi* (4% p.a)** Saldo Akhir***
Kecelakaan % Saldo Jumlah Dasar*
1 5.712.950 1.428.238 5 285.648 105 0 225.252 5.594.971
2 5.427.303 1.428.238 10 571.295 105 0 219.619 5.187.144
3 4.856.008 1.428.238 20 1.142.590 105 0 201.511 4.194.517
4 3.713.418 1.428.238 30 1.713.885 105 0 160.117 2.599.724
5 1.999.533 1.428.238 35 1.999.533 105 0 95.683 671.231
Akumulasi Dana 5.712.951
*) Biaya dipotong secara bulanan dari saldo dana.
**) Asumsi tingkat bunga.
***) Polis JS Mantap tidak dapat dilakukan penebusan polis.

RINGKASAN MANFAAT
Proteksi Jika Tertanggung Meninggal Dunia karena kecelakaan dalam Masa Asuransi yang tidak dikecualikan dalam Syarat-syarat
Umum Polis dibayarkan santunan meninggal dunia karena kecelakaan sebesar 100% Uang Asuransi Kecelakaan ditambah
dengan seluruh saldo akhir Akumulasi Dana dan Pertanggungan berakhir.

Tahapan Jika Tertanggung hidup saat jatuh tempo pembayaran manfaat Tahapan, maka akan dibayarkan pembayaran bertahap
dengan rincian :
a. Akhir tahun ke-1 : 5% dari Dana Awal
b. Akhir tahun ke-2 : 10% dari Dana Awal
c. Akhir tahun ke-3 : 20% dari Dana Awal
d. Akhir tahun ke-4 : 30% dari Dana Awal

Ekspirasi Jika Tertanggung hidup pada akhir Masa Asuransi maka akan dibayarkan sebesar 35% dari Dana Awal ditambah
pengembangan dana yang dihitung dari Akumulasi Dana dengan menggunakan tingkat pengembangan besaran rata-rata
JIBOR (Jakarta Interbank Offered Rate ) bulanan selama 1 (satu) bulan terakhir sebelum tanggal Ulang Tahun Polis dan
Pertanggungan berakhir.

LF001383932 - 3/5
 FORMULIR PERSETUJUAN RESTRUKTURISASI POLIS
Mohon diisi secara jelas dan lengkap dengan huruf cetak serta berikan tanda pada kotak yang sesuai. Apabila
terjadi kesalahan penulisan, cukup dicoret lalu bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis sesuai dengan E-KTP
PT. Asuransi Jiwasraya (Persero)
Jl. Ir. H. Juanda No.34
yang masih berlaku.
Jakarta 10120
Call Center : (021) 1500151
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES
Email : customer_service@jiwasraya.co.id
Website : www.jiwasraya.co.id
PENERBITAN POLIS

POLIS NO : LF-001383932 / LF001383932

NILAI TUNAI PER 31/12/2020 : Rp. 6.013.632,00
DANA AWAL * : Rp. 5.712.950,00
* Sesuai dengan Surat Penjelasan Jiwasraya yang telah disampaikan.

DATA POLIS NO : LF-001383932 KONFIRMASI PERSETUJUAN RESTRUKTURISASI POLIS

1. MACAM ASURANSI :

SC5 (BEASISWA CATUR KARSA 5 TAHUN) ASURANSI JS MANFAAT BERTAHAP (ASURANSI JS MANTAP)

2. JUMLAH UANG ASURANSI :

Rp. 6.500.000,00 Rp. 1.428.237,50

3. PREMI POLIS SEBELUMNYA :

Premi 5 tahun pertama Rp. 286.866,00 Tidak ada pembayaran premi lanjutan

Premi 5 tahun berikutnya Rp. 273.205,00

Cara Bayar : SEMESTERAN

DATA PEMEGANG POLIS

1. NAMA : NAMA (sesuai e-KTP)* : ......................................................................................................................

AHMAD SHABRY, S.PD * (diisi hanya jika terdapat kesalahan penulisan nama dan gelar, tidak untuk mengganti Pemegang Polis)

2. NO. KTP : Tidak Berubah

14.71.07.1002.09321. Ya, berubah menjadi : ..........................................................................................................................................

* diisi hanya jika terdapat perubahan No KTP.

3. ALAMAT : ALAMAT sesuai e-KTP : ..........................................................................................................................................

JL. BOGOR GG MASJID NO 18 TANGKERANG SELATAN RT.04/RW.02 ..........................................................................................................................................

KEL. TANGKERANG SELATAN, KEC. BUKIT RAYA ALAMAT SURAT MENYURAT : ..........................................................................................................................................

KOTA PEKANBARU * (diisi jika berbeda dengan alamat e-KTP) ..........................................................................................................................................

4. NO. HP : Tidak Berubah

085355355933 Ya, berubah menjadi : ..........................................................................................................................................

5. EMAIL : Tidak Berubah

laitsasawa@gmail.com Ya, berubah menjadi : ..........................................................................................................................................

* diisi dengan huruf kapital

6. NOMOR REKENING PEMEGANG POLIS* Bank : ................................................................................................................

Unit/Cabang : ................................................................................................................

No Rekening : ................................................................................................................

Atas Nama : ................................................................................................................

* Nomor rekening digunakan untuk pembayaran manfaat sesuai ketentuan yang

ada pada Polis

Tanda Tangan Pemegang Polis

LF001383932 - 4/5
 DATA PENERIMA MANFAAT ASURANSI

Mohon diisi nama penerima manfaat sesuai Polis lama :

No Nama Penerima Manfaat Hubungan dg Tertanggung Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PERNYATAAN PEMEGANG POLIS

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini saya menyatakan sebagai berikut :
1. Saya menyetujui restruksturisasi atas Polis No : LF-001383932 dan memberikan wewenang kepada PT Asuransi Jiwasraya (Persero) untuk memproses segala hal
yang diperlukan sehubungan dengan restrukturisasi Polis tersebut;

2. Menyetujui restrukturisasi penyesuaian Nilai Tunai Polis sebelumnya No : LF-001383932 dan menjadi Dana Awal Polis Asuransi JS Mantap sebesar Rp
5.712.950,00;

3. Seluruh informasi yang tertulis dalam Formulir Persetujuan Restrukturisasi ini serta dokumen pendukungnya telah saya berikan dengan lengkap dan benar sebagai
dasar dari ketentuan-ketentuan yang akan berlaku dalam Polis hasil restrukturisasi;

4. Tanggal mulai asuransi Polis Asuransi JS Mantap adalah sesuai tanggal diterimanya dengan lengkap dan benar seluruh dokumen kelengkapan persetujuan
Restrukturisasi Polis No LF-001383932 oleh PT Asuransi Jiwasraya (Persero) dan sejak saat itu Polis No LF-001383932 beserta seluruh lampirannya dinyatakan tidak
berlaku serta tidak lagi mempunyai kekuatan hukum yang mengikat;

5. Mengerti dan telah mendapat penjelasan bahwa Pertanggungan akan dimulai sejak tanggal berlakunya Polis seperti yang tertera pada Polis restrukturisasi;

6. Tunduk dan mengikatkan diri pada ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Syarat-syarat Umum Polis Asuransi dan Ketentuan Khusus yang diterbitkan atas Polis
Asuransi JS Mantap serta ketentuan umum perasuransian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

7. Saya mengetahui bahwa Polis Asuransi JS Mantap tidak dapat dilakukan penebusan Polis;

8. Manfaat/jaminan yang diberikan pada polis Asuransi JS Mantap berbeda dengan manfaat/jaminan yang diberikan pada Polis sebelumnya. Pemegang Polis telah
memahami syarat dan ketentuan yang berlaku terkait program restrukturisasi atas nomor Polis tersebut di atas;

9. Saya menyetujui dan memberikan wewenang kepada PT Asuransi Jiwasraya (Persero) untuk memproses, mengelola, lalu selanjutnya memindahkan pengelolaan dan
pelayanan Polis hasil restrukturisasi ke IFG Life sebagai entitas usaha BUMN di bawah IFG (d/h Bahana Pembinaan Usaha Indonesia) selaku holding BUMN Asuransi
dan Penjaminan dengan prospek bisnis yang profitable, bersama dengan seluruh aset-aset perusahaan yang baik (clear (clear dan clean),
clean), sesuai dengan langkah
penyelamatan polis PT Asuransi Jiwasraya (Persero) berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

10. Saya menyetujui polis restrukturisasi dikirimkan ke : alamat surat menyurat alamat sesuai KTP

Ditandatangani di ...................................................., Tanggal ......../............../......................

AHMAD SHABRY, S.PD

Nama Pemegang Polis
Keterangan persyaratan dokumen :
1. Fotokopi e-KTP Pemegang Polis dan Tertanggung yang masih berlaku (jika Pemegang Polis dan Tertanggung berbeda);
2. Polis Asli

Diisi oleh Jiwasraya

Nama Tim Restrukturisasi :

(...............................................................)
Nama Jelas

NIK/No. Agen : ....................................................

LF001383932 - 5/5