Jabatan : Jabatan pemberi kuasa Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama
: Nama penerima kuasa
Alamat
: Alamat sesuai KTP
No. KTP : No KTP
Jabatan : Jabatan penerima kuasa Untuk mewakili ___ Nama Perusahaan ___ dalam mengurus pemasangan line telepon Telkom dan Speedy dan menerima segala perangkatnya. Demikian surat kuasa ini kami buat. Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.