..19
Kepala Sekolah
Nama Terang
NIP:
Format : PEG - 2
35
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG 2
1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistik sekolah (NSS)
ke dalam kotak-kotak yang telah disediakan.
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah ini.
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah ini; Negeri Subsidi /
Swasta.
4. A l a m a t : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah
dibawah kecamatan).
5. Desa / Kelurahan : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah
di bawah kecamatan).
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan.
7. Kab. / Kodya DATI II : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya.
8. Propinsi DATI I : Isilah dengan nama propinsi.
9. Kolom (1) : Cukup jelas.
10. Kolom (2) : Cukup jelas.
11. Kolom (3) : Cukup jelas.
12. Kolom (4) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi.
Untuk komponen IIa sampai IIe isikan hasil
perhitungan yang diperoleh dengan menggunakan
data penunjang dan rumus yang telah disepakati.
13. Kolom (5) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi.
Untuk komponen IIa sampai dengan IIe, diisi
dengan hasil pengurangan kolom (4), dikurangi
kolom (3).
14. Kolom (6) : Kolom keterangan ini diisi dengan penjelasan /
rumus yang dipakai dalam perhitungan kebutuhan
pegawai / guru (kolom (4), untuk masing-masing
komponen IIa sampai dengan IIe.
Format PEG.2 ini diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap, pada setiap awal tahun ajaran. Format
isian yang asli dikirimkan kepada Ka. Dinas P dan K Kecamatan. Satu rangkap
dikirimkan kepada Ka. Kandep P dan K Kecamatan, sedang sisanya satu rangkap sebagai
arsip di sekolah.
36
`
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kepada
Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Lampiran :
Hal : Usul pengangkatan calon di
Pegawai negeri sipil a.n.
Sdr .,menjadi
Pegawai negeri sipil.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai
Negeri Sipil :
N a m a : ...........
N I P : ................
Tempat dan tanggal lahir :
Golongan / ruang :
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah
menjalankan tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama
(.) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk
pengangkatan yang diperlukan sebagai pegawai negeri sipil.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri
sipil.
3. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan.
4. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun
terakhir.
Demikian untuk menjadi maklum.
,.19..
Kepala Sekolah,
Nama Terang,
NIP : .
*) Coret yang tidak perlu.
Format : PEG. 3a
37
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976
TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. N A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. J ENIS KELAMIN : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / J ANDA / DUDA : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. A G A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. A L A M A T : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PENDIDIKAN
NO. Pendidikan /
Kursus.
Tahun
Lulus
Tempat Ijazah / STTB Keterangan
Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
.,19..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu
Nama Terang
NIP : ..
Format PEG. 3b
38
RIWAYAT PEKERJAAN
No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang
gaji
Gaji Pokok Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
..19..
Mengetahui,
A.n. KEPALA DINAS P DAN K PROPINSI DAERAH TKT.I
.. Pembuat,
Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang Nama Terang
NIP NIP : .
39
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal : Usul kenaikan gaji .*)
Sdr . Di
___________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ..*)
N a m a : .
N I P : .
No. KARPEG : .
Tempat dan tanggal lahir : .
J abatan : .
Pangkat dan Golongan ruang ; .
Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya
dalam pangkatnya terakhir selama (.) tahun dan
telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan gaji *) yang
diperlukan.
Sebagai bahan pertimbanganbersama ini dilampirkan:
1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
Demikian untuk menjadi maklum.
..19...
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala Kepala Sekolah,
Atau kenaikan gaji istimewa.
**)Coret yang tidak perlu Nama Terang
NIP : .
Format PEG. 4
40
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal ; Usul kenaikan pangkat .
Sdr... di
dari. ______________
menjadi...
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji .*)
N a m a : ........
N I P : ........
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
J abatan :
Pangkat dan Golongan ruang :
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ...
dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan
pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,
**)Coret yang tidak perlu
Nama Terang________
NIP :
Format PEG. 5
41
Nomor Statistik Sekolah
Lampiran II Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 02 / SE / 1980
Tanggal : 11 Pebruari 1980
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP. 3 ) PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Departemen/Lembaga / Daerah J angka waktu penilaian
Tingkat .. Bulan ..s/d .19..
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. J abatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJ ABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. J abatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJ ABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. J abatan /Pekerjaan
e. Unit Organisasi
*) Coret yang tidak perlu.
Format PEG.6
42
4. P E N I L A I A N
UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetian
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung J awab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Prakasa
g. Kerjasama
h. Kepemimpinan
i. J UMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ..
R A H A S I A
43
6. TANGGAPAN PEJ ABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal ..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJ ABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ......
8. LAIN-LAIN
9. DIBUAT TANGGAL .
PEJ ABAT PENILAI
Nama Terang
( .)
NIP :
10. DITERIMA TANGGAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
Nama Terang
( . )
NIP :
11. DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJ ABAT PENILAI
Nama Terang
( .)
NIP :
44
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG. 7
N0 L A J U R U R A I A N
ANGKA HURUF
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
1
1
1
1
2
3
4
4
4
5
6
a
b
c
d
e
a s/d e
a s/d e
a s/d h
i
j
-
-
Cukup J elas
Cukup jelas
Tulislah pangkat / golongan ruang terakhir yang
bersangkutan
Tulislah nama jabatan atau pekerjaan dari pegawai negeri
sipil yang dinilai.
Tulislah Unit Organisasi tempat Saudara bekerja serendah-
rendahnya :
1) Untuk Pusat : Biro, Direktorat dan Unit lainnya yang
setingkat dengan itu. Umpamanya Urusan C/1/2 Sub
Bagian IV / C/1.
Bagian IV c Biro Tata Usaha Kepegawaian.
2) Untuk Daerah : Dinas dan Unit lainnya yang setingkat
dengan itu, umpamanya Seksi A Sub. Bagian II Dinas
Agraria.
Untuk pengisian lajur-lajur Pejabat Penilai agar
memperhatikan pengisian lajur-lajur angka 1 huruf a s/d e
tersebut di atas.
Untuk pengisian lajur-lajur Atasan Pejabat Penilai agar
memperhatikan pengisian lajur-lajur angka huruf a s/d e
tersebut di atas.
Tulislah nilai, angka dan sebutan pada masing-masing
unsur yang dinilai dengan ketentuan sebagai berikut:
No. N I L A I
SEBUTAN ANGKA
1
2
3
4
5
Amat baik 91 s/d 100
Baik 76 s/d 90
Cukup 61 s/d 75
Sedang 51 s/d 60
Kurang 50 s/d ke bawah
Penilai unsure kepemimpinan sebagaimana tersebut dalam
lajur angka 4 huruf h hanya dikenakan bagi pegawai negeri
sipil yang berpangkat Pengatur Muda Gol. Ruang II / a ke
atas yang memangku suatu jabatan.
Tulislah jumlah nilai angka dari semua unsure yang dinilai,
yaitu jumlah nilai dari unsure kepemimpinan. Dalam lajur
1 perlu mengisi nilai sebutan.
Tulislah nilai rata-rata yaitu jumlah nilai angka dibagi
jumlah unsure yang dinilai, umpamanya yang dinilai
adalahseorang Pimpinan dengan jumlah nilai angka =640,
maka untuk mendapatkan nilai rata-rata yang bersangkutan
= 80, nilai adalah Pegawai Negeri Sipil yang bukan
pimpinan maka jumlah nilai hanya di bagi 7 unsur yang
dinilai.
Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang
dinilai atas sebagian atau seluruhnya nilai yang terdapat
dalam daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan, maka
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menulis
keberatannya dengan alasan-alasan pada lajur ini, tulislah
tanggal keberatan itu dibuat pada tempat yang telah
tersedia. Apa bila tidak ada keberatan maka lajur ini
dengan sendirinya tidak perlu diisi.
Apabila ada keberatan dari pegawai Negeri Sipil yang
dinilai, maka Pejabat Penilai menuliskan tanggapan-
45
13
14
15
16
17
7
8
9
10
11
-
-
-
-
-
tanggapan atas keberatan tersebut, tulislah tanggal bulan,
dan tahun dibuat tanggapan tersebut.
Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang
dinilai maka Atasan Pejabat Penilai mengukuhkan nilai
yang sudah dibuat oleh Pejabat Penilai atau mengubahnya
apabila mempunyai alas an-alasan yang kuat.
Tulislah tempat dibuat keputusan Atasan Pejabat Penilai
atas keberatan tersebut.
Tulislah keterangan-keterangan lain apabila perlu.
Tulislah tanggal, bulan dan tahun pembuatan Daftar Nilai
Pelaksanaan Pekerjaan oleh Pejabat Penilai, kemudian
bubuhkan tanda tangan, nama dan NIP Pejabat Penilai.
Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar
Penilai Pelaksanaan Perkerjaan oleh Pegawai Negeri Sipil
yang dinilai, kemudian dibubuhkan tandatangan, nama dan
NIP dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai.
Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar
Penilai Pelaksanaan Pekerjaan oleh Atasan Pejabat Penilai
kemudian dibubuhkan tanda tangan, nama dan NIP atasan
Pejabat Penilai.
46
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .
No
Urut Nama NIP
Pangkat J abatan Masa kerja Latihan
J abatan
Pendidikan
Tertinggi Tingkat
Ijazah
Umur
Tanggal
bulan
Tahun)
Catatan
mutasi
Kepega-
waian
Keterangan
Golongan
ruang
Terhitung
mulai
tanggal
Nama
Terhitung
mulai
tanggal
Tahun Bulan Nama
Bulan
dan
tahun
J umlah Nama
Lulus
Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
*) Coret yang tidak perlu 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :
Format PEG. 8
47
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG.8
NO NOMOR LAJ UR U R A I A N
(1) (2) (3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
3
4
5
6
7
8 dan 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Cukup jelas.
Tulislah nama sebagaimana tercamtum dalam surat keputusan
pengangkatan.
Cukup jelas.
Cukup jelas
Tulislah tanggal, bulan dan tahunpengangkatan dalam pangkat
yang dimiliki oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
Culup jelas.
Perhatikan uaraian lajur 5.
Tulislah masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan (masa kerja yang dapat diperhitungkan untuk
penetapan gaji) pada waktu pembuatan Daftar Urut Kepangkatan.
Tulislah nama latihan jabatan yang diikuti oleh Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
Tulislah bulan dan tahun selesainya / lulus Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dari latihan jabatan tersebut.
Kalau lulus tulislah lulus dan kalau tidak lulus tulislah tidak
lulus dalam kurang.
Tulislah jumlah jam pelajaran dari latihan jabatan Pegawai Negeri
Sipil yang bersangkutan.
Tulislah nama pendidikan yang tertinggi yang ditempuh oleh
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan umpamanya SD, SLTP,
SLTA, fakultas Hukum dan sebagaimana.
Tulislah tahun lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari
pendidikan tersebut.
Tulislah tingkat Ijazah / Akte Diploma / STTB yang diperoleh.
Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan. Apabila tidak diketahui tanggal lahir cukup
dituliskan bulan dan tahun, apabila tanggal dan bulan tidak di
ketahui cukup ditulis tahun lahir saja.
Tulislah mutasi kepegawaian yang terjadi antara ditetapkannya
DUK dan pembuatan DUK berikutnya.
Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.
48
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
No. Nama Pegawai /
Guru
Cuti yang telah diambil
dalam tahun kalender
yang lampau
Cuti yang diambil
tahun Keterangan
J enis
cuti
Dari
tgl
.
s/d
tgl
.
Berapa
hari
J enis
Cuti
Dari
Tgl
s/d
tgl
Berapa
hari
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
*) Coret yang tidak perlu . 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : .
Format PEG.9
49
SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN
. 19 . .
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I
..
Di
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) .
Nomor .. tanggal .. *2) tentang pemberhentian dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar
pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan dan dapat di terima pada
Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di
..*3).
Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : ..
N a m a : ..
NIP : ..
Alamat : ..
*1)Coret yang tidak perlu
*2)Diisi oleh Instansi yang bersangkutan.
*3)Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.
Format PEG.11c
53
PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA
, .19. ..
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di
Melalui Departemen ...
.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*)
... Nomor .. tanggal tentang pemberian pensiun janda
/ dudaatas nama saya :
N a m a ` : *2)
J anda / duda dari almarhum / almarhumah : *3)
Waktu hidupnya : *4)
Di : *5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat
dibayarkan mulai bulan dan dapat diterima pada kantor Kas
Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ..(
rekening Nomor ).
Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : ..
N a m a : ...
Alamat : ...
...
*1) Coret yang tidak perlu.
*2) Tulislah nama janda / duda yang berhak
Menerima pensiun janda / duda.
*3) Tulislah nama pegawai / guru dari janda /
Duda tersebut angka*) (pemohon).
*4) Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana
Almarhum / almarhumah dimaksud *).
*5) Tulislah alamat SD dimaksud *).
Format PEG.12
54
SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA
BAGI ANAK-ANAK
, 19 ..
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk. 1
..
di
..
Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : .
b. Alamat rumah sekarang : .
c. Alamat rumah sesudah pensiun : .
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
(1) N a m a : .
(2) NIP : .
(3) Nomor Seri KARPEG : .
(4) Pangkat dan golongan ruang : .
(5) Unit Organisasi : .
(6) Meninggal dunia / tewas
Pada tanggal : .
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan
pensiun janda / duda / bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok
terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dari keterangan-keterangandi atas.
Hormat saya,
Nama Terang_______
*1)Coret yang tidak perlu.
*2)Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang
kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib.
*3)Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4)Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
Format PEG.13
55
PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI , 19 . .
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk.I
.
di
_______________
Dengan hormat,
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a ma :
b. Alamat rumah :
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
(1) N a m a :
(2) N I P :
(3) Nomor Seri KARPEG :
(4) Pangkat dan golongan ruang :
(5) Unit Organisasi :
(6) Meninggal dunia / tewas *) : pada tanggal ..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah
diberikan pensiun janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah *2);
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran PensiunPertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *);
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4);
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang
*1)Coret yang tidak perlu.
*2)Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang
kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib.
*3)Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4)Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
Format PEG.14
56
SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN
BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN
, 19 ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
J A K A R T A
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a : ..
b. N I P : ..
c. Nomor Seri KARPEG : ..
d. Pangkat dan golongan ruang : ..
e. Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja : ..
f. Alamat rumah sekarang : ..
telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal .. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur J enderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 /
DJ A / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya.
Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di
Instansi disebabkan karena ......................selanjutnya
walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh KPN di
.disebabkan karena
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi
Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Tembusan Yth:
1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2. Direktur J enderal Anggaran Departemen Keuangan di J akarta.
3. Pertinggal
Format PEG.15
57
SURAT PENGADUAN UNTUK
PENSIUN JANDA / DUDA
, 19 ..
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
J A K A R T A
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. N a m a : ..
2. J anda / duda dari almarhum / almarhumah : ..
3. Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:
a. N I P : ..
b. Nomor Seri KARPEG : ..
c. Pangkat dan golongan ruang : ..
d. Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja : ..
e. Alamat rumah sekarang : ..
f. Nomor surat keputusan Pensiun
Suami / Isteri : ..
telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal
.. dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan
dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur
J enderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJ A / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80)
tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini (
.. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi
disebabkan karena .........................................................................................
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi
Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Termbusan Yth:
1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2. Direktur J enderal Anggaran Departemen Keuangan di J akarta.
3. Pertinggal
Format PEG.16
58
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan : .
Tahun Ajaran : 19 . . / 19 . .
No
Urut
Nama
Pegawai /
Guru
NIP
T A N G G A L Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H S I A
J UMLAH
CATATAN X) 1) Kolomtanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya. , 19..
2) Apabilapegawai / guru tidak hadir KepalaSekolah membubuhkan tandaS, I, atau KepalaSD,
A padakolomtanggal.
3) Padakolomjumlah dicatatkan kehadirannyaguru ybs. Oleh KepalaSekolah NamaTerang
H =Hadir NIP :
S =Sakit
I =Izin
A =Alpa
*) Coret yang tidak perlu.
Format PEG.17a
59
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
BULAN : .
TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .
No.
Urut
Nama
Pegawai /
Guru
NIP
Pangkat
dan
golongan
Ruang
Guru
kelas
Sebab jetidakhadiran
Keterangan
Sakit Ijin Alpa J ml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
J UMLAH
*) Coret yang tidak perlu .., . 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
Format PEG.17b
60
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
TRIWULAN : I / II / III / IV *)
TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .
No.
Urut
Nama
Pegawai /
Guru
Pangkat dan
golongan
Ruang
Guru
kelas
Sebab jetidakhadiran
Keterangan
Sakit Ijin Alpa J ml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
J UMLAH
*) Coret yang tidak perlu .., . 19 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
Format PEG 17c
61
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 19 . . .
No.
Nama
Pegawai /
guru dan NIP
L/P
Kawin /
tidak
kawin
Tanggungan
keluarga
Guru
Kelas
Tempat
dan tgl
lahir
Ijazah
tertinggi
dan th.
Ijazah
Pangkat
dan
Golongan
Ruang
J abatan
Masakerjaper 1 Oktober Mulai bekerja di
sekolah ini
Keterangan
Gol Seluruh
Tahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
*) Coret yang tidak perlu .., . 19 . .
KepalaSekolah,
NamaTerang
NIP :
Fornat PEG.18
62
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH : ..
DESA / KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KAB / KODYA DATI II : ..
PROPINSI DATI I : ..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. .
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI :
1. Namalengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Alamat :
4. J enis Kelamin :
5. A g ama :
6. Golongan darah :
7. J abatan :
8. Pangkat dan golongan ruang :
9. Status mengajar :
10. Status Perkawinan :
II. NOMOR PETUNJ UK PEGAWAI
1. N I P :
2. No. Kartu Pegawai :
3. No. Kartu TASPEN :
4. No. Kartu ASKES :
*) Coret yang tidak perlu
Format PEG.19
63
III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *)
ke
N ama Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ke 1
Ke 2
Ke 3
Ke- 4
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)
No. N ama L / P Status Anak
(AK / AA / AT 1)
Tempat dan
Tanggal lahir
Sekolah / tidak sekolah Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan *) Coret yang tidak perlu.
1) AK =Anak Kandung; AA =Anak Angkat; AT =Anak Tiri
64
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan
No. Sekolah Berijazah
/ STTB
Ya/
Tidak
Nomor dan
Tahun Ijazah /
STTB
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(1) (2) (3) (4) (5)
65
V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No Nama
Penataran
Diselenggarakan Lama
Penataran Oleh Tahun
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
No. Sekolah Berijazah
/ STTB
Ya/
Tidak
Nomor dan
Tahun Ijazah /
STTB
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(1) (2) (3) (4) (5)
66
10
No.
NamaOrganisasi
Kegiatan
Kemasyarakatan
J abatan
Dari tahun
s/d tahun
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
67
VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara /
Instansi yang
memberi
Nomor Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
VIII. KEGEMARAN / HOBBY
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
IX. PEMINDAHAN
No Pindah ke Tnggal bulan
tahun
J abatan Baru Tandatangan
Kepala Sekolah
Nomor Statistik
Sekolah (NSS)
Alamat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
68
X. RIWAYAT PEKERJAAN
No
Uraian Perubahan-
perubahan Pangkat,
J abatan, dsb
Golongan
Ruang gaji
Gaji
pokok
Surat Keputusan Terhitung
Mulai tgl
MasaKerja
Tempat
Tugas
Keterangan
Golongan Seluruhnya
Tahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
., 19 . .
KepalaSekolah,
NamaTerang
NIP :
69
PETUNJUK PENGISIAN KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
A. Petunjuk Umum
1. Kegunaan
a. Keterangan diri pegawai
b. Nomor petunjuk pegawai
c. Keterangan keluarga
d. Riwayat pendidikan / kursus
e. Penataran yang pernah diikuti.
f. Kegiatan di organisasi / kemasyarakatan.
g. Tanda penghargaan.
h. Kegemaran / hobby
i. Pemindaan.
J Riwayat pekerjaan.
2. Yang dimaksud dengan pegawai di sini adalah pegawai negeri pada SDnegeri dan swasta yang
menjabat:
a. Kepala Sekolah
b. Guru yang mengajar di sekolah
c. Penjaga sekolah
3. Kartu pribadi pegawai diisi oleh kepala sekolah rangkap empat untuk:
a. Sekolah
b. Yang bersangkutan
c. Dinas Pendidikan dan KebudayaanKecamatan.
d. KANDEP Pendidikan dan kebudayaan Kecamatan.
4. Kartu pribadi pegawai untuk sekolah disimpan oleh Kepala Sekolah di dalam map atau kotak
khusus untuk kartu pegawai.
5. Kartu pegawai diisi dengan data kepegawaian yang sebenarnya.
6. Kartu pegawai ditulis huruf cetak / balok dengan tinta hitam.
7. Kalau pegawai pindah tempat bertugas, kepala sekolah mengisi format pemindahan
kepegawaian 12 dan membubuhi tandatangan pada kolomyang telah disediakan baik pada
kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau
maupun kartu pribadi pegawai untuk pegawai yang bersangkutan yang akan diserahkan kepala
sekolahtempat ia bertugas.
a. Sekolah yang ditinggalkan.
b. Sekolah yang baru.
c. Dinas P dan K Kecamatan
d. KANDEP P dan K Kecamatan.
8. Pemilik kartu yang bersangkutan menempelkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 cm pada kolom
yang telah disediakan untuk itu.
70
B. Petunjuk Khusus
I. Keterangan diri pegawai
1. Nama lengkap : Diisi dengan nama lengkap (jangan disingkat).
2. Tempat dan tgl lahir : Cantumkan pula gelar kesarjanaan jika dimiliki.
3. A l a mat : Diisi dengan nama jalan dan nomor.
4. J enis kelamin : Diisi dengan jenis kelamin.
5. Agama : Diisi dengan agamanya.
6. Golongan darah : Diisi dengan golongan darah.
7. J abatan : Diisi dengan : Kepala Sekolah, guru kelas atau penjaga sekolah
8. Status mengajar : Diisi dengan status mengajar.
9. Status perkawinan : Disi dengan status perkawinan.
II. Nomor Petunjuk Pegawai
1. N I P : Diisi dengan NIP
2. No. KARPEG ; Diisi dengan nomor Kartu Pegawai
3. No. Kartu TASPEN : Diisi dengan Kartu TASPEN
4. No. Kartu ASKES : Disi dengan nomor ASKES
III. Keterangan Keluarga
a. Suami / Isteri : Apabila isteri lebih dari seorang tuliskan pula nama isteri ke -
1, ke -2 dan seterusnya.
b. A n a k : Diisi dengan nama semua anak yang menjadi tanggungan.
Apabila anak itu anak angkat lajur keterangan diisi dengan
nama nomor tgl. Bulan dan tahun surat aktepengangkatan.
IV. Riwayat Pendidikan / Kursus : Diisi dengan riwayat pendidikan / kursus.
V. Penataran yang pernah diikuti : Diisi dengan penataran yang pernah diikuti.
VI Kegiatan di Organisasi /
Kemasyarakatan : Diisi dengan kegiatan dalam organisasi / kemasyarakatan.
VII. Tanda jasa / Penghargaan :
Contoh : Saudara Zaleba dinilai paling baik oleh panitia perlombaan
tersebut untuk tingkat nasional, maka dalam lajur tingkat,
ditulis Nasional. Pejabat yang memberi Surat Keputusan
adalah Presiden.
VIII. Kegemaran / Hobby : Diisi dengan kegemaran / hobby.
IX. Pemindahan : Diisi dengan data pemindahan.
X. Riwayat pekerjaan : Diisi dengan riwayat pekerjaan.