STATUS PASIEN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo
Dokter Pembimbing : dr. Dianto, Sp.A Tanda Tangan :
Nama Mahasiswa : Indra Pratama Dana
NIM : 030.07.7
I. ID!NTITAS
A. PASI!N
. Nama : An.A
". #m$r : " tah$n % b$&an
3. 'enis (e&amin : Peremp$an
%. A&amat : '&. 'embatan II )arat No. 37, 'akarta )arat
*. S$k$ )angsa : 'awa
+. Agama : Is&am
7. Pendidikan : )e&$m seko&ah
,. Mas$k -S : . No/ember "03
.. )angsa& : P$&a$ 0a$t
). 1-AN2 T#A34A0I
. A5A6
a. Nama: Tn. S
b. #m$r : %% tah$n
7. S$k$ bangsa: 'awa
d. Agama : Is&am
e. Pendidikan : SMA
8. Peker9aan : TNI A03Sert$
g. A&amat : '&. 'embatan II )arat No. 37, 'akarta )arat
h. 2a9i per b$&an: -p. ".000.000:".*00.000,:
i. 6$b$ngan dengan anak: orang t$a kand$ng
". I)#
a. Nama : N;. S
b. #m$r :3* tah$n
7. S$k$ bangsa: 'awa
d. Agama : Is&am
e. Pendidikan: SMA
8. Peker9aan : Ib$ r$mah tangga
g. A&amat : '&. 'embatan II )arat No. 37, 'akarta )arat
1
h. 6$b$ngan dengan orang t$a : Anak (and$ng <anak ke:" dari " bersa$dara=
i. 6$b$ngan dengan anak: orang t$a kand$ng
I. ANAMNESIS
<Anamnesis di&ak$kan se7ara A&&oanamnesis dengan ib$ pasien, pada tangga& .
No/ember "03 p$k$& +.%*=
A. (e&$han #tama
Men7ret
). (e&$han Tambahan
M$ntah, demam
>. -iwa;at Pen;akit Sekarang
Pasien peremp$an $sia " tah$n % b$&an datang ke I2D -SA0 dengan ke&$han
)A) 7air se9ak " hari SM-S, * ka&i, men7ret ampas sedikit, berwarna kek$ningan,
tidak ada &endir dan darah. Setiap ka&i )A) tidak terasa n;eri.
Pasien 9$ga menga&ami m$a& dan m$ntah setiap ka&i diberi makanan. M$ntah
ter9adi seban;ak 3 ka&i da&am hari, berisi makanan ;ang dimakan sebe&$mn;a.
)A( sedikit, pasien sering ha$s dan meminta min$m.
Pasien menga&ami demam ;ang s$dah ber&angs$ng " hari SM-S., naik t$r$n,
tidak t$r$n men7apai s$h$ norma&, tidak disertai bat$k dan pi&ek. Se9ak sakit, na8s$
makan pasien berk$rang.
(akak pasien mingg$ SM-S dirawat dengan ge9a&a ;ang sama seperti pasien
D. -iwa;at Pen;akit Dah$&$
Pasien be&$m pernah menga&ami ha& ;ang sama seperti ini sebe&$mn;a.
!. -iwa;at (ehami&an dan (e&ahiran
. (ehami&an
a. Perawatan Antenata&: (ontro& r$tin ke bidan dan dokter ah&i
kand$ngan dan kebidanan dengan " b$&an pertama b$&an
seka&i, 3 b$&an ked$a " mingg$ seka&i dan 3 b$&an terakhir
mingg$ seka&i. Ib$ pasien mengak$ han;a min$m /itamin
;ang diberikan o&eh dokter dan tidak min$m obat:obatan &ain
serta s$dah dis$ntik TT.
b. Pen;$&it (ehami&an: tidak ada pen;$&it.
". (e&ahiran
a. Tempat (e&ahiran: -$mah sakit
b. Peno&ong Persa&inan: Dokter ah&i kand$ngan dan kebidanan.
2
7. >ara Persa&inan: Spontan
d. Masa 2estasi: 3,:3. mingg$
e. -iwa;at (e&ahiran
. )erat )adan: 3000 gram
". Pan9ang )adan: %. 7m
3. 0ingkar (epa&a: :
%. 0ingkar Dada: :
*. 0angs$ng Menangis: 5a
+. (e&ainan )awaan: :
8. -iwa;at Perkembangan Motorik Psikososia&
. Pertama ka&i memba&ik: % b$&an
". Pertama ka&i tengk$rap: % b$&an
3. Pertama ka&i d$d$k: , b$&an
%. Pertama ka&i merangkak: . b$&an
*. Pertama ka&i berdiri: b$&an
+. Pertama ka&i ber9a&an: b$&an
7. Pertama ka&i tertawa: b$&an
,. Pertama ka&i ber7e&oteh: 3 b$&an
.. Pertama ka&i memanggi& mama: + b$&an
0. Pertama ka&i memanggi& papa: + b$&an
(esan perkembangan: baik ses$ai $sia
?. -iwa;at (esehatan 5ang 0a&$
Pen;akit ;ang pernah dia&ami
. < = In8eksi sa&$ran na8as < = Demam berdarah
". < = Demam Ti8oid < = @ari7e&&a
3. < = Morbi&&i < = !pi&epsi
%. < = (e9ang demam < = 6epatitis
*. < = Po&iomie&itis < = Pert$sis
+. < = T)> < = Tetan$s
7. < = Di8teri < = Diare
,. < = Pen;akit 'ant$ng )awaan < = Pen;akit 'ant$ng -ematik
2. -iwa;at Im$nisasi
@aksin Dasar <#m$r= #&angan <#m$r=
)>2 b$&an : :
6!P ) 0 b$&an b$&an + b$&an : :
P10I1 0 b$&an " b$&an % b$&an + b$&an : :
DTP " b$&an % b$&an + b$&an : :
>AMPA( . b$&an : :
Im$nisasi dasar &engkap, im$nisasi tambahan be&$m diberikan
3
6. -iwa;at Makanan
#M#-
<b$&an=
ASI )#A6
)IS(#IT
)#)#-
S#S#
NASI TIM
0:3 ASI : : :
3:+ ASI : : :
+:. ASI )#A6
)IS(#IT <$sia
7 b$&an=
S#S#
?1-M#0A
:
.:" ASI : S#S#
?1-M#0A
NASI TIM
":sekarang ASI : S#S#
?1-M#0A
NASI TIM
'!NIS MA(ANAN ?-!(#!NSI A '#M0A6N5A
Nasi3Pengganti 3B3hari
Sa;$r "B3hari
Daging 3B3mingg$
Te&$r B3hari
Ikan 3:%B3mingg$
Tah$ B3hari
Tempe B3hari
S$s$ )ebe&a7: 3 ge&as3hari
(esan: Pasien mendapat ASI eksk&$si8 hingga $sia " tah$n, dan diberi s$s$
8orm$&a saat ber$sia + b$&an hingga sekarang. Makan b$b$r bisk$it saat $sia 7
b$&an, dan nasi tim saat . b$&an.
I. -iwa;at (e&$arga
. DATA (A(A( )!-ADI( :
4
No
Tangga&
0ahir
(eterangan 'ika masih hid$p
sehat 3 sakit
'enis (e&amin
* '$&i ..7 (akak
kand$ng
Sehat Peremp$an
" 30 1ktober
"00"
(akak
kand$ng
Sehat 0aki:&aki
3 Apri& "00. (akak
kand$ng
Sehat Peremp$an
% ". '$ni "0 Pasien Sakit Peremp$an
". ?AMI05 T-!! :
'. -iwa;at Pen;akit Da&am (e&$arga
(akak pasien dirawat dengan ke&$han ;ang sama seperti pasien
mingg$ SM-S, dan s$dah dip$&angkan.
(. Data Per$mahan
. (epemi&ikan r$mah: -$mah Sendiri
". (eadaan r$mah
(e&$arga pasien tingga& dir$mah sendiri dengan &$as C3: +0 m
"
;ang terdiri dari 3 kamar tid$r, kamar mandi, r$ang tam$, dan
dap$r. -$mah memi&iki " 9ende&a di r$ang tam$, terdapat 9ende&a di
masing:masing kamar tid$r, setiap kamar memi&iki pint$. -$mah
pasien bera&askan keramik. S$mber air bersih r$mah dari pompa air
dan 9arak dari pemb$angan ke s$mber air k$rang dari 0m. Sa&$ran air
&an7ar.
3. (eadaan &ingk$ngan:
5
0ingk$ngan tempat tingga& pasien padat, 9arak antara r$mah
dengan r$mah &ain berdempetan. Tempat pemb$angan sampah 9a$h
dari r$mah, sampah r$mah tangga diambi& 3 hari seka&i. 2ot di sekitar
r$mah pasien menga&ir &an7ar
II. P!M!-I(SAAN ?ISI(
Tangga&: . No/ember "03 <Perawatan hari ke =
P$k$&: +.**
A. Pemeriksaan #m$m
. (eadaan #m$m: Tampak Sakit -ingan
". (esadaran: >ompos Mentis
3. Tanda /ita&:
a. Nadi: 00B3menit, reg$&ar, /o&$me 7$k$p, eD$a&itas sama
kanan dan kiri
b. S$h$: 3+,*
0
>
7. 0a9$ Pernapasan: "0B3menit
d. Tekanan Darah: "0370 mm6g
%. Data Antropometri: )): 0 kgE T): ,+ 7m
*. 0ingkar kepa&a: %
+. 0ingkar dada: :
7. 0ingkar &engan atas: 3 7m
,. Stat$s giFi: Men$r$t k$r/a N>6S tinggi badan dibandingkan berat
badan, kesan stat$s giFi 7$k$p.
Pemeriksaan Sistematis
. (epa&a:
)ent$k dan $k$ran: Normo7epha&i
-amb$t dan k$&it kepa&a: 4arna hitam, ramb$t ha&$s, distrib$si merata,
tidak m$dah di7ab$t
Mata:
Tidak 7ek$ng, pa&pebra tidak ada ke&ainan, kon9$ngti/a p$7at <C3C=,
in9eksi <:=, kornea 9ernih, sk&era p$tih, sekret <:3:=, &akrimasi <:=, p$pi&
b$&at isokor, -e8&eks >aha;a 0angs$ng <C3C=,-e8&eks >aha;a Tidak
0angs$ng <C3C=
Te&inga:
Normotia, ser$men <:3:=, membran timpani intak
6id$ng:
De8ormitas <:=, sept$m de/iasi <:=, napas 7$ping hid$ng <:=, sekret <:3:=,
edema <:3:=, 7on7ha hiperemis <:3:=
)ibir:
4arna merah m$da, tidak kering, sianosis <:=
M$&$t:
M$kosa m$&$t &embab
2igi ge&igi:
2igi ge&igi &engkap, ora& h;giene baik
0idah:
Normog&otia, &embab, tidak ada papi&&a atro8i, &idah kotor <:=
Tonsi&:
T:T tenang
6
?aring:
Perm$kaan &i7in, hiperemis <:=, ar7$s 8aring simetris
0eher:
Tidak teraba ke&en9ar getah bening, tidak teraba tiroid, &etak trakea di
tengah.
". Thoraks:
Dinding thoraks:
Inspeksi: )ent$k dada datar, simetris kanan dan kiri da&am keadaan
statis dan dinamis
Par$:
Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian
;ang tertingga&, tidak terdapat retraksi
Pa&pasi: @o7a& 8remit$s sama k$at di ked$a &apang par$
Perk$si: Sonor di se&$r$h &apang par$
)atas par$ kanan:hepar: 0inea midk&a/ik$&aris deBtra setinggi
I>S @, peran9akan par$ 9ari.
)atas par$ kiri:gaster: 0inea aksi&aris anterior, setinggi I>S @I.
A$sk$&tasi: S$ara napas /esi7$&ar, ron7hi <:3:=, wheeFing <:3:=
'ant$ng:
Inspeksi: I7t$s 7ordis tampak pada I>S I@ 7m media& &inea mid:
k&a/ik$&aris sinistra
Pa&pasi: I7t$s 7ordis teraba pada I>S I@ &inea mid:k&a/ik$a&ris sinistra
Perk$si:
)atas kanan 9ant$ng: 0inea sterna&is deBtra setinggi I>S III, I@,
@.
)atas kiri 9ant$ng: 7m media& mid:k&a/ik$&aris sinistra
setinggi I>S I@.
)atas atas 9ant$ng: 0inea parasterna&is sinistra setinggi I>S II.
A$sk$&tasi: )$n;i 9ant$ng I G II reg$&ar, m$rm$r <:3:=, ga&&op <:3:=
3. Abdomen
Inspeksi: Per$t datar, tidak tampak ben9o&an, pe&ebaran /ena <:=,
$mbi&i7$s norma&
A$sk$&tasi: )ising $s$s norma& "B3menit
Pa&pasi: &ent$r, t$rgor k$&it baik, n;eri tekan <:= di $&$ hati, tidak teraba
hepar dan &ien
Perk$si: Timpani di se&$r$h k$adran abdomen
%. An$s:
0$bang an$s <C=, eritema <:=, &$ka <:=
*. 2enita&:
7
'enis ke&amin peremp$an
+. Anggota gerak:
Akra& hangat dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas,
>api&&ar; -e8i&& Time H" detik.
7. ($&it:
4arna k$&it sawo matang. Tidak ter&ihat ada e8&oresensi.
,. (e&en9ar getah bening:
Tidak teraba pembesaran ke&en9ar getah bening di prea$rik$&er, post
a$rik$&er, o77ipita&, s$bmandib$&a, s$bmenta&is, s$pra7&a/i77$&a,
in8ra7&a/i7$&a, post:sterno7&eidomastoide$s, pre:
sterno7&eidomastroide$s, aksi&a dan ing$ina&.
). Pemeriksaan ne$ro&ogis
-e8&eks 8isio&ogis: )i7eps <C3C=, Tri7eps <C3C=, Pate&&a <C3C=, A7hi&&es <C3C=
-e8&eks pato&ogis: <)abisnk;= :3:, <>haddok= :3:, 2ordon <:3:=, 1ppenheim <:3:=
Tanda rangsang meningea&: (ak$ k$d$k <:=, (ernig <:=, )r$dFinsk; I:II <:=
III. Pemeriksaan 0aboratori$m
arah lengkap tanggal !" No#em$er %&!'
8
Darah Nilai Normal Darah Nilai
Normal
Leukosit 5800 5-10 x 10
3
mm
3
Eosinofl 0 % 2-4
Eritrosit 4,04 4,5-5,5 x 10
6
mm
3
Batang 2 % 2-6
Hb 10,6 14-16 g/dL Segmen 25 % 50-70
Ht 31 43-51 % Limosit 5! % 20-40
"rombosi
t
298 150-400x10
3
mm
3
#onosit 16 % 2-8
Basofl - % 0-1
I@. -!S#M!
Pasien peremp$an $sia " tah$n % b$&an datang ke I2D -SA0 dengan ke&$han
)A) 7air se9ak " hari SM-S, * ka&i, men7ret ampas sedikit, berwarna kek$ningan,
tidak ada &endir dan darah. Setiap ka&i )A) tidak terasa n;eri.
Pasien 9$ga menga&ami m$a& dan m$ntah setiap ka&i diberi makanan. M$ntah
ter9adi seban;ak 3 ka&i da&am hari, berisi makanan ;ang dimakan sebe&$mn;a.
Pasien menga&ami demam ;ang s$dah ber&angs$ng " hari SM-S., naik t$r$n,
tidak t$r$n men7apai s$h$ norma&, tidak disertai bat$k dan pi&ek. Se9ak sakit, na8s$
makan pasien berk$rang. (akak pasien mingg$ SM-S dirawat dengan ge9a&a
;ang sama seperti pasien.
Pada pemeriksaan tanda /ita& didapatkan Nadi: 00B3menit, S$h$: 3+,*
0
>,
0a9$ Pernapasan: "0B3menit, Tekanan Darah: "0370 mm6g. Pada pemeriksaan
stat$s genera&is dan pemeriksaan ne$ro&ogis tidak didapatkan ke&ainan.
Pada pemeriksaan hasi& &aboratori$m didapatkan hemog&obin t$r$n 0,+ g3d0E
hematokrit t$r$n 3I E hit$ng 9enis shi8t to the right.
@. DIA2N1SA (!-'A
Diare ak$t dengan dehidrasi ringan:sedang
@I. DIA2N1SA )ANDIN2
Demam T;phoid
@II. AN'#-AN P!M!-I(SAAN P!N#N'AN2
Pemeriksaan tin9a
#9i sero&ogi Sa&mone&&a t;phii
@III. P-12N1SIS
J$o ad /itam: ad bonam
J$o ad 8$n7tionam: ad bonam
J$o ad sanationam: d$bia ad bonam
9
IK. P!NATA0A(SANAAN
Non Medikamentosa
Tirah baring
Diet tinggi ka&ori dan tinggi protein
Medikamentosa
: I@?D -0 %0tpm se&ama 9am, di&an9$tkan maintenan7e (a!N 3) "0tpm
: 2entami7in "B"0m&
: S$&8atrim 7amp 3B
: Linkid B tab
: P>T 3B tab
ANALISA KASUS
Pasien di diagnosa diare ak$t dengan dehidrasi ringan sedang pada kas$s ini berdasarkan:
a. Anamnesis
Men7ret ter9adi seban;ak * ka&i da&am sehari, se&ama % hari dan 8rek$ensi makin &ama
makin berk$rang kem$dian berhenti, tidak n;eri saat )A), m$ntah seban;ak 3 ka&i,
)A( sedikit, na8s$ makan berk$rang
b. Pemeriksaan 8isik
Didapatkan bibir dan &idah tidak kering, t$rgor k$&it baik.
Pen;ebab diare pada pasien ini kem$ngkinan berasa& dari kakak pasien ;ang sebe&$mn;a
menga&ami ge9a&a ;ang sama, dan h;giene serta sanitasi ;ang k$rang baik.
Penata&aksanaan pada pasien ini ada&ah pemeberian antibiotik, Fin7, dan pemberian
pen$r$n panas $nt$k pengobatan simptomatik, serta pemberian 7airan ses$ai keb$t$han. Diet
tinggi ka&ori tinggi protein diberikan $nt$k memperbaiki n$trisi.
An9$ran ;ang diberikan $nt$k ke&$arga pasien ada&ah men9aga h;giene dan sanitasi agar
tidak ter9adi pen$&aran kemba&i.
10
()LL)* UP
Tanggal %&+!!+%&!' %!+!!+%&!'
S 0emas
Men7ret "B sema&am
Demam <:=
Na8s$ makan berk$rang
0emas
Men7ret <:=
Demam <:=
Na8s$ makan m$&ai baik
) (esan: Tampak Sakit -ingan
(esadaran: >ompos mentis
TD: 0370 mm6g
N: 00B3menit
--: "0B3menit
S: 3+.+
(esan: Tampak Sakit -ingan
(esadaran: >ompos mentis
TD: 00370 mm6g
N: 0B3menit
--: "%B3menit
S: 3+..
A Diare ak$t dengan dehidrasi ringan
sedang
Diare ak$t dengan dehidrasi ringan
sedang
P I@?D (a!N 3) "0tpm
2entami7in "B"0 m&
S$&8atrim 7amp 3B
Linkid B tab
P>T 3B tab
I@?D (a!N 3) "0tpm
2entami7in "B"0 m&
S$&8atrim 7amp 3B
Linkid B tab
P>T 3B tab
11