Toksisitas Parasetamol

Review Jurnal
Rizka Annur Putri
I2 1111 039
Parasetamol
Dikenal juga dgn nama asetaminofen
Analgetik non narkotik dengan cara kerja
menghambat sintesis prostaglandin
terutama di SSP
Digunakan secara luas di berbagai negara
baik dalam bentuk sediaan tunggal
sebagai analgetik-antipiretik maupun
kombinasi dengan obat lain dalam sediaan
obat flu, melalui resep dokter atau yang
dijual bebas
Struktur PCT
Pada dosis terapi, metabolit PCT (NBQI)
bersifat hepatotoksik, didetoksifikasi oleh
glutation membentuk asam merkapturi yg
bersifat non toksik & diekskresikan melalui
urin
Pada dosis berlebih, produksi metabolit
hepatotoksik meningkat melebihi
kemampuan glutation utk mendetoksifikasi,
shg metabolit tsb bereaksi dgn sel-sel hepar
& timbullah nekrosis sentro-lobuler
Shg pada penanggulangan keracunan
PCT terapi ditujukan untuk menstimulasi
sintesa glutation, yaitu terapi N-
asetilsistein
PCT juga dapat mengakibatkan
nefrotoksik
Review Jurnal 1
The Mechanism Underlying Acetaminophen-
induced Hepatotoxicity in Humans and Mice
Involves Mitochondrial Damage and Nuclear
DNA Fragmentation
Metode
Kriteria inklusi pasien:
Memiliki riwayat OD asetaminofen
Kadar asetaminofen dlm serum tinggi
Hasil LTs (uji fungsi hati) abnormal
Kriteria eksklusi:
Kerusakan hati krn penyebab selain OD
asetaminofen
Hewan uji:
Utk perlakuan asetaminofen, mencit
dipuasakan semalaman sblm menerima
injeksi i.p 300 mg/kg asetaminofen dlm
larutan garam 0,9%
Mencit lainnya diberi perlakuan i.p dgn 400
mg/kg furosemid yg dilarutkan dlm larutan
garam buffer fosfat, pH 7,5-8, tanpa puasa
Kontrol positif utk aktivasi caspase-3, mencit
diberi 700 mg/kg galaktosamin & 100 g/kg
endotoksin utk menginduksi apoptosis
hepatoseluler
Pada waktu yg ditentukan, mencit dibunuh scr
dislokasi
Stlh darah terkumpul, diambil serum melalui
sentrifugasi 14000-20000 g slm 15-20 menit
Hati dieksisi & potongan kecil dimasukkan
dlm larutan formalin buffer fosfat utk analisis
histologi
Uji klinis:
Diukur nilai ALT, AST, parameter koagulasi,
dan bilirubin
Aktivitas GDH:
Larutan 10-100 L plasma dicampur dlm 700
L buffer imidazol 200 mM dgn 25 mM
amonium asetat, 200 M NADH, 100 M ADP,
dan 0,05% albumin serum sapi, pH 8
50 L -ketoglutarat 2 mM ditambahkan utk
memulai reaksi GDH
Fragmentasi DNA:
Diukur dgn antihistone ELISA dgn antibodi
anti-DNA sekunder
Potongan hati diwarnai dgn H&E utk evaluasi
nekrosis & dgn TUNEL in situ uji kematian sel
utk visualisasi pecahan untai DNA
Hasil
Aktivitas GDH puncak dan konsentrasi
mtDNA meningkat dalam plasma dr pasien
dgn hasil LTs abnormal
Fragmentasi DNA inti dalam LTs abnormal
juga meningkat melebihi kelompok kontrol
Studi paralel pada mencit menunjukkan
bahwa biomarker plasma berhubungan
dgn kerusakan jaringan
Aktivitas caspase-3 & pecahan caspase-3
tidak terdeteksi dlm plasma dr
pasien/mencit OD, tapi meningkat setelah
apoptosis yg diinduksi TNF,
mengindikasikan bahwa OD asetaminofen
tidak menyebabkan apoptosis
Kesimpulan
Kerusakan mitokondria dan fragmentasi
DNA inti merupakan kejadian penting pada
hepatotoksisitas asetaminofen pada
manusia, mengakibatkan kematian sel
nekrosis
Review Jurnal 2
Pengaruh Pemberian Asetaminofen
Berbagai Dosis Peroral terhadap Gambaran
Histopatologi Tubulus Proksimal Ginjal
Tikus Wistar
Metode
Desain penelitian post test only control
group
24 ekor tikus Wistar jantan (200-300 g)
dibagi menjadi 4 klpk:
K (kontrol) tanpa diberi asetaminofen
P1 diberi asetaminofen dosis x 2400
mg/kgBB
P2 diberi asetaminofen dosis 2400
mg/kgBB
P3 diberi asetaminofen dosis 2 x 2400
mg/kgBB
Organ ginjal diambil & potongan jaringan
diwarnai dgn HE, & diperiksa tubulus
proksimalnya
Data dianalisis dgn uji Kruskal-Wallis dan
Mann-Whitney
Hasil
Terdapat perubahan histologik pada tubulus
proksimal ginjal berupa kerusakan epitel
tubulus proksimal
Pemberian berbagai dosis jg mengakibatkan
timbulnya perbedaan tingkat kerusakan
Uji Kruskal-Wallis menunjukkan perbedaan
signifikan antar klpk perlakuan
Uji Mann-Whitney menunjukkan perbedaan
signifikan antara K-P1, K-P2, K-P3, P1-P2,
P1-P3, dan P2-P3
Tubulus proksimal merupakan bagian yg
paling byk mengalami kerusakan pada
nefrotoksisitas krn adanya akumulasi
bahan-bahan toksik pada segmen ini,
karakter tubulus proksimal yang memiliki
epitel yg lemah dan mudah bocor
Ginjal yg terpapar asetaminofen dalam
jumlah besar dan cadangan glutathion
telah habis maka metabolit NAPQI akan
semakin bertambah sehingga terjadilah
akumulasi ikatan kovalen membran sel
tubulus dengan NAPQI yang
mengakibatkan kerusakan pada tubulus
proksimal
Review Jurnal 3
Enhanced Acetaminophen Toxicity by
Activation of the Pregnane X Receptor
Metode
Digunakan mencit jantan umur 8-12
minggu
Ada 2 jenis mencit:
Mencit biasa (tipe liar)
Mencit tanpa PXR
Masing2 diberikan PCN scr i.p selama 2
hari sblm pemberian asetaminofen
Asetaminofen dilarutkan dlm larutan alkali
dan diberikan ke mencit scr i.p 350 mg/kg
Urin mencit dikumpulkan selama 6 jam
stlh pemberian asetaminofen
Darah diambil melalui orbital plexus pada
jam ke 6 dan 24 stlh pemberian
asetaminofen
Serum diambil scr sentrifugasi pada 6000
x g
Mencit ditidurkan & diambil organ hati dan
ginjal, dibagi & sebagian disimpan dlm
larutan formalin buffer fosfat 10% utk
analisis histologi, sebagian dibekukan dlm
nitrogen cair dan disimpan pad suhu -80C
utk analisis selanjutnya
Urin dianalisis kadar asetaminofen &
metabolitnya menggunakan HPLC
Sampel hati dari mencit yg dibunuh 6 jam
stlh pemberian asetaminofen
dihomogenkan dlm 5% TCA/EDTA,
kemudian disentrifuse pada 1500 x g slm
15 menit
Konsentrasi NPSH ditentukan sbg
indikator glutation (GSH) yg berkurang
Hasil
Pemberian asetaminofen menyebabkan
peningkatan ALT yg lbh tinggi pada mencit
tanpa PXR
Praperlakuan dgn PCN meningkatkan
kerusakan hepar akibat asetaminofen
pada mencit biasa, tapi tdk pada mencit
tanpa PXR
Praperlakuan ini jg meningkatkan
metabolit asetaminofen turunan GSH pada
mencit biasa
Keberadaan metabolit tsb dlm urin
menggambarkan pembentukan NAPQI
pada hati
Praperlakuan PCN pada mencit tanpa
PXR mengurangi metabolit asetaminofen
turunan GSH diekskresi ke dlm urin,
memiliki ekspresi CYP3A11 yg lebih
rendah, mengurangi pembentukan NAPQI,
& meningkatkan pemeliharaan kandungan
GSH hepar
Kesimpulan
Aktivasi PXR meningkatkan kerusakan
hepar akibat asetaminofen, terutama
melalui induksi CYP3A
Senyawa yg memodulasi aktivitas PXR
akan mempunyai efek signifikan thd hasil
pemberian asetaminofen
Review Jurnal 4
Parallelogram Approach Using Rat-Human
In Vitro and Rat In Vivo Toxicogenomics
Predicts Acetaminophen-induced
Hepatotoxicity in Humans
Metode
Setelah 72 jam kultur, 5 kultur hepatosit
manusia bebas & 3 kultur hepatosit tikus
bebas dipapar ke dua konsentrasi
asetaminofen (5 & 10 mM) slm 24 jam
Asetaminofen dilarutkan dlm media kultur
& kultur kontrol dipertahankan hanya
media
Sitotoksisitas ditentukan dgn metode
reduksi MTT pada hepatosit dr kultur
nomor 4, 5, & 6, dan pada semua kultur
hepatosit tikus (baik kultur scr
konvensional/kultur standar atau kultur
dlm media utk meningkatkan kompetensi
metabolik/media kultur modifikasi
Hasil
Setelah paparan 5 mM asetaminofen, tdk
terdapat sitotoksisitas pada hepatosit
manusia dan tikus
Paparan 10 mM asetaminofen
mengakibatkan rata2 10% (manusia) dan
20% (tikus dgn media kultur modifikasi)
kehilangan viabilitas hepatosit; tdk
terdapat sitotoksisitas pd hepatosit tikus
dlm media kultur standar
Perlakuan hepatosit manusia dgn 5 & 10 mM
asetaminofen menghasilkan modulasi
signifikan 1624 gen
Perlakuan asetaminofen pd hepatosit tikus
menghasilkan modulasi signifikan 368 gen
(dlm media kultur standar) dan 1289 gen (dlm
media kultur modifikasi)
Perlakuan in vivo pd tikus dgn asetaminofen
1,5 g/kgBB menghasilkan modulasi signifikan
1349 gen
Pendekatan paralelogram berbasis
toksikogenom menggunakan in vitro & in
vivo serta ekstrapolasi antarspesies untuk
menggambarkan mekanisme yang relevan
thd toksisitas hati akibat asetaminofen
pada manusia scr in vivo
Ekspresi gen profiling dikombinasikan dgn
analisis jalur T-profiler mengungkapkan
adanya gangguan jalur biokimia yg banyak
memerlukan energi dan proses biologis,
fungsi mitokondria, dan aktivitas
oksidoreduktase sbg yang paling relevan
untuk hepatotoksisitas pada manusia
Review Jurnal 5
Acetaminophen-Induced Acute Liver
Failure: Results of a United States
Multicenter, Prospective Study
Hepatotoksisitas akibat asetaminofen akan
mengarah ke gagal hati akut (ALF)
Meneliti kejadian, faktor resiko, & luaran dari
studi Cohort thd 275 pasien ALF krn
asetaminofen
Hipotesis awal: pasien OD asetaminofen tak
disengaja akan memiliki penyakit yg lebih
parah, menderita penyalahgunaan alkohol, &
tingkat kelangsungan hidup (tanpa
transplantasi) yg lbh buruk drpd pasien yg
sengaja OD (kasus bunuh diri)
Metode
Kriteria inklusi pasien:
Memiliki INR 1,5
Menderita ensefalopati hati
Selama 26 minggu onset penyakit tanpa
adanya penyakit hati kronis
Memiliki riwayat penggunaan asetaminofen
Kriteria utk menetapkan asetaminofen
penyebab ALF:
Riwayat konsumsi asetaminofen yg
berpotensi toksik
Deteksi adanya asetaminofen dlm serum
ALT > 1000 IU/L dgn riwayat konsumsi
asetaminofen
Kriteria eksklusi:
Menderita hepatitis A dan B
Menderita iskemia hepatik
Menderita hepatitis autoimun
Menderita penyakit Wilson
Pasien dgn ALF sekunder thd toksisitas
asetaminofen dibagi menjadi 2 klpk, yaitu
mengonsumsi dgn sengaja (mengonsumsi
pd 1 waktu dgn niat utk bunuh diri) dan
mengonsumsi tdk sengaja (konsumsi
berulang utk meredakan nyeri tanpa
niatan bunuh diri)
Penyalahgunaan alkohol ditentukan dgn
mengonsumsi 40 g alkohol/hari (pria)
atau 20 g alkohol/hari (wanita)
Analisis statistik menggunakan uji t (data
berkelanjutan), uji chi-square (data
nominal), dan uji Fisher
Hasil
Dari 275 pasien:
155 memenuhi kriteria riwayat konsumsi
asetaminofen berpotensi toksik
212 terdeteksi asetaminofen dlm serum
250 memiliki ALT 1000 IU/L
Dari total pasien:
122 (44%) tergolong klpk mengonsumsi dgn
sengaja
131 (48%) tergolong klpk mengonsumsi tak
sengaja
22 (8%) alasan OD tidak jelas
Dalam klpk mengonsumsi tak sengaja:
38% mengonsumsi 2 atau lebih sediaan
asetaminofen scr bersamaan
63% mengonsumsi senyawa mengandung
narkotik
Sebanyak 81% dilaporkan mengonsumsi
asetaminofen dan/atau analgesik lain utk
sindrom nyeri akut/kronis
Luaran:
178 (65%) bertahan hidup
74 (27%) meninggal tanpa transplantasi
23 (8%) menjalani transplantasi (71% hidup
selama 3 minggu)
Tingkat kelangsungan hidup tanpa
transplantasi & dgn transplantasi sama
antara klpk dgn sengaja & tak sengaja
Kesimpulan
Hepatotoksisitas asetaminofen jauh
melebihi penyebab lain ALF di Amerika
Serikat. Pasien rentan mengalami depresi,
nyeri kronis, penggunaan alkohol atau
narkotika, dan/atau mengonsumsi
beberapa sediaan secara bersamaan.
Dianjurkan adanya edukasi ke pasien,
dokter, dan apoteker untuk membatasi
pengaturan penggunaan berisiko tinggi
Terima Kasih