Berkas Persyaratan Brigadir
Berkas Persyaratan Brigadir
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014
tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos
:
:
:
:
:
Pekerjaan
...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
...........................................
...........................................
Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat
:
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali
MATERAI
6.000,-
...........................................
...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
Nama Lengkap
: ...............................
Agama
: ...............................
: ...............................
Pria/Wanita *)
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ..........................cm
: ..........................kg
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
Kawin/Belum kawin
: ...............................
Alamat
: ...............................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
: ...............................
SMP
: ...............................
SMA
: ...............................
PT/Akd
: ...............................
........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
5. Saudara
No
Nama Lengkap
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
........................................
Tanda tangan
Pas foto
4x6
(warna)
........................................
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
PIHAK PERTAMA
MATERAI
6.000,...................................................................
.................................................................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat
:
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
MATERAI
6.000,-
...........................................
...........................................
Camat ................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
:
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Calon siswa
...........................................