Laporan Jurnal

Manajemen Hipertensi
Diabetes

DISUSUN OLEH :
FLORENCIA IRENA GUNAWAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT
DALAM
PERIODE 2 JUNI 2014 9 AGUSTUS 2014
RSUD KUDUS

Hipertensi muncul dua kali lebih

sering pada penderita diabetes
dibandingkan dengan bukan
penderita diabetes
Pasien dengan kedua gangguan
(hipertensi & diabetes) memiliki
resiko yang nyata lebih tinggi untuk
mengalami komplikasi prematur
mikro- dan makrovaskular.
Kontrol tekanan darah (TD) secara
agresif mengurangi kedua
komplikasi mikro- dan
makrovaskuler

 Hipertensi terjadi lebih sering pada penderita

diabetes dibandingkan pasien non diabetes.

Hipertensi (didefinisikan sebagai tekanan darah [BP]

140/90 mmHg) mempengaruhi 20 sampai 60%
pasien dengan diabetes, tergantung pada obesitas,
etnis, dan usia.
Secara keseluruhan, hipertensi tidak proporsional
lebih tinggi pada penderita diabetes, sementara orang
dengan peningkatan tekanan darah memiliki
kemungkinan dua setengah kali lebih tinggi untuk
berkembang menjadi diabetes dalam waktu 5 tahun.

Kehadiran hipertensi menyebabkan peningkatan 7,2

dan 37 kali lipat dalam mortalitas pada pasien
diabetes.

 Di U.K Studi Diabetes Prospektif (UKPDS) studi

mengenai epidemiologi, setiap penurunan ratarata 10 mmHg dalam tekanan darah sistolik
dikaitkan dengan penurunan risiko:

12% untuk setiap komplikasi yang berkaitan dengan

diabetes
15% untuk kematian yang berkaitan dengan diabetes
11% untuk infark miokard
13% untuk komplikasi mikrovaskuler.

Pengobatan Lini Pertama Hipertensi

Diabetes

Obat Lini Kedua

Hipertensi Diabetes

Angiotensin Converting Enzyme

Inhibitor (ACEIs)

dapat digantikan oleh angiotensin II

receptor blocker (ARB) jika pasien
tidak toleran terhadap ACEIs.

Beta bloker [terutama bila

pasien memilik penyakit arteri
koroner]

calcium channel blockers

Thiazide juga dapat digunakan sebagai lini

pertama, tetapi lebih baik bila digunakan
bersama dengan ACEIs/ARBs.

Penelitian terbaru menunjukan bahwa ARB menjadi setara dengan

ACEIs dalam mengurangi resiko makro- dan mikrovaskuler.
Menambahkan kedua agen ini mungkin memiliki efek yang
menguntungkan pada proteinuria, tetapi tidak ada penambahan
dalam mengurangi resiko makrovaskuler.

Tujuan Pengobatan

menghentikan dan mencegah

perkembangan komplikasi makro
dan mikrovaskuler pada hipertensi
diabetes.
Mencapai
target tekanan
darah <130/80

Keuntungan Mengobati Hipertensi pada pasien

Diabetes
UKPDS dan Hipertensi Optimum Trial (HOT)
menunjukan pengobatan tekanan darah sejak
dini dan pengontrolan tekanan darah secara
ketat menuntun pada pengurangan yang
signifikan dalam komplikasi mikrovaskuler
(retinopati, nefropati, neuropati) dan
komplikasi makrovaskuler [penyakit arteri
koroner (CAD) / Stroke / penyakit pembuluh
darah perifer].

Studi UKPD dan beberapa kelompok penelitian

di Inggris lainnya telah menunjukkan bahwa
kontrol tekanan darah secara ketat dalam waktu
jangka panjang pada pasien hipertensi dengan
diabetes mellitus tipe 2 memiliki hasil
penurunan yang signifikan dalam semua titik
akhir yang berhubungan dengan diabetes

The International Diabetic Federation Consensus Guidelines

telah menunjukan penurunan mortilitas dan morbiditas
pada stroke, mortilitas dan morbiditas pada gagal jantung,
mengurangi hipertrofi ventrikel kiri, mengurangi kejadian
penyakit jantung koroner, dan mengurangi progres pada
penyakit ginjal termasuk nefropati diabetes, dengan kontrol
hipertensi yang ketat pada pasien diabetes.

SHEP (Systolic hypertension in elderly patients), SYST-EUR

(systolic hypertension Europe trial), dan HOT telah
mengkomfirmasikan bahwa pengurangan risiko
kardiovaskular telah dicapai dengan kontrol tekanan darah
secara ketat, dan, efek menguntungkan itu mencapai dua atau
tiga kali pada pasien hipertensi diabetes.

Manajemen Hipertensi pada Diabetes

Dalam trial Dietary Approaches to Stop

Hypertension (DASH), modifikasi gaya hidup
seperti:

1.

olahraga
diet rendah sodium, lemak jenuh, kolesterol, dan tinggi
kalium, kalsium, serat, buah-buahan
jelas telah terbukti menurunkan tekanan darah.

2. Diet DASH merekomendasikan menjaga asupan

garam kurang dari 2.300 mg (1.500 mg sehari - lansia).

Penelitian oleh DASH

membandingkan tiga rencana makan
Rencana Pertama
yang mencakup
makanan yang
biasa dikonsumsi
orang secara
teratur tanpa
intervensi

Rencana Kedua
yang mencakup
makanan biasa
ditambah lebih
banyak buah dan
sayuran saja

Rencana makan
oleh DASH, yaitu,
diet lebih kalium,
buah-buahan,
serat, kalsium dan
kurang sodium,
lemak jenuh, dan
kolesterol

Ketiga rencana tersebut termasuk sekitar 3.000 mg sodium per hari. Peserta
yang mengikuti kedua rencana yang mencakup lebih banyak buah dan sayuran
dan rencana makan oleh DASH telah mengurangi tekanan darah, tetapi
rencana makan oleh DASH memiliki kontrol yang lebih baik.

 DASH yang kedua melibatkan 412 peserta yang secara

acak ditugaskan untuk mengikuti salah satu dari dua

rencana makan (DASH dan REGULER) dan dibagi
menjadi tiga tingkat asupan natrium (3,3 g; 2,3 g; dan
1,5 g/hari) dan kemudian diikuti selama satu bulan.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa mengurangi
asupan natrium menurunkan tekanan darah pada
kedua rencana makan.
Pada masing-masing tingkat sodium, tekanan darah
lebih rendah pada rencana makan DASH dari pada
rencana reguler.
Pengurangan tekanan darah terbesar dihasilkan oleh
rencana makan DASH dengan asupan sodium 1.500
mg per hari.

Sebuah durasi 20 sampai 40 menit latihan aerobik

yang dilakukan lima kali dalam seminggu secara
signifikan menurunkan tingkat tekanan darah.

Hal ini juga mencatat bahwa hasil dari olahraga dengan

intensitas ringan hingga sedang cukup efisien dalam
menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan latian
kardiovaskuler intensitas tinggi.
Studi menunjukkan olahraga dan penurunan berat
badan secara independen membantu dalam
mengurangi tekanan darah, dan menggabungkan
keduanya memiliki manfaat aditif dalam hipertensi
diabetes.

Manajemen pengobatan pada Hipertensi

ACEI adalah pengobatan lini pertama dalam

pengelolaan hipertensi diabetes.

ACEIs dapat digunakan sendiri untuk menurunkan
tekanan darah tapi jauh lebih efektif bila
dikombinasikan dengan diuretic tipe thiazide atau
obat antihipertensi lain.
Mereka mengurangi resiko makrovaskuler dan
mikrovaskuler yang terkait dengan hipertensi
diabetes.

Resiko Makrovaskuler
Dalam subanalysis oleh Studi HOPE, yang termasuk
individu baik dengan hipertensi maupun tekanan
darah normal, pasien diabetes berisiko tinggi diobati
dengan ACEI yang ditambahkan pada terapi
konvensional menunjukkan penurunan dalam
semua komplikasi makrovaskuler (gabungan infark
myoocardial, stroke, dan penyakit kardiovaskular (
CVD) pengurangan kematian sekitar 25% dan stroke
sekitar 33%) dibandingkan dengan terapi
konvensional yang ditambahkan dengan plasebo.

The American Diabetes Association (ADA) telah

merekomendasikan baik ACEIs dan ARB untuk digunakan
pada pasien diabetes tipe 2 dengan CKD dan komplikasi
mikrovaskuler lainnya

menunda penurunan laju filtrasi glomerulus

(GFR) dan memburuknya albuminuria

Tidak seperti pengurangan risiko makrovaskular,

pengurangan risiko mikrovaskuler lebih ditemukan pada
penggabungan ACEI dan ARB, daripada menggunakan
monoterapi.

ADA telah merekomendasikan ACEIs untuk pasien

diabetes >55 tahun dengan risiko tinggi penyakit
jantung koroner dan Beta-blocker untuk mereka
dengan penyakit jantung koroner sebagai agen
pengobatan lini pertama.
2. Dalam terapi berbasis diuretik, thiazide diuretic
dosis rendah, telah terbukti mengurangi tingkat
kejadian kardiovaskular 34% dibandingkan dengan
plasebo; pengurangan risiko absolut dua kali lebih
besar pada subjek diabetes dibandingkan dengan
subyek nondiabetes.
3. Calcium channel blockers mungkin berguna bagi
penderita diabetes, khususnya sebagai bagian dari
terapi kombinasi, untuk mengontrol tekanan darah.
Mereka terbukti mengurangi kejadian CVD pada
penderita diabetes dibandingkan dengan plasebo
dalam beberapa uji hasil klinis.
1.

Pengobatan hipertensi pada kedua tipe 1 dan 2

diabetes tidak berbeda jauh. Namun demikian,
beberapa preferensi dapat disebutkan dari
berbagai penelitian:

Pada pasien hipertensi diabetes tipe 1 dengan beberapa

derajat albuminuria (mikro dan macroalbuminuria), ACE
inhibitor telah terbukti menunda perkembangan nefropati.
Pada pasien hipertensi diabetes tipe 2 dengan
mikroalbuminuria, ACE inhibitor dan ARB telah terbukti
sama untuk menunda perkembangan terjadinya
macroalbuminuria.
Pada pasien dengan diabetes tipe 2, hipertensi,
macroalbuminuria, dan insufisiensi ginjal (serum kreatinin>
1,5 mg / dl), penggunaan ARB telah ditunjukkan untuk
menunda perkembangan nefropati.

Jika tujuan sasaran tekanan darah tidak

diperoleh dengan dosis awal obat lini pertama,
peningkatan dosis dianjurkan, atau penambahan
obat lini kedua harus dipertimbangkan.
2. Terlepas dari pengobatan awal, harus ditekankan
bahwa sebagian besar pasien akan membutuhkan
lebih dari satu obat untuk mencapai target yang
dianjurkan 130/80 mmHg, dan banyak orang
akan membutuhkan tiga atau lebih macam obat.
3. Obat tambahan dapat berupa:
1.

calcium channel blockers (sebaiknya dihydropyridine

calcium channel blockers [kelompok DCCB]
B1 Selektif beta-blocker
alpha-blocker.

Pada hipertensi diabetes

Goal (mmHg) untuk BP - <130 <80 mmHg
Terapi perilaku saja (maksimal 3 bulan), kemudian
tambahkan pengobatan farmakologis - jika - 130139/80-89 mmHg
Terapi perilaku + pengobatan farmakologis - jika-
140 / 90 mmHg

Diabetes

Target tekanan darah harus dibawah 130/80

mmHg
Semua penggunaan obat antihipertensi telah
menunjukan hasil yang menguntungkan dibanding
dengan penggunaan placebo.
Penggunaan obat lebih dari satu akan selalu
dibutuhkan untuk mencapai target pada tekanan
darah.

 Pasien dengan prehipertensi (130-139/80-89

mmHg) -> terapi perubahan gaya hidup / perilaku

selama maksimal 3 bulan -> target tidak tercapai > terapi farmakologi. Perhatian harus diberikan
pada:

perubahan gaya hidup (penurunan berat badan, olahraga

teratur, dan moderasi natrium, protein, dan alkohol)
pengendalian hiperglikemia, dislipidemia, dan proteinuria,
untuk semua pasien.

Pemilihan obat: ACE inhibitor (atau penghambat

reseptor angiotensin II, jika inhibitor ACE tidak

dapat ditoleransi) dan biasanya mencakup
diuretik. Jika terapi tambahan diperlukan, calcium
channel blocker, -blocker, atau -blocker dapat
digunakan.

THANK YOU