LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

ISCHIALGIA SINISTRA

Disusun oleh:
Alberti Alicia Sandi
01.209.5830

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOEKMONO HADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SYARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Umur

: 49 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status

: menikah

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Alamat

: Wegil 03/04, Sukolilo, Pati

Pekerjaan

: Petani

Dikirim Oleh : Keluarga

No. CM

: 701813

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Akif

Tanggal

Masalah Pasif

21/01/15

Pekerjaan

Nyeri dipinggang
menjalar kekaki kiri

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

III. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS :
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 28 Januari 2015 di bangsal melati RSUD
Loekmono Hadi KUDUS

Keluhan Utama: Nyeri bokong sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi

: dari pinggang (pantat) kiri , menjalar sampai ke kaki sebelah kiri

Onset

: kurang lebih 1 bulan

Kronologi

: 1 bulan sebelum pasien ke IGD RSUD Kudus, pasien merasakan

nyeri di pinggang ( pantat ) yang dirasakan menjalar hingga ke
tungkai kaki pasien yang sebelah kiri, nyeri serasa disetrum ini
pertama kali dirasakan pasien setelah pasien sering angkat jinjing
hasil panennya di ladang, dan nyeri juga dirasakan pada saat pasien
batuk dan mengejan. Selama ini pasien telah mencoba berobat ke
mantri mupun dokter tetapi tidak ada perubahan. Rasa sakit kumatkumatan. BAB dan BAK lancar normal

Kualitas

: nyeri seperti kesetrum yang menjalar dari pinggang ( pantat )

hingga kaki sebelah kiri sehingga pasien sulit untuk tidur dan
untuk beraktivitas pasien juga merasa terganggu

Kuantitas

: nyeri dirasakan hilang timbul

Faktor yang memperberat : saat pasien beraktifitas berat, setelah bekerja di ladang,
atau melakukan pekerjaan rumah.

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

Faktor yang memperingan : setelah minum obat dari dokter, istirahat dan kaki
dikompres air hangat

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani, suami pasien juga seorang petani dan memiliki dua
anak yang sudah menikah dan tidak tinggal serumah dengan pasien, biaya rumah
sakit ditanggung BPJS. Pendapatan perbulan tidak tentu . Kesan sosial ekonomi :
kurang

IV. DATA OBYEKTIF

Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: GCS E4M6V5 : 15

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

Tanda Vital

: TD : 110/60
RR : 20x/mnt

S : 36,5 C

Status Internus
Kepala

: mesochepal

Mata

: CA (-/-), SI (-/-)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar (-)

Thorak

N : 88x/menit

Paru

: Vesikuker, suara tambahan (-)

Jantung

: reguler, bising (-)

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-)

Ekstremas

: Edema (-/-)

Status Psikis
Cara berpikir

: Baik. Realistis

Tingkah laku

: Normoaktif

Afek

: Euthymi

Ingatan

: Baik

Status Neurologis
Kesadaran

: GCS E4M6V5 : 15

Kepala

: mesochepal

Mata

: pupil bulat, isokor (3mm/3mm), (RC +/+)

Leher

: kaku kuduk (-)

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

Nervus craniales :
-

N. I (Olfaktorius)

: subyektif (baik), dengan bahan (tidak diperiksa)

N. II (Optikus)

: tajam penglihatan

Penglihatan warna

Tidak

Lap. Penglihatan

diperiksa

N. III (Occulomotoris): Palpebra

: +/+

Gerakan bola mata : +/+

Fungsi & reaksi pupil: bebas kesegala arah
Ukuran pupil

: 3mm/3mm

Bentuk pupil

: bulat, isokor

Reflek Cahaya Langsung

: +/+

Reflek Cahaya Tak langsung

: +/+

Strabismus divergen : -/Diplopia

: -/-

N. IV (Troklearis)

: gerakan mata kedalam bawah : +/+

N. V (trigeminus)

: menggigit

: +/+

Membuka mulut

: +/+

Sensibilitas

: +/+

Reflek kornea
Rf bersin
Rf masseter
Rf zigomatikus

Tidak
diperiksa

Trismus

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

-

N. VI (Abducens)

N. VII (Facialis)

: Pergerakan mata ke lateral : +/+

Sikap bulbus

: ditengah / ditengah

Diplopia

: -/-

: Mengerutkan dahi
Menutup mata

:+
:+

Memperlihatkan gigi : +

N. VIII (Oktavus)

Bersiul

:+

Pengecapan lidah

: Tidak dilakukan

: Detik arloji

: +/+

Suara berbisik

: tidak diperiksa

Tes Weber

: tidak diperiksa

Tes Rinne

: tidak diperiksa

N. IX (Glossofaringeus) : Pengecapan lidah : tidak di lakukan

(1/3 anterior)

N. X (Vagus)

N.XI (acesorius)

Sensibilitas faring

: tidak di lakukan

Sengau

:-

Tersedak

:-

: Arkus faring

: tidak di lakukan

Berbicara

:+

Menelan

: +

Nadi

: 88 x/menit

: Mengangkat bahu

: +/+

Memalingkan kepala : +/+

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

-

N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah

Motorik

:+

Tremor lidah

:-

Artikulasi

: Baik

Menjulurkan lidah

: baik

Trofi otot lidah

:-

Superior

Inferior

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/4

Tonus

N/N

N/N

Klonus

-/-

-/-

Rf Fis

+/+

+/+

Rf Pat

-/-

-/-

Taktil

+/+

+/+

Nyeri

+/+

+/+

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 Titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Vegetatif Miksi

: Normal lancar

Sensibilitas:

Defekasi

: Normal lancar

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

Kordinasi , Langkah dan Keseimbangan

Ataksia
Cara berjalan
Tes disdiadikhokonesis

Tidak dilakukan

Tes fenomena rebound

Tes dismetria

Pemeriksaan Khusus
Tes Laseque

: (-/+)

Tes patrick

: (-/-)

Tes kontra patrick

: (-/-)

Valsava

: (+)

Nafziger

: (+)

V. RINGKASAN
Seorang perempuan 49 tahun datang ke IGD RSUD Loekmono Hadi Kudus
dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki sebelah kiri ini pertama kali
dirasakan pasien setelah pasien sering angkat jinjing hasil panen di ladang, dan nyeri juga
dirasakan pada saat pasien batuk dan mengejan. Nyeri dirasakan kumat kumatan.
Pasien telah mencoba berobat ke mantri mupun dokter tetapi tidak ada perubahan. nyeri
seperti kesetrum yang menjalar dari pinggang hingga kaki sebelah kiri sehingga pasien
sulit untuk tidur dan merasa terganggu saat pasien melakukan aktivitasnya sehari- hari
dan nyeri dirasakan hilang timbul dan setelah pasien beraktifitas berat dan terasa sedikit
2

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

ringan setelah minmu obat dari dokter dan saat pasien istirahat dan dikompres air hangat.
BAB dan BAK normal lancar.

Pada pemeriksaan klinis di dapatkan

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis ; GCS =E4M6V5

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 x/menit

N. cranialis

: dalam batas normal

Motorik

Superior

Inferior

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/4

Tonus

N/N

N/N

Klonus

-/-

-/-

Rf Fis

+/+

+/+

Rf Pat

-/-

-/-

Taktil

+/+

+/+

Nyeri

+/+

+/+

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Sensibilitas:

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

Diskriminasi 2 Titik

Vegetatif

tidak dilakukan

Miksi

: Normal lancar

Defekasi

: Normal lancar

tidak dilakukan

Pemeriksaan Khusus
Tes Laseque

: (-/+)

Tes patrick

: (-/-)

Tes kontra patrick

: (-/-)

Valsava

: (+)

Nafziger

: (+)

VI. Pemeriksaan penunjang

o Laboratorium darah lengkap
o X- Foto Lumbal AP Lateral

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: Ischialgia Sinistra

Diagnosis Topik

: Vertebra Lumbal III Lumbal V

Diagnosis Etiologi : Spondilosis Lumbalis

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

VIII. Rencana Terapi
Farmakologi :
o Analgetik : NSAID : Na Diclofenac 2 x 50 mg
o Muscle relaxan : diazepam 3 x 2 mg
o Anti depressan : amitriptilin 2 x 12,5 mg
Non Farmakologi :
o Fisioterapi
o Banyak istirahat
o Kontrol pengobatan

Edukasi : Menjelaskan penyakit pada pasien Kurangi pekerjaan atau aktifitas yang
berat, minum obat yang teratur,
Hindari banyak membungkukkan badan.
Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang
panjang,

sehingga

saat

menyapu

atau

mengepel

punggung

tidak

membungkuk.
Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi
tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

Ischialgia (Alberti Alicia Sandi 01.209.5830)

Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung
sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.