Jurnal BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.

g2116
(Published 14 April 2014)

Alyssa Diandra
406138067

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Atrial Fibrilasi
Aritmia jantung yang paling tersering
Meningkatkan resiko stroke 5x
Pria > wanita ; meningkat seiring umur

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Klasifikasi Atrial Fibrilasi

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Klasifikasi berdasarkan gejala

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Abstrak
Atrial Fibrilasi
Warfarin dan
Antikoagulan baru

Peningkatan Stroke

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Pendahuluan
Atrial fibrilasi merupakan penyebab tersering gangguan

irama jantung.
Merupakan resiko terjadinya stroke akibat tromboemboli
morbiditas dan mortalitas
Stroke akibat atrial fibrilasi lebih fatal dibandingkan
dengan stroke non cardioemboli.
Antikoagulan oral dapat menurunkan resiko stroke dan
emboli hati-hati pada efek perdarahan.

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Epidemiologi
Amerika Serikat
Peningkatan 2,5 x selama setengah abad terakhir dimana
resikonya 1: 4
Angka mortalitas sekitar 1.6 per 100,000 peningkatan 2x
dalam 20 tahun terakhir

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Latar Belakang
Hiperkoagulasi relatif

Atrial
Fibrilasi

Meresiko trombus
pada atrium kiri

Stasis aliran darah

Me stroke

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Pengelompokkan Resiko
Sebelum memilih antikoagulan yang akan digunakan
Nilai resiko stroke

Pada AF non valvular biasa digunakan CHADS2

Pada mereka yang beresiko rendah setelah penilaian CHADS2
CHA2DS2-VASc

Nilai resiko perdarahan

Harus diseimbangkan antara resiko perdarahan dengan resiko

stroke ATRIA, HAS-BLED, HEMORR2HAGES
Sulit menilai pasien dengan AF yang resiko perdarahannya
menunjukkan KI terhadap antitrombotik penilaian dokter
penting
Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Penilaian Resiko Stroke

CHADS2
Congestive heart failure (1
point)
Hypertension (1 point)
Age 75 years (1 point)
Diabetes (1 point)
Stroke or transient
ischemic attack (2 points)

CHA2DS2-VASc
Congestive heart failure (1
point)
Hypertension (1 point)
Age 75 (2 points)
Diabetes (1 point)
Stroke or transient
ischemic attack (2 points)
Vascular disease (1 point)
Age 65-74 (1 point)
Sex category (1 point for
female)

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Penilaian Resiko Perdarahan

ATRIA
Anemia (3 points)
Severe renal disease (3
points)
Age 75 (2 points)
Previous bleeding (1
point)
Hypertension (1 point)

HAS-BLED
Hypertension (1 point)
Abnormal liver or renal
function (1 point each)
Stroke (1 point)
Bleeding (1 point)
Labile international
normalized ratio (1 point)
Elderly: >65 years (1 point)
Drugs or alcohol (1 point
each)

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Pedoman
US
Rekomendasi antikoagulan untuk AF non valvular dalam

mencegah stroke jika

Nilai CHADS2 2
Dipertimbangkan jika nilai CHADS2 1
Pada wanita dengan penyakit arteri koroner atau usia 65-74 tahun
( CHA2DS2-VASc) dipertimbangkan antikoagulan dengan
menimbang resikonya

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Pedoman
Eropa
Rekomendasi antikoagulan untuk AF non valvular jika

Nilai CHA2DS2-VASc 0 tidak dibutuhkan terapi

Nilai CHA2DS2-VASc 1 dipertimbangkan antikoagulan oral
dengan menilai resikonya ( kecuali pada wanita < 65 tahun dan
mampu mengikuti terapi)
Nilai CHA2DS2-VASc 2 terapi antikoagulan oral ( warfarin
ataupun antikoagulan baru)
Pasien menolak antikoagulan kombinasi 2 antiplatelet ( aspirin
dan clopidogrel)

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Obat yang Tersedia

Warfarin
Antikoagulan baru
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Warfarin
Merupakan antikoagulan non spesifik dimana ia

menghambat produksi faktor II, VII, IX, dan X

Masa onset lama
Memiliki banyak interaksi dengan obat dan makanan
monitoring dan pemeriksaan darah rutin secara berkala
Memiliki kecendrungan meningkatkan resiko perdarahan
intrakranial

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Warfarin
Indikasi
Atrial fibrilasi
Atrial fibrilasi dengan gangguan fungsi ginjal
Atrial fibrilasi dengan gangguan katup jantung

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Antikoagulan baru
Terdiri dari 2
Direct thrombin inhibitor (dabigatran)
Factor Xa inhibitor ( rivaroxaban, apixaban)
Memiliki interaksi dengan obat yang lebih sedikit

dibanding warfarin
Antifungi

HIV protease inhibitor

Rifampisin

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Antikoagulan baru
Masa onset lebih cepat
Secara umum lebih baik daripada warfarin
Monitoring sulit akibat pemeriksaan yang belum tersedia

Diekskresi oleh ginjal

Stop pemberian saat pasien akan menjalani prosedur

invasif minimal 49 jam (dabigatran).

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Dabigatran
Alternatif pertama dalam pencegahan stroke dan

emboli pada pasien AF non valvular

Berdasarkan penelitian
Dosis penurun resiko perdarahan : 110 mg 2x1
Dosis penurun resiko stroke dan emboli : 150 mg 2x1

Dosis yang diterima di

US 150 mg dan 75 mg ( pada kadar bersihan kreatinin 1530ml/min/ 1,73m2)
Uni Eropa 110 mg dan 150 mg
Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Dabigatran
Interaksi
Verapamil, quinidine, amiodarone dan dronedarone
Menurunkan resiko stroke non hemoragik namun

meningkatkan kejadian iskemi miokard

Efek samping
Perdarahan saluran cerna dispepsia

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Rivaroxaban
Menurunkan resiko perdarahan intrakranial
Efek terapi baik dalam jangka pendek maupun panjang
Meningkatkan resiko stroke pada akhir penghentian obat

akibat adanya delayed therapeutic effect pada saat

transisi ke warfarin.
Rivaroxaban satu-satunya antikoagulan baru yang dapat
mencegah stroke dengan dosis tunggal harian.
Interaksi dengan inhibitor kuat ataupun induktor
cytochrome P450 3A4
Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Apixaban
Baik untuk pasien dengan resiko tinggi perdarahan namun

tidak dapat mendapat warfarin

Baik pada keadaan
AF paroxysmal v persistent
Berbagai derajat pengendalian warfarin
Menurunkan stroke dan resiko perdarahan

Interaksi dengan inhibitor kuat ataupun induktor

cytochrome P450 3A4

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Pharmacologic properties of approved anticoagulants available for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation*
*As detailed in their regulatory approval packages (may differ from clinical trials protocols). 41 63 81-85
Patients with creatinine clearance <30 mL/min/1.73 m 2 were not included in any of the clinical trials of novel oral anticoagulants.
Creatinine clearance measured in mL/min/1.73 m 2.
Abbreviation: bid=twice daily.

Property

Mechanism

Dosing

Drug
Warfarin

Dabigatran

Vitamin K antagonist

Rivaroxaban

Direct thrombin inhibitor

Apixaban

Factor Xa inhibitor

Factor Xa inhibitor

Variable (dose adjusted on 150 mg; 110 mg bid (Europe 20 mg daily; 15 mg daily for

5 mg bid; 2.5 mg bid for

the basis of international

patients with >2 of the

normalised ratio)

only); 75 mg bid for

creatinine clearance 15-

creatinine clearance 15-30 50, not recommended if

(US only), not

<15

recommended if <15

following: creatinine 133

mol/L, age 80 years, or
weight 60 kg; creatinine
clearance <15: no data
available

Oral bioavailability

100%

3-7%

60%

58%

Time to effect (h)

72-96

1-2

2-4

3-4

~40

12-17

5-9

8-15

Half life (h)

Notable drug

interactions

Numerous

Strong P-glycoprotein inducers

Strong P-glycoprotein

Strong P-glycoprotein inhibitors; strong cytochrome

inhibitors with

P450 inducers and inhibitors

concomitant kidney
Kepaniteraan Interna 2dysfunction
Juni -9 Agustus 2014

Tatalaksana Perdarahan
Warfarin
Pemberian produk darah (secara akut dan sementara)
Vitamin K (bertahap dan permanen)
Antikoagulan baru
Belum ada strategi tatalaksana yang efektif
Terbatas pada terapi suportif
Pemberian plasma tidak direkomendasikan jika tanpa
koagulopati primer
Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Kesimpulan
Tromboemboli merupakan kausa utama morbiditas dan

mortalitas pada pasien atrial fibrilasi

Antikoagulan oral bermanfaat pada pasien dengan resiko

stroke
Tetap dibutuhkan pengelompokkan lebih baik dalam

implementasi keamanan dan efektivitas antikoagulan

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014

Kesimpulan
Meskipun antikoagulan baru terbukti lebih baik daripada

warfarin, pemilihan obat dan dosis tetap harus

diperhatikan
Dibutuhkan tatalaksana perdarahan yang lebih baik pada

pasien dengan terapi antkoagulan

Kepaniteraan Interna 2 Juni -9 Agustus 2014