Case 9

Ny. Kirana
Problems
1.
2.
3.
4.
5.

Ny. Kirana 23 th dtg ke klinik ginekologi

Ada benjolan kecil di vagina mudah berdarah jika disentuh
Perdarahan berlangsung 2 mgg terakhir
6 bln lalu dikuret untuk kehamilan molar
Pengangkatan mola berlangsung aman dan jaringan
specimen dikirim ke lab. Patologi
6. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukan mola hidatidosa
komplit
7. Menstruasinya kembali teratur stlh 5 bln dan tdk kembali ke
dokter hingga menemukan benjolan
8. Px. Fisik :
Kesadaran bagus
Tanda vital (N)
Jantung dan paru (N)
9. Px. Ginekologi :
Px. Luar = tinggi fundus tdk terasa, tdk ada masa, tdk nyeri
Vulva kebiruan, ada lubang merah gelap sebesar biji
kacang di introitus vagina dekat dengan meatus vagina
external
Px. Speculum = vagina : kebiruan, portio : kebiruan, fluxus (+)
dari OUE, banyak
Px. Vagina = v/v : tdk ada tanda abnormal, portio : lembut,
tidak ada nyeri pada pergerakan serviks, uterus : membesar,
setara dengan 8 mgg kehamilan, adnexa : tdk ada masa yang
teraba
10.
Setelah px. Dokter mengatakan benjolan
11.
Setelah dilakukan x-ray dan tes lab. Dokter mengatakan
hal ini merupakan komplikasi dari kehamilan sebelumnya
12.
HCG : 1.100.000 mIU/ml (N : 5 m IU/ml)
13.
Px. Lab : hati dan ginjal (N), paru-paru (N) tdk ada tanda
metastasis
14.
CT scan dan USG tdk dilakukan karena masalah financial
15.
Menyarankan perawatan di RS
16.
Pertama-tama di berikan transfuse sel darah pekat untuk
menaikan 10 gr% Hb
17.
Setelah transfuse kemoterapi diperlukan
18.
Setelah dikonseling Ny. Kirana sadar dengan kondisinya
dan bertanya apakah bisa mempunyai anak
19.
Beberapa bln stlh melakukan kemoterapi serial terlihat
ramping

20.
Kadar HCG (N) stlh 3x px. Berturut-turut merasa lebih
baik
21.
Sudah sembuh total, berharap punya banyak anak

Hypotesis
1.
2.
3.
4.
5.

Benjolan kecil di vagina mudah berdarah jika disentuh

Pernah di kuret untuk kehamilan mola
Mola hidatidosa
Tidak dtg lagi sampai menemukan benjolan tidak control
Ada masa diintroitus vagina = warna : merah gelap, besar : spt
biji kacang, letak : dkt dengan meatus urethra external
6. Vagina da portio kebiruan
7. Fluxus (+) dr OUE banyak
8. Uterus membesar setara 8 mgg
9. Benjolan berhubung dengan kehamilan sebelumnya
10.
HCG meningkat
11.
Tidak melakukan CT scan dan USG
12.
Diberi transfuse sel darah merah pekat
13.
Kemoterapi

Mola Hidatidosa
Definisi : Suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi
tidak berkembang menjadi embrio tapi terjadi proliferasi dari villi
korionik disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan
berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai
janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah
anggur.
Letak : dirongga uterus, tapi kadang-kadang ada di tuba/ ovarium
Usia : frekuensi mola hidatidosa pada kehamilan yang terjadi pada
awal / akhir usia reproduktif relatif lebih tinggi. Usia reproduktif
berlangsung antara usia 20-35 tahun.
Klasifikasi : berdasarkan ada tidaknya janin / unsur embrionik mola
diklasifikasikan jadi 2, yaitu :
1. Mola hidatidosa sempurna (complete)
Ditandai dengan tidak adanya janin dan amnion. Secara
makroskopik, mola sempurna mudah dikenal yaitu berupa
gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan
jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa mm 1 atau 2
cm.

2. Mola parsialis
Secara makroskopik, tampak gelembung mola yang disertai janin
/ bagian dari janin.umumnya janin akan mati pada bulan
pertama kehamilan.
Bila ada mola yang disertai janin ada 2 kemungkinan, yaitu :
a) hamil kembar. Dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil
konsepsi yang satu lagi menjadi mola hidatidosa
b) hamil tunggal. Yang berupa mola parsialis yaitu yang disertaii
adanya janin.
Gejala gejala :
1. Perdarahan : merupakan gejala utama
terjadi antara bulan 1 7 usia kehamilan. Sifatnya intermiten
yaitu
darah yang keluar sedikit (bercak) sampai perdarahan
hebat. Akibat perdarahan, penderita bisa mengalami anemia.
2. Ukuran Uterus
Uterus membesar lebih cepat daripada biasanya. Sehingga
ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
3. Aktifitas janin
Walaupun uterus cukup membesar sehingga mencapai jauh
diatas simfisis,denyut jantung janin biasanya tidak dapat
dideteksi.
4. Hipertensi akibat kehamilan ( Pre-eklamsia)
Pre-eklamsi biasanya terjadi pada trimester III atau > 24 minggu.
Namum pada mola terjadi pre-eklamsia < dari kehamilan 24
minggu.
5. Mual, hiperemesis, pusing (merupakan gejala permulaan)
Derajat keluhan lebih sering dan lebih hebat dibandingkan pada
kehamilan biasa.
6. Tirotoksikositas
Adalah kadar tiroksin plasma yang meningkat pada kehamilan
mola tapi jarang menyebabkan gejala klinis yaitu hipertiroidisme.
7. Embolisasi
Pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke
peredaran darah kemudian ke paru-paru tanpa memberikan
gejala apa-apa. Tapi pada mola kadang-kadang jumlah sel
trofoblas demikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli
paru akut yang bisa menimbulkan kematian.
Komplikasi :
1. Kista lutein : Pada banyak kasus mola hidatidosa, ovarium
mengandung kista teka lutein multiple. Kista ini ukurannya
bervariasi, dari mikroskopis sampai yang berdiameter 10 cm
atau lebih. Namun kista lutein ini akan hilang dengan sendirinya
jika jaringan mola dikeluarkan.

Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

Terapi
Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu :
1. Perbaikan keadaan umum
# pemberian transfusi darah
# pemeriksaan sepintas untuk mencari adanya metastasis
dengan menggunakan
CT Scan dan Radiografi
2. Pengeluaran jaringan Mola
Ada 2 cara, yaitu :
a. Vakum Kuretase
Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum
kuretase tanpa pembiusan. Tindakan kuret cukup dilakukan
1 kali saja, asal bersih.
b. Histerektomi
Tindakan ini dilakukan pada wanita yang cukup umur dan
cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan
histerektomi ialah karena umr tua dan paritas tinggi
mrpkan factor predisposisi untuk terjadinya keganasan.
Batasan : umur > 35 tahun, dan memiliki anak yang hdp
lebih dari 3
3. Terapi Profilaksis dengan Sitostatistika
Terapi profilaksis diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi
akan terjadinya keganasan misalnya umur tua dan paritas tinggi
yang menolak dilakukan histerektomi
Biasanya terapi ini diberikan obat methotrexate dan
actinomycin D.
4. Pemeriksaan tindak lanjut
Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan
keganasan setelah mola hidatidosa.
Metode umum tindak lanjut adalah sbb:
a. cegah kehamilan selama masa tindak lanjut ( sekurangkurangnya 1 tahun)
b. Ukur kadar hCG setiap 2 minggu
c. setelah kadar normal yaitu setelah mencapai batas bawah
pengukuran, pemeriksaan dilakukan setiap bulan selama 6
bulan.
d. Tindak lanjut dapat dihenikan da kehamilan diizinkan setelah
1 tahun

Issue Etika Penatalaksanaan Mola hidatidosa

Masalah informed consent
Informed consent merupakan syarat utama untuk dapat memulai
transaksi terapeutik, sehingga kedua belah pihak merasa terlindungi
dari tuntutan hukum.
Untuk mendapatkan informed consent diperlukan :
1. Penjelasan tentang penyakitnya
2. Penjelasan harus dapat dimengerti
3. Penderita mempunyai hak untuk menentukan sikap menerima
atau menolak tindakan medis.
Dengan dasar informed consent perselisihan yang mungkin terjadi
dapt diselesaikan melalui landasan hukum atau undang-undang
kesehatan. Dalam praktek sehari-hari pun informed consent tersebut
penting, hanya pekerjaan ini tidak praktis. Sebagian besar informed
consent dilakukan bila akan mendapatkan pengobatan khusus.
Etika tatalaksana pemeriksaan obstetri dan ginekologi
Keunikan pemeriksaan obstetri dan ginekologi terletak pada
yang diperiksa, yaitu wanita. Oleh karena itu masalah kepribadian
wanita perlu mendapat perhatian. Etika tatalaksana pemeriksaan
wanita perlu memenuhi syarat:
1. diperlukan seorang wanita mendampingi pemeriksaan
2. kamar pemeriksaan sebaiknya mempunyai toilet
3. penerangan kamar periksa secukupnya
4. alat-alat yang diperlukan secukupnya
5. perlu diterangkan terlebih dahulu jalannya pemeriksaan
6. penderita anak-anak atau gadis perlu didampingi ibunya
7. pemeriksa bersikap tenang tanpa emosi bila memerlukan
pemeriksaan tambahan perlu diterangkan
8. yang memerlukan tindakan operasi dijelaskan sehingga
penderita dapat mengambil sikap
9. informed consent diperlukan sebagai titik awal transaksi
terapeutik dan perisai bila terjadi tuntutan hukum
sebaiknya mempunyai standar pemeriksaan dan pengobatan yang
baku untuk menghindari kemungkinan tuntutan malpraktik
Proses transisi keganasan dari mola hidatidosa ke tumor
trofoblast gestasional

Mola hidatidosa

sel-sel trofoblast dengan villi korialis akan

menyusup ke dalam miometrium

sel-sel trofoblast sudah bermetastasis

ke organ2 lain, spt paru, vulva,
vagina, hepar dan otak

Penyebaran umumnya bersifat hematogen, karena itu organ yang paling sering dikenai
adalah paru. Metastasis ke serviks dan sekitarnya bisa secara limfogen atau
perkontinuitatum.

Perdarahan Postpartum
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama
24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio
plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV
lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
Pembagian perdarahan post partum :
1. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage)
yang terjadi
selama 24 jam setelah anak lahir.
2. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage)
yang terjadi
setelah 24 jam anak lahir. Biasanya hari ke 5-15 post partum.
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan
dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.
Perdarahan post partum adakalanya merupakan perdarahan yang
hebat maupun perdarahan perlahan-lahan tetapi terus-menerus.
Keduanya dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan dapat
menjadi syok. Oleh karena itu penting sekali pada setiap ibu bersalin
dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin; serta pengawasan
tekanan darah, nadi dan pernapasan ibu, kontraksi uterus dan
perdarahan selama 1 jam.
Beberapa menit setelah janin lahir, biasanya mulai terjadi proses
pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah
lepas dan turun ke bagian bawah rahim maka uterus akan berkontraksi
untuk mengeluarkan plasenta (his pengeluaran plasenta).
Prognosis Perdarahan Postpartum
1. karena persalinan di Indonesia sebagian besar terjadi diluar
Rumah Sakit, perdarahan postpartum merupakan sebab utama
kematian dalam persalinan
2. perdarahan postpartum dapat memperbesar kamungkinan
infeksi puerperal

3. dapat menyebabkan Sindrom Sheehan gejalanya : hipotensi,

anemia, berat badan turun, penurunan fungsi seksual karena
atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan axilla,
amenor, kehilangan fungsi laktasi.
Langkah dasar dalam perbaikan jalan lahir
1. Ruptura perineum dan robekan dinding vagina
- Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi
dan sumber perdarahan.
- Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan
antiseptic.
- Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan. Kemudian
ikat dengan benang yang dapat diserap.
- Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling
distal terhadap operator.
2. Robekan serviks
- Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi
terjadi perdarahan benyak maka segera lihat bagian lateral
bawah kiri dan kanan dari porsio.
- Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek
sehingga perdarahan dapat segera dihentikan.

Perkembangan trofoblast dan villi korionik

Permulaan minggu ke-2

Trofoblas berdiferensiasi

Sinsitiotrofoblas

Sitotrofoblas

Lapisan luar yg mengikis endometrium

berploriferasi

Membentuk lakuna

Lapisan dalam yg aktif

mengikis kapiler ibu

membentuk villi kedalam

sinsitiotrofoblas

Sinusoid
penuh dengan

yg sudah
lakuna yg terisi darah

penghasil HcG

beberapa villi yg gagal angiogenesis

secara struktur homolog dengan:
1. LH
2. FSH
3. TSH

sirkulasi berkurang

meregang dan membentuk vesikel

meningkatkan aktivitas tiroid

bila belebihan disebut

mola hidatidosa

hipertiroidisme

Penjelasan:
Pada permulaan minggu ke-2 sel-sel trofoblast(yang
berfungsi melaksanakan implantasi) akan berdiferensiasi
menjadi 2 jenis, sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas.
Sinsitiotrofoblas bertanggung jawab mengikis
endometrium(yang kaya akan zat gizi) sehingga
sinsitiotrofoblas berfungsi menyediakan bahan bakar
metabolik serta bahan-bahan dasar untuk mudigah yang
sedang berkembang. Sinsitiotrofoblas mengandung vakuola-

vakuola yang apabila bersatu menjadu lakuna.

Sinsitiotrofoblas akan menginvasi kapiler-kapiler ibu sehingga
darah yang keluar akan berkumpul pada lakuna-lakuna yang
ada dan membentuk sinusoid.
Sitotrofoblas bertanggung jawab membentuk villi
kedalam sinsitiotrofoblas, terutama pada lakuna-lakuna yang
telah penuh terisi darah(sitotrofoblas inilah yang akan
berperan sebagai saluran dalam sirkulasi feto-maternal).
Tergantung pada faktor resiko yang ada, beberapa villi
ada yang gagal melakukan angiogenesis(pembentukan
pembuluh-pembuluh darah dari pucuk pembuluh darah yang
ada). Akibat hal ini sirkulasi pada villi tersebut akan
berkurang.villi yang kekurangan sirkulasi darah tersebut akan
meregang dan membentuk vesikel. Bila villi-villi yang gagal
angiogenesis berlebihan dan vesikel-vesikel yang terbentuk
juga berlebihan, hal ini disebut mola hidatidosa.
Sinsitiotrofoblas menghasilkan hormon HcG(yang berfungsi
mempertahankan korpus luteum). Secara struktural hormon
HcG homolog dengan LH, FSH, dan TSH(tiroid stimulating
hormon), sehingga HcG akan meningkatkan aktivitas dari
kelenjar tiroid. Hal ini bisa mnyebabkan hipertiroidisme pada
ibu hamil.