STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 03 Agustus 1990

Usia

: 24 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jakarta

Suku Bangsa

: Batak

Pendidikan terakhir

: SMA

Status pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Terapis Bekam

Tanggal masuk RSIJ

: 4 November 2014

Tempat wawancara

: Ruang perawatan RSIJ Klender

Rawat jalan

: 2011 - 2014

Rawat Inap

: 2014 di Ruang perawatan bangsal RSIJ Klender

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal
Alloanamnesis

: 5 November 2014 (pukul 09.00 WIB)

Diambil pada tanggal

: 4 November 2014 (pukul 09.50 WIB) saat mengantar

pasien.

Diperoleh data dari

: Ayah pasien

Nama (inisial)

: Tn. AT

Pendidikan terakhir

: S1

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

A. Keluhan Utama
Mengamuk dan memukul keluarganya sejak 1 SMRS.
B. Keluhan Tambahan
Melihat binatang yang tidak bisa dilihat orang lain
Mengganggu lingkungan sekitar
Emosi tidak stabil
Gelisah dan sulit tidur

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh orang tuanya dengan
keluhan mengamuk dan memukul kakaknya 1 hari yang lalu sebelum masuk
Rumah Sakit. Pasien mengamuk dan memukul kakaknya tanpa ada alasan
yang jelas sejak pukul 08.00, sebelumnya pasien sedang berkumpul dengan
keluarganya dikamar pasien. Sedang membicarakan mengenai persoalan
agama dan pasien tiba-tiba mengamuk. Setelah itu pasien pergi dari rumah
dengan pakaian rapi untuk pergi ujian kelas terapi bekam. Pasien berjalan
kaki ditengah jalan raya tanpa tidak memperhatikan kendaraan disekitarnya.
Pada malam sebelumnya pukul 23.00 pasien terbangun untuk
mengerjakan sholat malam, sebelum sholat pasien mengaku melihat banyak
tikus dan anjing besar polisi didepan rumahnya. Pasien membacakan
kalimat-kalimat sihir untuk mengusir yang dilihatnya tersebut. Setelah
merasa yang dilihatnya hilang pasien melakukan sholat malam di balkon
rumahnya pukul 01.00. Beberapa menit setelah sholat pasien membangunkan
orangtuanya untuk memberitahukan apa yang dilihatnya tadi dan mengambil
kunci mobil. Mengambil kunci mobil dengan alasan pasien ingin melihat
kuda di lapangan brimob, pasien dilarang orangtuanya tetapi melawan dan
tetap pergi.
Pada dini hari pukul 02.00 pasien sampai ke lapangan brimob, pasien
membangunkan brimob untuk membukakan pintu gerbang menuju ke
kandang kuda. Pasien dilarang masuk oleh brimob dan pasien mengatakan
bahwa kuda itu ciptaan Allah dan sudah izin dengan Allah untuk melihat
kuda tersebut dan memarahi brimob bahwa kuda tersebut bukan punya

mereka. Karena tetap dilarang pasien mengamuk dan memukul 2 brimob

yang menjaga pintu gerbang.
Menurut keluarga pasien, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
pasien sering gelisah dan sulit tidur serta mengganggu anggota keluarganya.
Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien sering gelisah dan mengamuk
karena menjelang ujian menjadi terapis bekam. Pasien tidak bisa di sangkal
pendapatnya, jika ada yang menyangkal pendapatnya pasien langsung marah
dan menyerang.
Riwayat trauma (-), Riwayat sakit berat yang terkait dengan
gangguan fungsi otak (-), riwayat menggunakan obat-obat terlarang (-).
Pasien merupakan pasien reguler RSJI Klender sejak tahun 2011. Pasien
tidak kontrol teratur dan tidak minum obat secara teratur.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Psikiatrik
Episode pertama pada tahun 2006 pasien menjadi sering marah
marah dan sering berbicara aneh mengenai wahyu yang pernah dia
terima. Menurut keluarga pasien, pasien sering berhubungan dengan
tukang ojek yang di duga keluarga telah meracuni pikiran pasien.
Pasien hanya dibawa kepengobatan alternatif dan diberikan obat
herbal.
Episode kedua pada tahun 2011 pasien dengan gejala yang sama
kambuh lagi hanya saja diikuti dengan perilaku mondar mandir,
susah tidur, banyak bicara, dan mengaku dirinya sebagai Allah.
Pasien sering mendengar bisikan bisikan dan melihat bayangan
aneh dan tidak jelas. Pasien dibawa ke RSIJ Kelender dan dirawat.
Episode ketiga pada tahun 2013 pasien dengan gejala yang sama,
marah marah dan mengamuk, pasien merasa bertanggung jawab
terhadap adiknya. Pasien tidak kontrol teratur dan tidak minum obat
secara teratur.
b. Medik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan pada saat lahir,
kejang, trauma kepala atau penyakit berat lainnya dari kecil sampai
sekarang .

Pasien tidak pernah dirawat di RS dan dioperasi sebelumnya. Pasien

tidak memiliki gangguan fungsi otak yang mempengaruhi gangguan
kejiwaan saat ini.
c. Penggunaan Zat
Pasien merokok sejak tahun 2011, sehari tidak lebih dari 3 batang dan
tidak setiap hari. Pasien tidak pernah memiliki riwayat penggunaaan
ataupun penyalahgunaan zat adiktif atau obat-obatan terlarang.

E. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut ayah pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan
sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal
dibantu oleh dokter kandungan . Pada saat lahir bayi langsung menangis.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada
sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan
yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.
b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 5
bulan. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan dan menurut ayah pasien
perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak
ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Menurut ayah pasien,
pasien dapat berjalan saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah
ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti
membenturkan kepala atau menghisap jari. ayah pasien mengatakan pasien
mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 4 tahun. Pasien mulai
masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat
kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang
yang muncul tiba tiba ataupun kejang yang diawali oleh demam. Pada usia
ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)
Menurut penuturan ayah pasien, perkembangan fisik pasien
umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang dan
3

memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika berusia 7
tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di
sekolah. Menurut ayah pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian
dengan teman sebayanya di sekolah. Pasien memiliki banyak teman baik
laki- laki maupun perempuan. Prestasi pasien di sekolah mendapatkan juara
kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca,
berhitung dinilai baik. Pasien menyelesaikan sekolahnya selama enam tahun.
d. Masa remaja
Menurut ayah pasien, pasien merupakan anak yang ceria namun
cenderung menyimpan masalahnya sendiri. Pada akhir SMP pasien sudah
mulai sering marah marah dan berbicara aneh yang tidak dimengerti
oleh orang di sekitarnya. Pasien masuk pesantren saat SMA bisa
melanjutkan sekolah sampai selesai, tetapi sering berdebat dengan para
ustad dan emosi yang tidak stabil karena perbedaan pendapat.
e. Masa dewasa
I.
Riwayat Pendidikan
Pendidian terkahir pasien SMA dan melanjutkan kursus bekam.
II.

Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai terapis bekam.
Pasien sebagai terapis bekam. Pasien bisa mengikuti semua
kegiatan dan mempunyai hubungan baik dengan lingkungan
sekitar tempat dia kursus dan bekerja.

III.

Riwayat perkawinan/berpasangan
Pasien belum menikah
Pasien mempunyai keinginan menikah sejak tahun 2011, dan
pasien mengakui selalu ditolak oleh perempuan yang disukainya.

IV.

Riwayat beragama
Pasien adalah seorang yang beragama islam. Dan pasien

tumbuh dalam lingkungan beragama islam. Sejak kecil diajarkan

agama oleh kedua orangtuanya dan pasien menurutinya sampai saat
ini.
4

V.

Aktivitas sosial
Pasien belum pernah menikah dan belum memiliki anak.

VI.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak
pernah ditahan atau dipenjara.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

SKEMA KELUARGA

Keterangan :
Perempuan
Laki-laki

Menderita Gangguan Jiwa

Pasien merupakan anak keempat dari sembilan bersaudara. Hubungan

antara pasien dan saudaranya diakui baik. Orangtua pasien megatakan kakak
pasien menderita depresi karena masalah pekerjaan.
G. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tua dan. Keluarga sangat
mendukung pengobatan pasien, setiap ingin minum obat, pasien diperhatikan
oleh ayah pasien. Tetapi pasien tidak teratur minum obat.
III. Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien sorang pria berusia 24 tahun berkulit putih , dengan tinggi
sekitar 165 cm berbadan gemuk dengan berat 119 kg, memakai baju kaos
berwarna hitam , celana panjang diatas mata kaki berwarna hitam, rambut
lurus disisir rapi, memakai peci putih dan sendal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara, pasien duduk dengan tenang sambil melihat
keadaan sekitarnya.
Selama wawancara, pasien tampak diam saja, duduk tenang dan
mendengarkan serta mananggapi pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa.
Setelah wawancara, pasien duduk dan berbicara dengan orang yang
disekitarnya.
3. Pembicaraan
Cara berbicara
: Spontan
Volume berbicara
: Keras
Irama
: Cepat
Kelancaran berbicara : Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang
Gaya berbicara
: Tampak yakin dan penuh semangat
4. Sikap terhadap pemeriksa
Secara keseluruhan pasien bersikap kooperatif saat wawancara.

B. Aspek dan Ekspresi Afektif

o Mood
o Afek
o Kesesuaian

: Irritable
: Luas
: Sesuai

C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

o Halusinasi
o Auditorik
o Visual

: Tidak ada
: Ada (melihat binatang yang tidak bisa dilihat

orang lain)
o Taktil
o Olfaktorik
o Gustatorik
o Ilusi
o Depersonalisasi
o Derealisasi

: Tidak Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

D. Gangguan Pikir
i.

ii.

Proses pikir
Blocking
: Tidak Ada
Asosiasi Longgar
: Ada
Inkoherensi
: Tidak Ada
Flight of idea
: Ada
Word Salad
: Tidak Ada
Neologisme
: Tidak Ada
Sirkumstansialitas
: Tidak Ada
Tangensialitas
: Tidak Ada
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikir
Preokupasi : Keagamaan dan Ingin menikah
Gangguan isi pikiran :

Waham Kebesaran: Ada ( pasien merasa dirinya hebat dan

mengakui mempunyai ilmu yang bisa mengusir makhluk
lain)

Waham Kejar

: Tidak ada

Waham Rujukan

: Tidak ada

Thought Echo

: Tidak ada

Thought Broadcasting

: Tidak ada.

Thought Withdrawal

: Tidak ada.

Thought Insertion

: Tidak ada.
7

Thought Control

: Tidak ada

Delusion Of Passivity

: Tidak ada

Gagasan Bunuh Diri

: Tidak ada

Obsesi

: Ada ( pasien ingin

memberatas sesuatu hal yang melanggar aturan agama)

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
1. Kesadaran
2. Orientasi

: Compos mentis
: Baik

a. Waktu baik (pasien dapat menyebutkan hari,bulan,dan tahun

berapa pada saat saat di wawancara).
b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara
Indonesia, kota jakarta, dan ruangan perawatannya).
c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda ).
3. Konsentrasi : Baik
a. Daya ingat.
i.
Daya ingat segera baik (pasien dapat menyebutkan 3 benda yang
ii.

pewawancara ajukan).
Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu

iii.

sarapan tadi pagi).

Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat
sekolah pasien ketika TK sampai SMA).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas.

1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban
pasien yaitu : Jakarta, Medan, Surabaya
c. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengetahui persamaan antara buncistoge)

F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: Baik.
o Pasien bersalaman dengan dokter muda yang mewawancarai dirinya
2. Uji daya nilai : Baik.
8

a. Misalnya, jika pasien melihat seorang nenek ingin menyeberangi

jalan, pasien akan membantu nenek tersebut menyeberagi jalan.
G. Reality Test Ability (RTA)
Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 2

I. Taraf dapat Dipercaya.

o Dapat dipercaya.
Pada waktu yang sama, pasien memberikan kesimpulan jawaban
yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh orangtuanya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1.

Status generalis
Keadaan umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
- Tekanan darah
: 120/80 mmhg
- Suhu
: 36,4 c
- Nadi
: 84 x/menit
- Pernafasan
: 20 x/menit
Kepala
: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Thorax
: Paru
: Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/Jantung
: S1S2 reguler, Murmur -, gallop Abdomen
: Tidak ada kelainan
Ekstermitas
: Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : tidak ada
Mata :
Gerakan baik
: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi
: Baik
Bentuk Pupil
: Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya
: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik
Tonus
Turgor
Kekuatan

: Baik
: Baik
: Baik
9

V.

: Baik
: Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VI.

Koordinator
Refleksi

RTA
Kesadaran
Mood
Afek
Kesesuaian
Gangguan persepsi
Gangguan isi pikir
Tilikan
Reabilitas
Nilai MMSE

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Terganggu
Kompos Mentis
Perasaan Meluap-luap
Luas
Sesuai
Halusinasi visual
Waham kebesaran
Derajat 2
Dapat dipercaya
28 (Tidak ada gangguan kognitif)

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid
o Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi
visual yang berlangsung selama > 5 tahun.
o Di temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid (waham
kebesaran).
o Terdapat halusinasi yang terkait dengan waham.
o Onset dimulai pada usia 16 tahun.

VII.

VIII.

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

:
:
:
:

Tida ditemukan gangguan kepribadian

Tidak ditemukan kelainan organobiologik
Pasien akan melakukan ujian menjadi terapis bekam
GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid

RENCANA TERAPI
1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
10

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang

dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar
gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang
b.

akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.

Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemu-

kakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.
c. Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung
kesembuhn pasien.
d. Sosial budaya
Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam
kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat
beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e. Religius
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan
berdzikir.
2. Rencana Farmakoterapi :
a. Risperidon 2 x 2mg
b. Alprazolam 1 x 0,5mg

IX.

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
: Ad Bonam
Quo Ad Funcitionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
Faktor yang memperberat :

Kepatuhan berobat yang tidak teratur.

Adanya faktor genetik.

Sering Relaps.

Faktor yang memperingan :

Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.
11

Lampiran
Skema Perjalanan Gangguan Penyakit

Berat
Sedang
Ringan

12

2006

Jul 2011

Nov 2013

Nov 2014

Keterangan :
Tahun 2006 : pasien menjadi sering marah marah dan sering berbicara aneh
mengenai wahyu yang pernah dia terima. Menurut keluarga pasien, pasien sering
berhubungan dengan tukang ojek yang di duga keluarga telah meracuni pikiran
pasien. Pasien hanya dibawa kepengobatan alternatif dan diberikan obat herbal.
Juli 2011
: pasien dengan gejala yang sama kambuh lagi hanya saja diikuti
dengan perilaku mondar mandir, susah tidur, banyak bicara, dan mengaku dirinya
sebagai Allah. Pasien sering mendengar bisikan bisikan dan melihat bayangan
aneh dan tidak jelas. Pasien dibawa ke RSIJ Klender dan dirawat.
Nov 2013
: pasien dengan gejala yang sama, marah marah dan mengamuk,
pasien merasa bertanggung jawab terhadap adiknya. Pasien tidak kontrol teratur dan
tidak minum obat secara teratur. Dirawat kembali diRSIJ Klender.
Nov 2014
:pasien dengan gejala yang sama, marah-marag dan mengamuk, dan
melihat binatang yang tidak bisa dilihat orang dan menganggap dirinya bisa
menghilangkan makhluk lain. Dirawat kembali di RSIJ Klender

13