JURNAL

EPISTAKSIS ; DALAM PENALATALAKSANAAN TERBARU

Disusun oleh :
Fitriyah Sarina !!"#""$!"%
Siti Solehah !!"#""&#%"
'ulan Dita Prati(i Sa) !!"#""&*"+
Pe)i)in, :
Dr- .ari Purna)a/ S0-T.T
FAKULTAS KED1KTERAN UNI2ERSITAS 3ARSI
KEPANITERAAN ILMU KED1KTERAN TELIN4A .IDUN4 TEN441R1K
RSUD KABUPATEN BEKASI PERI1DE "% JULI 5!! A4USTUS #"!+
Epistaksis merupakan keadaan darurat THT. Dalam kecelakaan dan darurat banyak
pasien yang dapat di obati dan ada juga yang perlu penatalaksanaan khusus. Epistaksis yang
terjadi secara spontan maupun sebaliknya, dialami oleh orang- orang hingga 60% dan dalam
6% membutuhkan penatalaksanaan medis.
EPIDEMI1L14I
ejadian epistaksis ber!ariasi dengan usia. ejadian terbanyak pada " kalangan usia yaitu
usia anak-anak dan de#asa muda dan de#asa yang lebih tua $%&-6& tahun'. Dan ada pula
kejadian yang banyak pada kalangan perempuan tua dan laki laki muda.
ANAT1MI
(alah satu )ungsi utama dari hidung adalah untuk menghangatkan dan melembabkan
udara. *leh karena itu hidung mempunyai suplai darah banyak dari " arteri besar yaitu arteri
karotis interna dan eksterna.
Epistaksis biasanya diklasi)ikasikan menjadi dua yaitu anterior atau posterior, tetapi
juga dapat terjadi pada superior atau in)erior tergantung pada pasokan karotis. arotis interna
$melalui arteri ethmoidal' memperdarahi konka media dan superior sedangkan daerah lain
diperdarahi oleh cabang-cabang arteri karotis eksterna. +ang terdiri dari arteri sphenopalatina,
yang memperdarahi sebagian besar septum nasi dan daerah dinding lateral. ,da juga
percabangan antara arteri kanan dan arteri kiri, yang dapat mengakibatkan pendarahan hidung
terus-menerus meskipun diligasi arteri unilateral.
arena terdapat anastomosis -le.us kiesselbach di bagian ba#ah septum anterior
yang biasa dikenal little/s area. -erdarahan posterior berasal dari arteri superior septum nasi
$cabang arteri sphenopalatine' yang merupakan bagian dari ple.us #oodru)).
ETI1L14I
Etiologi epistaksis dapat dibagi menjadi " penyebab yaitu lokal dan umum, namun sebagian
besar $00% - 10%' adalah idiopatik. 2amun yang paling penting adalah karena !askularisasi
yang menonjol kearah permukaan dan adanya percabangan suplai darah untuk hidung, pada
hidung pembuluh darah berada didalam mukosa yang dangkal dan tidak terlindungi sehingga
kebanyakan yang terjadi adalah kerusakan pada mukosa dan dinding pembuluh darah yang
menyebabkan pendarahan. -endarahan yang spontan kadang juga terjadi seperti pada
mengedan kuat maupun mengangkat besi. 3eskipun jarang namun kadang terjadi adanya
neoplasia sebagai penyebab epistaksis unilateral berulang.
PENATALAKSANAAN
4ika perdarahan titik terlokalisir, maka bahan kimia atau elektrokauter dapat dilakukan. 4ika
tidak berhasil, diperlukan penatalaksanaan lebih lanjut dengan memasang tampon dengan
beberapa bentuk kain kasa atau spons dan apabila gagal , teknik yang lebih canggih seperti
balon tekan atau tampon posterior, sehingga ligasi arteri atau embolisasi pada darah yang
sudah membeku dapat digunakan.
RESUSITASI
Tanda- tanda !ital harus selalu dipantau secara teratur, pemeriksaan darah lengkap dan
golongan darah perlu dilakukan.. 3anajemen cairan perlu dilakukan untuk pasien dengan
hipo!olemia.
Penyea 6ari e0ista7sis
5okal
6diopatik
Trauma
3engupil
7edera #ajah
8enda asing
6n)lamasi
6n)eksi
9hinosinusitis
-olip hidung
2eoplasma
Tumor jinak : angio)ibroma ju!enile
Tumor ganas :arsinoma sel skuamos
;askularisasi
-enyakit ba#aan : hereditary
haemmoragic telangiectasia
-enyakit didapat : <egener/s
granulomatosis
6atrogenic
-embedahan : ma.illo)acial
2=T
elainan struktur
De!iasi septum
-er)orasi septum
*bat obatan
(emprot hidung : dekongestan topikal
-enyalahgunaan : okain
>mum
elainan darah
oagulopati $hemo)ilia'
Trombositopenia $5eukimia'
Dis)ungsi platelet $;on <illebrand/s
disease'
5ingkungan
(uhu
elembapan
etinggian
-enggunaan obat ? obatan
,ntikoagulan : Heparin, #ar)arin
,ntiplatelets : ,spirin, clopidogrel
egagalan organ
>remia
elainan hati : (irosis hepatis
5ain ? lain
,therosklerosis @ hipertensi
-enggunaan alkohol
-ersiapan pada hidung
-ersiapan hidung yang baik sangat penting untuk menjelaskan dan mengobati
penyebab epistaksis. 9ongga hidung sering dihalangi oleh gumpalan@bekuan.4adi sebelum
melakukan pemeriksaan dibersihkan dahulu gumpalan tersebut dari hidung pasien.3eskipun
tindakan ini dapat memulai kembali terjadinya perdarahan.>ntuk melihat rongga hidung
harus menggunakan rhinoskopi anterior menggunakan spekulum Thudicum, memungkinkan
gumpalan@ bekuan di e!akuasi menggunakan alat penghisap dan sebagai penilaian a#al dari
titik perdarahan.
,nestesi lokal, idealnya termasuk !asokonstriktor, harus diberikan pada mukosa
hidung di atas A5ittle areaB $kotak "'.3etode aplikasi ber!ariasi pada persiapannya tetapi
kebanyakan memerlukan kapas atau sebagai semprot hidung.
>mumnya, analgesia sistemik tidak diperlukan ketika memeriksa atau membalut
hidung, meskipun obat penenang ringan $diaCepam dengan dosis kecil' sering digunakan
pada pasien hipertensi dan cemas berlebihan. (etelah anestesi lokal bekerja, rongga hidung
diperiksa dan pengobatan untuk membendung atau menghentikan perdarahan dilakukan.
5ittle area merupakan daerah yang pertama kali harus diperhatikan.
-embakaran $auter '
auter kimia dengan menggunakan tongkat perak nitrat $D&% perak nitrat, "&% 8-
kalium nitrat # @ #' yang bereaksi terhadap lapisan mukosa untuk menghasilkan e)ek kimia
lokal. Teknik ini menggunakan tongkat ke titik perdarahan dengan tekanan kuat selama &-E0
detik. E)ek bermacam ? macam sesuai dengan konsentrasi dan paparan yang diberikan.ami
menyarankan jarak dari tindakan auter antara %- 6 minggu.
8alutan ,nterior $Tampon anterior'
Hidung harus selalu dibalut jika perdarahan berlanjut meskipun telah di kauter atau
jika perdarahan sudah tidak terlihat lagi. ,da banyak bentuk dari tampon hidung anterior
meskipun spons hidung yang paling sering digunakan karena mudah dilakukan dan e)ekti)
untuk menekan pembuluh darah dari perdarahan.
Tampon hidung
,da beberapa jenis yang tersedia
3erocel terbuat dari poli!inil alkohol, yang dimasukkan ke dalam hidung $gambar "'
dan diperluas dengan aplikasi air. Hal ini menyebabkan tampon membengkak dan mengisi
rongga hidung,bertujuan menekan titik perdarahan.3erocels sangat mudah dalam penerapan
dan tidak memerlukan pelatihan khusus. 3etode ini e)ekti) pada 0&% kasus, tidak ada
perbedaan antara keberhasilan bila dibandingkan dengan pita tradisional
9apid 9hino merupakan sebuah contoh dari karboksimetilselulosa. 6ni merupakan bahan
hidrokoloid yang bertindak sebagai agregator trombosit dan juga sebagai pelumas untuk
kontak dengan air.
Ta)0on Anterior
4ika dengan menggunakan tampon hidung gagal untuk membendung terjadinya
epistaksis, maka harus mempertimbangkan untuk menggunakan pita kasa. (etalah dilakukan
pemasangan, harus diperiksa pendarahan yang sedang berlangsung pada pasien melalui alat
tersebut, dari nares kontralateral atau posterior. 4ika terlihat adanya pendarahan, harus
dipertimbangkan untuk menggunakan tampon yang lain sebelum tampon yang sedang
dugunakan tersebut dikeluarkan. 6ni dapat meningkatkan tekanan tamponade pada bagian atas
septum dan menghentikan pendarahan. 4ika tampon terpasang selama lebih dari %0 jam, maka
antibiotik harus diberikan untuk mencegah terjadinya syndrome to.ic shock. Tampon
biasanya dikeluarkan dalam #aktu tiga hari.
Bo8-# Persia0an Anastesi Lo7al
In9e7si Li6o7ain :"/;</ !</ or #<= 6an a6renalin :e0ine>rin= !?#""-"""
Ko7ain To0i7al :#< atau ;<=
Sale0 Ko7ain :!"<=
Li6o7ain To0i7al :;< 6an "/;< >enile>rin :@ho0enyl@aine=
Ta)0on Posterior
Tampon anterior sering sulit untuk mengontrol perdarahan dari rongga hidung posterior.
-endarahan ini sangat sulit untuk diterapi dan mungkin memerlukan insersi balon atau
tampon posterior.
Insersi Balon
Hal ini bergantung pada salah satu tekanan langsung, akumulasi darah di dalam rongga
hidung yang ditampung di tamponade. ,da beberapa jenis yang dapat digunakanF yang telah
dirancang khusus untuk penanganan epistaksis.
Foley 7ateter
Dengan menggunakan kateter urin standar yang dimasukkan melalui nares anterior dan
mele#ati kembali sampai ujungnya terlihat di oro)aring. ateter tersebut kemudian akan
menggembung dengan memberikan G-% ml air atau udara.
7a!um nasi bagian anterior dibungkus dengan kasa atau spons hidung. 8alon di)iksasi
menggunakan umbilical clamp di nares anterior. -enting untuk memproteksi columella
menggunakan pelindung yang lembut untuk menghindari terjadinya nekrosis. omplikasi
lainnya termasuk perpindahan balon di bagian posterior yang akan berpotensi mengganggu
saluran napas, mengempisnya balon $biasanya akibat diisi udara' dan ruptur balon, yang bisa
mengakibatkan aspirasi air.
Balon Bri,hton
8alon ini khusus diproduksi untuk pengobatan epistaksis. 8alon ini bisa mengembang
sendiri.
Ta)0on 0osterior
-rosedur ini sedikit tidak nyaman $oleh karena itu normalnya dilakukan dengan anestesi
umum', kasa dijahit ke kateter kemudian dimasukan ke hidung sampai ke naso)aring,
sehingga kasa menyangkut di koana. -asien harus selalu dira#at di rumah sakit.
10erasi
(ebelum operasi, hemodinamik pasien harus stabil. ebanyakan kasus operasi membutuhkan
anestesi umum, meskipun pada pasien tua yang lemah, anestesi lokal dengan sedasi dapat
digunakan. 6nter!ensi bedah dapat dibagi menjadi diathermy, operasi septum, atau ligasi
arteri.
Diater)i
5okalisasi sumber perdarahan menggunakan anestesi umum lebih mudah. -enggunaan
diatermi bipolar daripada monopolar dianjurkan, karena kerusakan sara) optik atau sara)
okulomotor lebih sering terjadi pada diatermi monopolar.
10erasi se0tu)
*perasi septum kadang dilakukan untuk memberikan akses ke rongga hidung. arena
sebagian besar perdarahan terjadi dari septum, mengangkat )lap mucoperichondral selama
operasi septum dapat berman)aat karena hal ini akan menurunkan aliran darah ke mukosa,
yang akan menghentikan perdarahan. -embedahan juga digunakan untuk memperbaiki
de!iasi septum yang mungkin menjadi penyebab epistaksis.
Li,asi arteri s0heno0alatina
(elain metode-metode yang telah disebutkan, prosedur ini biasanya akan dicoba pertama kali
jika perdarahan tidak berhenti. Dilakukan menggunakan rigid endoscopy dan pembuluh darah
biasanya dijepit atau dikoagulasi menggunakan diatermi bipolar. ,ngka kesuksesan lebih
tinggi dibangingkan ligasi arteri yang lainnya.
Li,asi arteri et)oi6alis anterior?0osterior
-rosedur ini kadang diperlukan untuk perdarahan berat yang berasal dari regio etmoidal dan
biasanya dilakukan dengan cara insisi etmoidal eksternal melalui subperiosteal di dinding
orbita tengah. 3enggunakan teknik endoskopi.
Li,asi Arteri Ma7silaris
3etode ini jarang dilakukan semenjak dikenalkanya operasi hidung dengan endoskopi, tetapi
metode tersebut terbukti e)ekti) sebesar 0D% dari kasus yang ada. *perasi 7ald#ell-luc
merupakan operasi yang telah dimodi)ikasi, melalui dinding posterior dari sinus maksilaris ke
)osa ptergopalatina. -embuluh darah ma.ilaris dapat terpotong. omplikasi yang dapat
terjadi adalah sinusitis dan masalah perdarahan saat operasi.
Li,asi arteri @arotis e7sterna
3etode non spesi)ik ini dilakukan dengan cara menurunkan aliran darah ke hidung, dan
penelitian telah menunjukan terdapat tingkat kegagalan jangka panjang sebesar %&%. 6ni
disebabkan karena suplai darah di hidung berasal dari arteri carotis eksterna.. H
Pilihan 0enan,anan yan, lain-
An,io,ra0hy
Teknik ini melibatkan kanulasi dari arteri karotid eksternal dan menentukan titik perdarahan
dengan menggunakan kontras. 8eberapa )actor yang menjadi kendala pada tekhnik ini adalah
kurangnya peralatan dan spesialis radiologi, arteri ethmoidalis tidak dapat diemobolisasi
karena dapat menyebabkan kebutaan dan perdarahan otak. -enelitian telah melaporkan
tingkat terjadinya komplikasi sebesar ED% ? "D%.
Firin ,lue
-enelitian melaporkan bah#a komplikasi yang dapat terjadi pembengkakan, atro)i mukosa
hidung, dan kelebihan lendir hidung lebih rendah daripada electrocautery dan perak nitrat
En6os7o0i
8aru-baru ini beberapa teknologi telah disesuaikan untuk pengobatan epista.is. -emeriksaan
rongga hidung dilakukan dengan menggunakan Hopkin endoskop batang kaku $0 or G0
angle'. =umpalan dihapus menggunakan sunction, yang juga akan memperlihatkan titik
pendarahan.. Di ltitik pendarahan, elektrokauter digunakan untuk menutup perdarahan.
Iri,asi 6en,an Air Panas
-enggunaan air panas untuk irigasi adalah strategi penatalaksanaan alternati) untuk epista.is
posterior. Teknik ber!ariasi, tetapi pada dasarnya kateter balon digunakan untuk menutup
choana posterior kemudian air dengan suhu %& 7 ? &0 7 dimasukkan ke dalam rongga
hidung. 6ni dilakukan juga untuk membantu untuk membersihkan gumpalan darah dari
hidung.
Laser
5aser telah terbukti sangat berguna dalam kasus epista.is berulang, seperti yang terjadi pada
penyakit keturunan telangiectasia $penyakit *sler-<eber-9endu'. 2eodymium 6trium-
aluminium-garnet $2D: +,=' laser sering digunakan $melalui Endoskopi'
Follo( u0
(emua pasien dengan ri#ayat epista.is parah memerlukan pemeriksaan rongga hidung untuk
menyingkirkan adanya sebuah keganasan. -asien harus diberi lea)let yang menampilkan
prosedur pertolongan pertama epista.is dan tindakan pencegahan sederhana untuk
mengurangi kekambuhan termasuk menahan diri dari kegiatan yang dapat merangsang
perdarahan $mengupil, angkat berat, latihan berat' dan menjauhi alkohol atau minuman panas
yang dapat menyebabkan !asodilatasi pembuluh darah di hidung. >ntuk membatasi
pendarahan berulang, krim antiseptik topikal $2aseptin' atau petroleum jelly $;aseline' dapat
diresepkan, meskipun e)ekti)itasnya dipertanyakan. -asien dengan tekanan darah tinggi
harus kontrol ke dokter umum setelah pulang dari rumah sakit.. *bat aspirin telah
ditunjukkan untuk menjadi independen dikaitkan dengan epista.is hospitalisation. 2amun,
penghentian terapi aspirin harus dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya komplikasi
thromboembolic.
Kesi)0ulan
(elama E0 tahun, peningkatan yang signi)ikan dalam pilihan tersedia untuk penatalaksanaan
epistaksis. Dijelaskan dalam tinjauan ini dimulai dengan prosedur sederhana yang dapat
dilakukan di klinik setempat dan melanjutkan ke Endoskopi teknik untuk kasus-kasus yang
lebih sulit.