DAFTAR CALON PESERTA UJI KOMPETENSI BAGI MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III PERAWAT

PERIODE II/2014 TAHUN 2014

Nama Institusi Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan
Nama Fakultas/Jurusan/Program Studi
Jenjang Pendidikan
Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan
Nomor dan Strata Akreditasi
Alamat Institusi Pendidikan
Contact Person (2 orang)
Nama
:
No. Telp Kantor/ Hp :
Fax
:
No.
(1)

Nama Peserta
(2)

: Poltekkes Kemenkes Malang

: Keperawatan (Kampus Lawang)
: D-3
: 355/E/O/2012
Masa berlaku : 0 hari
:
Masa berlaku :
:
Nama
:
No. Telp Kantor/ Hp :
Fax
:

Email :
NIM
(3)

Jenis Kelamin
(4)

Tempat Lahir
(5)

Email :
Tanggal Lahir
(6)

THN Masuk
(7)

UK ke Berapa
(8)

NO. Ujian
(9)

FAKHRIZAL MAULUDIN HUMARDANI 405017144721101200060 Laki-Laki

PASURUAN

11-09-1993

2011

10520764000652

SHOFIYATUL AINI FUADI

405017144721101200079 Perempuan

MALANG

03-12-1992

2011

10520764000633

RACHMA DIAS HAPSARI

405017144721101200078 Perempuan

PEKALONGAN

31-05-1993

2011

10520764000632

SELIN YOSI RESIANDINI

405017144721101200077 Perempuan

PASURUAN

16-11-1994

2011

10520764000631

DIAN RAHMAWATI

405017144721101200076 Perempuan

LUMAJANG

21-04-1993

2011

10520764000630

LIONISA PUTERI SULISTYONO

405017144721101200075 Perempuan

KEDIRI

23-07-1992

2011

10520764000629

ANGGITA WAYA KARUNIAWAN

405017144721101200073 Laki-Laki

PASURUAN

22-01-1993

2011

10520764000628

AMILATUL KHOLIFAH

405017144721101200072 Perempuan

MALANG

02-09-1991

2011

10520764000627

ALDINA AYU TANRIPADA

405017144721101200071 Perempuan

PASURUAN

01-12-1993

2011

10520764000626

10

PUTRI ANDIKA AYU LESTARI

405017144721101200069 Perempuan

MALANG

01-06-1992

2011

10520764000625

11

KARTIKA PUTRI MASITHOH

405017144721101200068 Perempuan

PASURUAN

21-04-1993

2011

10520764000624

12

ADYTIA RIZKY IRAWAN

405017144721101200065 Laki-Laki

JEMBER

27-06-1993

2011

10520764000623

13

KUTRI RISKI AYUNINGTIAS

405017144721101200064 Perempuan

LUMAJANG

21-03-1993

2011

10520764000622

14

FAIRUZ FIKRIYAH ADIANI

405017144721101200063 Perempuan

PASURUAN

20-06-1993

2011

10520764000621

15

SRI RAHAYU AGUSTIN

405017144721101200062 Perempuan

LUMAJANG

08-08-1993

2011

10520764000620

16

IRMA SURYANI

405017144721101200061 Perempuan

PASURUAN

01-02-1994

2011

10520764000619

17

MELLYA DEBBY INDRASWARI

405017144721101200059 Perempuan

MALANG

27-05-1993

2011

10520764000618

18

DWI ARI SUTANTI

405017144721101200081 Perempuan

MALANG

04-01-1993

2011

10520764000634

19

YOGI ADI PURWANTO

405017144721101200082 Laki-Laki

JEMBER

26-11-1992

2011

10520764000635

20

ZULFA RIYADHUL AINI

405017144721101200047 Perempuan

PROBOLINGGO

10-04-1993

2011

10520764000651

21

MARCELINA ADIS SETYOWATI

405017144721101200049 Perempuan

KEDIRI

11-03-1993

2011

10520764000650

22

THOMAS GALLE MANDO

405017144721101200045 Laki-Laki

MALANG

23-08-1991

2011

10520764000649

23

SETYA WIDYA IMAN TAUFIK

405017144721101200042 Laki-Laki

JEMBER

18-10-1993

2011

10520764000648

24

NUR WAHIDA

405017144721101200034 Perempuan

NEGARA BALI

24-04-1992

2011

10520764000647

25

VIVIT INDAH ROKHMAWATI

405017144721101200033 Perempuan

PASURUAN

29-10-1992

2011

10520764000646

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
3. Kolom 4 : diisi laki-laki/perempuan
4. Kolom 5 : diisi nama kota/kecamatan/desa tempat lahir, sesuai ijazah
5. Kolom 6 : diisi tanggal lahir, dalam format text, sesuai ijazah
6. Kolom 7 : diisi tahun masuk institusi pendidikan tinggi bidan kesehatan
7. Kolom 8 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa s/d semester II 2012/2013
8. Kolom 9 : diisi keberapa 1/2/3 dst
9. Penandatangan data:
Fakultas
STIKes

: Dekan
: Ketua

Poltekes
Akademi

: Kajur / Kaprodi
: Direktur

............................,............................................
Dekan/ Ketia/ Kajur/ Kaprodi/ Direktur : .........................,

(........................................................................)