PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMP NEGERI 2 BANTUR
Jalan Wonokerto 297 Kec. Bantur Kab. Malang Telp. (0341) 879510
Nomor
Lampiran
Perihal

Kepada
Yth.

: 800/632/421.102.813.003/2010
: 2 (dua) bendel
: Usul Penetapan Angka Kredit
Jabatan Guru Golongan III
Atas nama, AGUS ARIEF EKOWAHYUDI, S.Pd
: Ka. Dinas Pendidikan Prop. Jatim
u.p Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Guru Golongan III
Jln. Genteng Kali No. 33
Surabaya
Dengan ini kami sampaikan hasil penilaian angka kredit jabatan guru golongan
III masa penilaian tanggal 02 Januari 2008 sampai 30 Juni 2010 (7 cawu),
sebagaimana dalam format I yang masing-masing terlampir untuk Bapak
tetapkan angka kreditnya.
Bersama ini kami lampirkan sebagai bahan pertimbangan untuk guru yang
bersangkutan sebagai berikut :
a. Fotocopy / salinan sah
1.
NIP / Karpeg
2.
DP3 dua tahun terakhir
3.
SK Kenaikan pangkat terakhir
4.
PAK terakhir
5.
Ijazah S1 dan Akta IV
b. Surat Pernyataan melakukan kegiatan proses belajar mengajar/bimbingan.
c. Surat Pernyataan melakukan kegiatan analisis, perbaikan dan pengayaan.
d. Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru dalam
PBM :
Lampiran I
: Penugasan guru dalam PBM
Lampiran II
: Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
Lampiran III
: Tugas Khusus Sekolah
Lampiran IV
: Tugas Guru Piket
e. Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Kepanitiaan dalam kegiatan
sekolah.
f. Surat keterangan pendukung pendidikan.
Demikian harapan kami, penetapan tersebut dapat kami terima dalam waktu
yang tidak terlalu lama.
Terima kasih.

Bantur, 04 Maret 2010

Kepala SMP Negeri 2 Bantur

PII SETIONO, S.Pd. M.Si.

NIP. 195303151979031023

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMP NEGERI 2 BANTUR
Jalan Wonokerto 297 Kec. Bantur Kab. Malang Telp. (0341) 879510
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU (DUPAK)
DARI III/a ke III/b a.n. AGUS ARIEF EKOWAHYUDI, S.Pd
Bendel 1. Terdiri dari :

Ada

Tidak Ada

1.

Fotocopy sah PAK terakhir yang telah dilegalisir.

.......

.......

2.

Fotocopy sah SK Kenaikan pangkat terakhir yang telah dilegalisir.

.......

.......

3.

Fotocopy sah NIP/Karpeg yang telah dilegalisir.

.......

.......

4.

Fotocopy sah Ijazah terakhir dan Akta yang telah dilegalisir

.......

.......

5.

DP3 dalam 2 (dua) tahun terakhir.

.......

.......

Bendel 2. Terdiri dari :

1. Blangko PAK yang telah diisi identidas lengkap (untuk konsep)

.......

.......

2.

Biodata Usul Mutasi Kenaikan Pangkat

.......

.......

3.

Daftar Usul Penilaian Angka Kredit (DUPAK)

.......

.......

4.

Semua Bukti Fisik

A. Bukti Fisik Unsur Utama :
Bukti Fisik Proses Belajar Mengajar
a. Surat Pernyataan melakukan KBM dan Bimbingan

.......

.......

b. SK Pembagian Tugas Guru dalam KBM dan tugas khusus.

.......

.......

c. Surat Pernyataan melakukan kegiatan Analisis Hasil

.......

.......

.......

.......

.......

.......

.......

.......

.......

.......

Ulangan, Perbaikan dan Pengayaan.

d. Bukti fisik Analisis Hasil Ulangan
B. Bukti Fisik Unsur Penunjang
1. Pengabdian Masyarakat.
2. Keterangan Pendukung Pendidikan
a. Piagam dan Sertifikat mengikuti Diklat, Seminar dan
Kursus
b. Surat Tugas dan keterangan lainnya.

Bantur, 04 Maret 2010

Kepala SMP Negeri 2 Bantur

PII SETIONO, S.Pd. M.Si.

NIP.195303151979031023

BENDEL I
1. Fotocopy sah PAK terakhir
2. Fotocopy sah SK Kenaikan terakhir
3. Fotocopy sah KARPEG
4. Fotocopy sah Ijazah terakhir dan Akta
5. DP3 dalam 2 tahun terakhir
(Tahun 2008/2009)

BENDEL II
1. BLANGKO PAK (UNTUK KONSEP)
2. BIODATA USUL MUTASI KENAIKAN PANGKAT
3. DAFTAR USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
4. SEMUA BUKTI FISIK

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN

Jalan Penarukan No. 01 Telp. Telp. (0341) 393935 Malang 65163

USUL MUTASI KENAIKAN PANGKAT

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Malang
Di
MALAN G
NO.
1
2
3
4
5
6
7

PEGAWAI NEGERI YANG DIUSULKAN

AGUS ARIEF EKOWAHYUDI, S.Pd

Nama
NIP / Seri KARPEG
Tempat Tanggal lahir
Jabatan
Unit Kerja
Pendidikan / Tahun
L
a. Pangkat/Gol. Ruang
b. Terhitung Mulai Tanggal
A
c. Masa kerja Golongan
M
d. Gaji Pokok
A
B

A
R

9
10

11

KENAIKAN PANGKAT
1. PILIHAN
2. REGULER
3. ANUMERTA
4. PENGABDIAN

197208172006041041/ N 204853

Malang, 17 Agustus 1972

Guru Madya
SMP Negeri 2 Bantur
S 1 / Akta IV / Pend. Seni Rupa /1996
Penata Muda / III a
01 April 2008
02 tahun 00 bulan
Rp 1.042.200,-

a. Pangkat/Gol. Ruang
b. Terhitung Mulai Tanggal
c. Masa kerja Golongan
d. Gaji Pokok

U
Atasan Langsung
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat / Gol. Ruang
d. Jabatan
P
a. Nomor
b. Jumlah
A
c. Tanggal
K
d. Pejabat yang mengesahkan
Wilayah Pembayaran

PII SETIONO, S.Pd, M.Si

195303151979031023
Pembina/ IV a
Kepala SMP Negeri 2 Bantur

Malang, ..2010

NIP. ..

III

BAHAN YANG DINILAI

Sesuai dengan surat keputusan, surat pernyataan dan lain-lain sebagaimana terlampir
dalam berkas usulan.

Bantur, tanggal 04 Maret 2010

Kepala SMP Negeri 2 Bantur

PII SETIONO, S.Pd. M.Si

NIP. 195303151979031023
IV

PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT / TIM PENILAI PROPINSI / TIM PENILAI

KABUPATEN

, tanggal ....
KetuaTim Penilai Pusat/Tim Penilai Propinsi/
Tim Penilai Kabupaten

.
NIP. .

PERSETUJUAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL / KEPALA KANTOR

WILAYAH DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL / KEPALA KANTOR
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN

, tanggal ....
Menteri Pendidikan Nasional/Kepala Kantor
Wilayah Departemen Pendidikan nasional
Propinsi .
Kepala Kantor Departemen Pendidikan Nasional
Kabupaten

.
NIP. .
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Lampiran II

: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

: 0433 / P / 1993
: 25 TAHUN 1993
: 24 DESEMBER 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR / BIMBINGAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Pii Setiono, S.Pd.M.Si
NIP
: 195303151979031023
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan
: Guru Pembina, Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Negeri 2 Bantur
Jln. Wonokerto No. 297 Kec. Bantur Kab. Malang
Menyatakan bahwa :
Nama
: Agus Arief Ekowahyudi, S.Pd
NIP
: 197208172006041041
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan
: Guru Madya
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Negeri 2 Bantur
Jln. Wonokerto No. 297 Kec. Bantur Kab. Malang
Jenis Guru
: Guru Mata Pelajaran
Tugas
: Mengajar Mata Pelajaran Seni Budaya
Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar / bimbingan mulai Tahun Pelajaran
2007/2008 sampai dengan Tahun Pelajaran 2009/2010.
Smt 1
07 / 08

Smt 2
07 / 08

Smt 1
08 / 09

Smt 2
08 / 09

Smt 1
09 / 10

Smt 2
09 / 10

pengajaran.

Melaksanakan penyajian program

pengajaran

18 jam

20 jam

24 jam

20 jam

24 jam

24 jam

No.
KEGIATAN
1
2
1 Pelaksanakan penyusunan program
2

Melaksanakan evaluasi belajar

Melaksanakan
evaluasi belajar.

hasil

Menyusun
dan
melaksanakan
program perbaikan dan pengayaan.

analisis

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantur, 04 Maret 2010
Kepala SMPN 2 Bantur

PII SETIONO, S.Pd. M.Si.

NIP. 195303151979031023
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMP NEGERI 2 BANTUR
Jalan Wonokerto 297 Kec. Bantur Kab. Malang Telp. (0341) 879510
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
ANALISIS, PERBAIKAN DAN PENGAYAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat, Golongan/Ruang
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat, Golongan/Ruang
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah
Jenis Guru
Tugas

: Pii Setiono, S.Pd.M.Si

: 195303151979031023
: Pembina, IV/a
: Guru Pembina, Kepala Sekolah
: SMP Negeri 2 Bantur
Jln. Wonokerto No. 297 Kec. Bantur Kab. Malang
:Agus Arief Ekowahyudi, S.Pd
: 197208172006041041
: Penata Muda, III/a
: Guru Madya
: SMP Negeri 2 Bantur
Jln. Wonokerto No. 297 Kec. Bantur Kab. Malang
: Guru Mata Pelajaran
: Mengajar Mata Pelajaran Seni Budaya

Benar-benar telah melaksanakan analisis hasil ulangan harian, penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan dalam kegiatan proses belajar mengajar
:
1. Semester
2. Semester
3. Semester
4. Semester
5. Semester
6. Semester

: ke-1 Tahun Pelajaran 2007/2008

: ke-2 Tahun Pelajaran 2007/2008
: ke-1 Tahun Pelajaran 2008/2009
: ke-2 Tahun Pelajaran 2008/2009
: ke-1 Tahun Pelajaran 2009/2010
: ke-2 Tahun Pelajaran 2009/2010

Bukti fisik analisis dan pengayaan terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantur, 04 Maret 2010

Kepala SMPN 2 Bantur

PII SETIONO, S.Pd. M.Si.

NIP.195303151979031023

BUKTI-BUKTI FISIK

UNSUR UTAMA
Proses Belajar Mengajar

UNSUR
UTAMA
UNSUR UTAMA
Pendidikan
Pendidikan

SK SK PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR

PENUNJANG PROSES
BELAJAR MENGAJAR

ANALISIS HASIL
ULANGAN

TAHUN PELAJARAN
2007/2008
SEMESTER I dan II

ANALISIS HASIL
ULANGAN

TAHUN PELAJARAN
2008/2009
SEMESTER I dan II

ANALISIS HASIL
ULANGAN

TAHUN PELAJARAN
2009/2010
SEMESTER I dan II

ANALISIS HASIL
ULANGAN

DUPAK
USUL KENAIKAN PANGKAT PERIODE OKTOBER
DARI III/a KE III/b

NAMA

: AGUS ARIEF EKOWAHYUDI, S.Pd

NIP

: 197208172006041041

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA III/a

UNIT KERJA

: SMP NEGERI 2 BANTUR