BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
Nama

: Tn Y

Usia

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: menikah

Pendidikan

II.

: SD

Alamat

: cangakan baran

No. RM

: 58-81-81

ANAMNESIS
a. Keluhan utama: benjolan di dubur
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan benjolan didalam dubur kurang lebih 6 bulan
sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan terasa keras. Awalnya pasien mengalami diare
kurang lebih 4 bulan dan 2 bulan terakir sebelum masuk Rumah Sakit BAB berubah
menjadi butiran-butiran kecil yang disertai darah. Perut bagian bawah sering merasa
panas. Pasien sering mengeluh lemas. Mual (-) mutah (-), nafsu makan menurun. Pasien
juga mengeluh ada penurunan berat badan. Pasien adalah perokok berat. Sejak masih
muda pasien suka makan makanan berlemak terutama yang bersantan, dan suka pedas.
b. Riwayat penyakit dahulu
Hemoroid post operasi 15 tahun yang lalu.
c. Riwaya penyakit keluarga
- Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan serupa
III.

ASSESMENT
Tumor Recti

IV.

PLANNING
a. Biopsi insisi
Hasil Pemeriksaan penunjang: tumor recti suspek ganas
b. Pemeriksaan dari patologi anatomi
Hasil pemeriksaan patologi anatomi : Ca Recti Grade III
1

V.
VI.
VII.

DIAGNOSIS KERJA
Ca Recti Grade III
TERAPI
- Ceftriaxon 2x1
- Ketorolac 3x1
PLANING
Pembedahan ( reseksi abdominoperineal-quenu miles)
Radiasi
Kemoterapi

BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI KANKER REKTUM
Kanker yang berada didalam rectum yang awalnya berasal dari adenokarsinoma .
adenokarsinoma adalah neoplasma ganas epithelial dengan sel-sel penyusun identik
structural, bahkan kadang-kadang fungsional, dengan sel-sel epitel kelenjar normal
pasangannya apokrin, endokrin dan kelenjar parenkim.
B. ETIOLOGY

a. Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon
atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip
bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
b. Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan
peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama
bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar
c. Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal dapat
terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker
di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih
tinggi untuk terkena kanker colorectal.
d. Riwayat kanker colorectal pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat kanker
colorectal pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena penyakit ini lebih besar,
khususnya jika saudara Anda terkena kanker pada usia muda.
e. Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak
dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena
kanker colorectal.
f. Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih
dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke
atas.
C. PATOFISIOLOGI CA REKTUM
Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada
adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi
sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC)
yang menyebabkan replikasi yang tidak terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel
tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen
p53, hal ini akan mencegah apoptosis dan memperpanjang hidup sel.

D. FAKTOR RESIKO
Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko
dapat menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat berperan dalam
terjadinya karsinoma rekti antara lain :
- Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary
nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).
- Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.
- Riwayat polip rektum, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara.
- Umur di atas 40 tahun.
- Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa.
- Diet tinggi lemak rendah serat.
E. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM).

berdasarkan klasifikasi duke

1. Stadium 0 / carcinoma in-situ
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rectum
yaitu bagian mukosa saja.
2. Stadium I / dukes A rectal cancer
Pada stadium I, kanker telah menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan
melibatkan bagian dalam dinding rectum tapi tidak menyebar kebagian terluar
dinding rectum ataupum keluar dari rectum.
3. Stadium II / dukes B rectal cancer
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rectum kejaringan terdekat
namun tidak menyebar ke limfonodi.
4. Stadium III/ dukes C rectal cancer
Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak
menyebar kebagian tubuh lainnya.
5. Stadium IV / dukes D rectal cance
Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati paru
atau ovarium.
F. KOMPLIKASI
Komplikasi karsinoma rektum menurut Schrock (1991) adalah:
a) obstruksi usus parsial
5

Obstruksi

usus adalah

penyumbatan parsial atau

lengkap

dari

usus

yang

menyebabkan kegagalan dari isi usus untuk melewati usus.

b) Perforasi atau perlobangan
c) perdarahan
d) Syok
Syok merupakan keadaan gagalnya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat gangguan
peredaran darah atau hilangnya cairan tubuh secara berlebihan.
G. PEMERIKSAAN
a) Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan colok dubur dapat
diketahui :
Keadaan tumor : extensi lesi pada dinding rectum serta letak bagian terendah

terhadap cincin anoreksi, cervik uteri, bagian atas kelenjar prostat.

Mobilitas tumor : hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek pembedahan.
Lesi yang sangat dini biasanya masi dapat digerakkan pada lapisan otot dinding
rectum. Pada lesi yang sudah mengalami laserasi lebih dalam umumnya terjadi

perlekatan dan fiksasi.

Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik

pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas dan fiksasi lesi
Adanya tumor rektum
Lokasi dan jarak dari anus
Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen
Perlengketan dgn jar.sekitar
Dapat dilakukan biopsi cubit
b). Pemeriksaan penunjang
Ada beberapa tes yang dapat dilakukan untuk mendeteksi kanker rektum, antara lain:
1. Biopsi
Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika
ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara
patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90
sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa,
carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors.
2. Pemeriksaan Tumor marker
6

CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), uji FOBT (Faecal Occult Blood Test)
untuk melihat perdarahan di jaringan.
3. Digital rectal examination atau biasa disebut rectal touche (colok dubur)
Sekitar 75% karsinoma rekti dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal.
Pemeriksaan dengan rektal touche akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari
rektum, massa akan teraba keras dan menggaung.
4. Foto rontgen dengan barium enema yaitu cairan yang mengandung barium,
dimasukkan melalui rektum untuk kemudian dilakukan foro rontgen.
5. Endoskopi
a. Sigmoidoskopi
Yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah
terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui
rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.
b. Kolonoskopi
Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon
dan rectum. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat
menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan
kolonoskopi sebesar 94%.
Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol
perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat
aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya
muncul kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat
berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non
akut divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik,
striktur kolon dan neoplasma.
c. Endoskopi UltraSound (EUS)
EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi
tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT
dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS
untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor
seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan
7

menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi.

Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS.
H. PENATALAKSANAAN
1) Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I
dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan
pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium
kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan
kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant
chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada
stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun
sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih
membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang
tertinggal.
Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :
a. Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat
dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker
ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
b. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan
anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu
diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker
2). Radiasi
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi
dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain
radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor
lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis
jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi
yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko
8

kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada
penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis
tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif
pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.
3) Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit
residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien
dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol
(Stadium II lanjut dan Stadium III).

Pengambilan Keputusan Legal Etis dan Fungsi Advokasi pada Kasus Gangguan Sistem
Digestiv Pada Pasien Dengan Kasus Ca Rekti.
PENGAMBILAN KEPUTUSAN LEGAL ETIS

Keputusan Etis adalah : keputusan tentang apa yang benar dan apa yang salah, keputusan
yang sering sulit dan rumit. Sementara sikap dan keputusan etis mau tidak mau harus di

lakukan, tidak bisa di hindari, karena ia bagian dari hidup manusia.

Teori dasar/prinsip etika, merupakan penentun untuk membuat keputusan etis praktik
profesional, teori etik di gunakan dalam pembuat keputusan bila terjadi konflik antara
prinsip dan aturan.

A. Teori Dasar Pembuatan Keputusan Etis

1. Teleologi
Merupakan suatu doktrin yang menjelaskan fenomena berdasarkan akibat yang di
hasilkan, atau konsekuensi yang terjadi.
2. Rule utilitarianisme
berprinsip bahwa manfaat atau nilai dari suatu tindakan bergantung pada sejauhtmana
tindakan tersebut memberikan kebaikan atau kebahagiaan pada manusiamanusia
3. Act utilitarianisme
Bersifat lebih terbatas tidak melibatkan aturan aturan umum, tapi berupaya menjelaskan
pada suatu situasi tertentu dengan pertimbangan terhadap tindakan apa yang
dapattmemberikan kebaikan sebanyak2nya atau ketidakbaikan sekecil2nya pada individu,
contoh: bayi yang lahir cacat lebih baik diijinkan meninggal daripada nantinya jadi beban
masyarakat.
4. Deontology ( Formalism)eon
Deontology berasal dari bahasa yunani deon yang berarti tugas, berprinsip pada aksi atau
tindakan.aksi atau Menurut Kant, benar atau salah bukan ditentukan oleh hasil akhir atau
konsekwensi dari suatu tindakan, melainkan oleh nilai moralnya. Perhatian difokuskan
pada tindakan melakukan tanggung jawab moral yang dapat menjadi penentu apakah
suatu tindakan tsb secara moral benar atau salah.
Teori deontology dikembangkan menjadi lima prinsip penting yaitu :
a. Kemurahan hati
10

Contoh : perawat menasehati klien tentang program latihan untuk memperbaiki

kesehatan secara umum, tetapi tidak seharusnya melakukanya apabila klien resiko
untuk melakukan hal tersebut.
b. Keadilan
Contoh : seorang perawat sedang bertugas sendirian di suatu unit rumah sakit
kemudian ada seorang klien baru masuk bersamaan dengan klien yang lainya
yang memerlukan bantuan perawatan tersebut.
c. Otonomi
Hak untuk membuat keputusan sendiri, dan siap menerima setiap konsekuensi
dari keputusan yang diambil.
d. Kejujuran
Contoh : Tn.Y, umur 75 tahun, di rawat di RS dengan berbagai terapi karena
penyebaran ca rekti yang dialami,lalu Tn,Y bertanya kepada perawat menyangkut
kondisinya dan tindakan yang harus di jalaninya.
B. Prinsip Etis
Advokasi
Responsibility and acuntability
Loyalitas
C. Kerangka Pembuatan Keputusan
Dalam membuat keputusan etis ada beberapa unsur yang mempengaruhi yaitu :

Nilai dan kepercayaan pribadi

Kode etik perawat Indonesia
Konsep moral keperawatan
Prinsip etis

NURSING ADVOCACY
A. Definisi
Advocacy is at the heart of nursing professional

Advokasi adalah kegiatan memberitahukan dan mendukung individu guna membuat

keputusan yang terbaik bagi dirinya.

Merupakan komitmen moral guna meningkatkan otonomi
11

Sebagai kegiatan untuk mencapai tujuan klien

Anggota tim kesehatan yang tidak kompoten, tidak etis, ilegal atau kegagalan praktik
Advokasi adalah dasar aktifitas keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan.
Peran Perawat sebagai advokasi pasien merupakan bagian dari kode etik pasien.
Advokasi adalah peran utama perawat (Marks-Maran, 1993)
Advokasi bagian integral dan fundamental dalam keperawatan
Patient advocacy merupakan tanggung jawab etik dan mendasar dasar.
Advokasi: Perawat menggunakan skill sebagai pendidik, konselor dan leader guna
melindungi dan mendukung hak pasien.

B. Tujuan Advokasi
Membantu agar klien diperlakukan secara manusiawi.
Perawat melindungi klien agar diperlakukan dg baik dan terpenuhi kebutuhan fisik,

emosi dan budaya

Terutama klien dalam keadaan tidak sadar dimana diperlukan pengambilan kpts

(spokesperson)
Perawat tidak dapat bertindak secara efektif sebagai akvokat apabila tdk ada kerjasama

diantara anggota tim

Perawat yang berperan sebagai advokat terjadi konflik dengan anggota tim
(Profesional kepentingan klien)

C. Peran Advokasi
The advocate as guardian terhadap hak pasien
The advocate as conservator of the patients best interests
The advocate as protector terhadap otonomi pasien
The advocate as a champion terhadap keadilan
D. Jenis kegiatan advokasi
Anticipatory guidance (panduan antisipatif)
a.
b.
c.

Primary prevention ( pencegan primer)

Membantu klien kemungkinan mengalami kesulitan
mengantisipasi keluarga dlm menangani masl2 keterbatasan dan peny. Kronik

Role Modeling
Perawat menjadi role model dengan berperilaku yang benar : berbicara , senyum,
penanganan pasien secara professional.
Educational information
12

a.
b.
c.

Pembelajaran dan pemberian informasi

Membantu memilih dan menentukan pilihan terhadap info yang diberikan
Membantu klien mengumpulkan info dan belajar terhadap perilaku promosi kesehatan.

Ongoing support ( berkelanjutan dukungan )

a.
b.

Memberikan bantuan pada klien dalam membuat keputusan yang beralasan

Perawat sebagai patner dalam menyelesaikan masalah kebutuhan pasien.

Collaboration and Referral (kolaborasi dan referal)

E.

a.
b.

Masalah kesehatan. Bersifat multidimensi melibatkan multidisiplin.

Perawat memberikan penjelasan terhadap masalah yang melibatkan tenaga kesehatan

c.

lain terlibat.
Pendekatan interdisiplin pada semua anggota tim kesehatan.
Proses Advokasi
a.
b.
c.
d.
e.

F.

Seleksi pasien: yakin bahwa pasien memerlukan

Tentukan mengapa perlu dibantu dan bagaima penangan
Dampingi pasien saat menerima pelayanan.
Yakinkan bahwa apa yang dilakukan : pengobatan, tindakan prosedur
Cek apakah pasien sudah mengetahui atau paham terhadap prosedur yang dilakukan

Tahapan Proses Advokasi

1. Pengkajian :

Apa yang diyakini klien sebagai masalah

Aspek mana yang terbaik perawat memulai intervensi
Sistem pendukung lain yang ada dan dimanfaatkan

2. Perencanaan
3. Kapan masalah diidentifikasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Secepatnya gunakan semua sumber.

Tanggung jawab anggota keluarga terlibat
Implementasi
Independen klien semaksimal mungkin, dan minimalkan dependen
Lakukan pemberdayaan (empowerment)
Perlindungan Kasus malpraktik dan kelalaian.

G. Peran advokasi
13

Coach (pelatih) Memberikan bimbingan dan dorongan

Advisor ( penasehat) Sumber utama yang memberikan saran bagaimana mencapai

yang

terbaik, bgm mengantisipasi masalah

Referral Sources ( sumber rujukan )

Menggunakan sumber-sumber yang

tersedia dalam membantu menganalisa masalah dan menanganinya.

Mentor

penasehat)

mempertahankan

sebagai

model

perilaku

yang

mendorong

klien,

rasa percaya diri, menunjukkan kemampuan dalam menangani

masalah.
H. Prinsip-prinsip advokasi
Advokasi ditujukan pada kebutuhan klien, hak klien dan perhatiannya terhadap masalah.
Advokasi merupakan nilai-nilai yang didasarkan pada etika
Advokasi bertujuan mempertahankan prinsip keadilan
I. Menjadi advokat yang baik bagi klien
a. Percaya terhadapd diri sendiri. Yakin bahwa banyak yang dapat dilakukan
b. Mengatur
c. Identifikasi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi atau hak-hak klien. Apa masalahnya,
dengarkan dengan seksama masalahnya dan bantu.
d. Pahami aturan-aturan yang ada dan dampaknya terhadap klien
e. Pendekatan secara sistematis :
Kenali masalahnya
Identifikasi semua faktor yangg berhubungan.
Perjelas masalahnya
Buat rencana
Laksanakan
Dokumentasikan
Dengarkan klien secara hati-hati
Hasil yang akan dicapai (apa yang dicapai dan tdk dicapai)
Identifikasi kebutuhan pengembangan dan masalah yang dihadapi.
Ketahui sumber-sumber yangg tersedia, kaji faktor penghambat dan bgm
meminimalkan
Terbuka dan berkomunikasi dengan baik.
Lakukan feedback
Respect terhadap klien : budaya yang berbeda, keyakinan-keyakinan dan ide-ide.
Apabila tidak mampu menyelesaikan sendiri libatkan yang lain.
14

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi FC et al. Schwartzs principles of surgery. 8th edition. United States America :
McGraw Hill, 2005.826-42.
2. Cuschieri, Alfred et.al. Clinical Surgery. Blackwell Publishing company. UK. Second edition:
2003
3. Doherty, Gerard M. Current Diagnosis and treatment: Surgery. McGraw-Hill Companies.
USA. 13th edition: 2010
4. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.380-4.
5. Naeem, muhammad., et.al., 2012. Assessment of Characteristics of Patient with
Cholelithiasis from Economically Deprived Rural Karachi, Pakistan. BMC Research Note 5:
334
6. Reshetnyak, Vasiliy Ivanovich. 2012. Concept of the Pathogenesis and Treatment of
Cholelithiasis. World J Hepatology 4(2): 18-34
7. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.
8. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005. 570-9.
9. Wang, Helen H. 2008. Effect of ezetimibe on the Prevention and Dissolution of Cholesterol
Gallstone. Gastroenterology 134 (7) 2101-2110.

15