BAB II

STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Bangsa
MRS

: Bayi Liza Artika

: 0 hari
: Laki-laki
: Islam
:
: Indonesia
: 27 September 2014

II. Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak

Keluhan Tambahan :

III. Riwayat Perjalanan Penyakit

SeorangibuhamilatermG2P0A1datangkeRSUDBariatasrujukanbidandengan
PEB + KPSW selama 13 jam. Riwayat demam pada masa kehamilan (), riwayat
mengkonsumsi obatobat pada masa kehamilan (). Riwayat abortus (+).Riwayat trauma
padamasakehamilan().Riwayathipertensidanpenyakitlain().DilakukanSCatasindikasi
PEBdanKPSW.Padasaatlahir,bayitidaklangsungmenangisdanhipoaktif.
ApgarScore:2/4/7
BBL:2600gr
PBL:48cm
Riwayatibudemam:()
KPSW(+)13jam
Ketubankental()hijau()bau()
Leukositibu:10.100/ul
VTP30VTP+kompresijantung+epinephrineIntubasiETT3,5

RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat penyakit dahulu disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat sosial ekonomi buruk
Riwayat Kehamilan
GPA

: G2P0A1

HPHT

: 30-12-2013

Periksa hamil

: Bidan

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan

: Tidak ada

Minum alkohol

: (-)

Merokok

: (-)

Makan obat-obatan tertentu

: (-)

Penyakit atau komplikasi kehamilan ini

: (-)

Riwayat Persalinan
Presentasi

Cara persalinan

: S.C

Ditolong

: SpOG

BB lahir

: 2600 gr

PB lahir

: 48 cm

KPSW

: Ada (13 jam)

Riwayat demam saat persalinan

: tidak ada

Riwayat ketuban kental, hijau, bau

: tidak ada

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin

: laki-laki

Kelahiran

: tunggal

Kondisi saat lahir

: tidak langsung menangis A/S : 2/4/7

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Berat badan

: 2600 gr

Panjang badan

: 48 cm

Aktivitas

: hipoaktif

Reflek isap

: tidak ada

Tangis

: tidak ada

Anemis

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Dispneu

: ada

Nadi

: 130 x/menit

Pernapasan

: 64 x/menit

Suhu

: 35,50C

b. Pemeriksaan Fisik Khusus

Keadaan Spesifik
Kepala

: NCH (-)

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thorax

: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (+) IC, SC, Epigastric

Cor

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

: datar, lemas, hepar JPP, lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia: laki-laki, testis (+), anus (+)

Ekstremitas

: lipatan plantar 2/3

Reflek primitif
Oral

: Tidak sempat dinilai

Moro

: Tidak sempat dinilai

Tonic neck

: Tidak sempat dinilai

Withdrawal

: Tidak sempat dinilai

Plantar grasp

: Tidak sempat dinilai

Palmar grasp

: Tidak sempat dinilai

VI. RESUME
Seorang ibu G2P0A1 datang ke RSUD Bari dengan PEB + KPSW 13 jam. Atas saran
dari Sp.OG dilakukan SC. Lahir neonatus hidup berjenis kelamin laki-laki dengan BBL =
2600 gr dan PBL = 48 cm. Lahir tidak langsung menangis, dengan apgar skor 2/4/7.
Dilakukan resusitasi segera hingga akhirnya dilakukan intubasi. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan anak terlihat hipoaktif disertai dispneu. Nadi 130x/ menit dan napas
64x/menit disertai dengan retraksi intercostal, subcostal dan epigastrik.
Berdasarkan literatur, nilai apgar skor di kisaran 0-2 pada 1 menit kelahiran, dapat di
klasifikasikan sebagai asfiksia berat, harus segera dilakukan resusitasi. Untuk gejala yang lain
ditemukan takipneu disertai retraksi otot-otot bantu napas, perlu ditinjau menggunakan
downs score untuk mengkategorikan apakah terdapat distress pernapasan atau tidak. Perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen thorax AP untuk mendiagnosa
lebih lanjut.

VII. Diagnosis Sementara

Neonatus

: FT AGA

Lahir

: S.C

Ibu

: P1A1

Anak

: RD + Asfiksia Berat + Klinik sepsis

VIII. Penatalaksanaan
Stop oral sementara
Rawat tali pusat
IVFD D10% 500 cc + Ca Glukonas 40 cc gtt 6x/mnt
Ventilator PSV/CPAP FiO2 40%
Ampicilin 2 x 130 mg (1) IV
Ceftazidime 2 x 65 mg (1) IV
Inj. Vit K 1 mg IM

PEEP 6

Inj. Hepatitis B0 (<12 jam) IM

Zalf mata
R/ Ro thorax AP
R/ Cek DR, BSS, LED, CRP, elektrolit

IX. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

X.

Follow Up Selama Pasien Dirawat

Hasil lab:
Hb

: 19,5 g/dL

Leu

: 44.900 /mm3

PLT

: 173.000

LED

: 2 mm/jam

Ht

: 54%

DC

: 0/2/1/56/30/11

BSS

: 234

CRP

: (-)

Kesan : Sepsis
Saran : Lanjutkan terapi
17.00 Pasien meninggal