NOMOR:

KUISIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP BUNGKUS ROKOK
BERGAMBAR BAHAYA ROKOK PADA PENGUNJUNG PUSKESMAS TANJUNG
DUREN UTARA DAN JELAMBAR BARU PADA JULI 2014
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
A. DATA RESPONDEN
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
> 15 30 tahun
> 30 45 tahun
> 45 tahun

1
3
5

Pendidikan Terakhir :
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

1
2
3
4
5

Pekerjaan
Tidak Bekerja
Bekerja

1
5

Pendapatan
:
1.000.000
1.000.000 2.000.000
>2.000.000

1
3
5

Komunitas
:
Apakah ada perokok di lingkungan sekitar Anda?
Rumah
Salah satu
Tempat Kerja/ Sekolah/
dijawab
Kuliah
ya, koding
Tempat Bergaul
1.
Tidak Ada
5

Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.

1

NOMOR:

B. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda tahu rokok?
Salah satu produk tembakau
untuk dibakar dan dihisap
dan/atau dihirup asapnya
Tidak Tahu

2. Apakah Anda tahu bahwa pemerintah telah mengeluarkan peraturan tentang bungkus rokok
bergambar bahaya rokok?
Tahu
5
Tidak Tahu
1
3. Apakah Anda tahu bahwa kemasan bungkus rokok telah berubah sehingga terdapat gambar
bahaya rokok?
Tahu
5
Tidak Tahu
1
4. Apakah Anda tahu dampak bahaya rokok bagi kesehatan?
Kanker mulut
Bila ada yang
Kanker tenggorok
dijawab ya, koding
Kanker paru
3. Bila dapat
Merusak kesehatan anak
menyebutkan
Kematian
dampak lain,
Lain-lain (sebutkan)
koding 5.
Tidak Tahu
1
5. Apakah Anda tahu bahwa rokok dapat menyebabkan ketagihan?
Tahu
5
Tidak Tahu
1
6. Apakah Anda tahu tujuan seseorang merokok?
Hanya untuk menambah dan meningkatkan
kenikmatan yang sudah didapat
Hanya dilakukan untuk menyenangkan perasaan
Memiliki kenikmatan tersendiri
Untuk mengurangi perasaan negatif
Karena sudah kecanduan
Karena kebiasaan

Tidak tahu

Bila
tahu
>3
kodin
g 5.
Bila
3
kodin
g 3.
1

NOMOR:

7. Apakah Anda tahu penyebab seseorang merokok?

Ketidak harmonisan keluarga
Salah satu dijawab ya,
Bujukan / paksaan teman
koding 5.
Ingin coba-coba
Iklan rokok
Tidak tahu
1
8. Apakah Anda tahu bahan kimia beracun yang terkandung dalam rokok?
Karbon Monoksida
Menjawab ya >5, koding
Karbon Dioksida
5. Menjawab 5, koding
Hidrogen Sianida
3.
Amoniak
Hidrokarbon
Tar
Nikotin
Benzopiren
Fenol
Kadmium
Tidak Tahu
1
Koding maksimal untuk pengetahuan minimal 8 dan maksimal 40.
8 11
: Pengetahuan rendah
12 23
: Pengetahuan sedang
24 40
: Pengetahuan tinggi
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
C. SIKAP
1. Apakah Anda setuju bahwa rokok menyebabkan ketagihan?
Setuju
1
Tidak Setuju
5
2. Apakah Anda setuju bahwa rokok memiliki dampak bahaya bagi kesehatan?
Setuju
1
Tidak Setuju
5
3. Apakah Anda setuju dengan peraturan pemerintah yang mengharuskan terdapat gambar
bahaya rokok pada bungkus rokok?
Setuju
1
Tidak Setuju
5
4. Apakah Anda setuju rokok memiliki dampak terhadap psikologis?
Setuju
1
Tidak Setuju
5

NOMOR:

5. Apakah Anda setuju bila seseorang merokok karena beberapa alasan?

Untuk menambah
Salah satu dijawab ya,
kesenangan
Skoring 1.
Untuk mengurangi perasaan
tekanan/stres
Karena sudah kecanduan
Karena Kebiasaan/ gaya
hidup
Tidak setuju apapun
5
alasannya
6. Apakah Anda setuju bahwa merokok memerlukan biaya yang besar?
Setuju
1
Tidak Setuju
5
Koding untuk sikap minimal 6 dan maksimal 30.
6 17
: Sikap positif terhadap perilaku merokok (mendukung)
18 30
: Sikap negatif terhadap perilaku merokok (tidak mendukung)
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
D. PERILAKU
1. Apakah Anda pernah merokok?
Ya
5
Tidak
1
2. Jika ya, apakah sampai saat ini Anda masih merokok?
Ya
5
Tidak
1
(bila tidak merokok, koding 1)
3.Apakah ada keinginan Anda untuk berhenti merokok?
Ya
1
Tidak
5
(bila tidak merokok, koding 1)
4. Sejak kapan Anda mulai merokok?
Usia < 15 tahun
5
15 30 tahun
4
30 45 tahun
3
>45 tahun
2
Tidak Pernah
1
5. Apa alasan Anda merokok?
Hanya untuk menambah dan meningkatkan

Salah
4

NOMOR:

kenikmatan yang sudah didapat

Hanya dilakukan untuk menyenangkan perasaan
Memiliki kenikmatan tersendiri
Untuk mengurangi perasaan negatif
Karena sudah kecanduan
Karena kebiasaan
Tidak Merokok

satu ya,
koding
5

6. Berapa jumlah batang rokok yang Anda habiskan dalam sehari?

<10 batang
1
11 20 batang
3
>21 batang
5
Koding untuk perilaku minimal 6 dan maksimal 30.
6 11
: Preparatory
12 17
: Initiational
18 23
: Becoming a smoker
24 30
: Maintenance of smoking