BAB I

REKAM MEDIK
1.1

Identifikasi Pasien
Nama

: Isni Irya Maja

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

Alamat

: Demang Lebar Daun, Palembang

Kebangsaan

: Indonesia

1.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama : Gigi berlubang
Pasien datang mengeluh gigi berlubang pada bagian bawah sebelah kanan dan
kiri sejak 1 tahun yang lalu. Kadang-kadang terasa sakit, sakit sangat terasa ketika
makan. Sekarang tidak tidak terasa sakit lagi, sakit tidak spontan tetapi
mengganggu proses pengunyahan pasien sehingga pasien ingin giginya tersebut
dirawat.
b. Keluhan Tambahan : Sakit ketika makan
c. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik
Penyakit

atau

Kelainan Ad

Sistemik
Alergi : debu, dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Diabetes Melitus
Penyakit Kelainan Darah
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H
Kelainan Hati Lainnya
HIV/ AIDS
Penyakit Pernafasan/paru
Kelainan Pencernaan
Penyakit Ginjal
Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah
Epilepsy
d.

Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya

Disangkal

1.3

2 tahun yang lalu pasien menambal gigi 3.7

Pemeriksaan Fisik
a. Status Umum Pasien
1. Konsultasi: 2. Keadaan Umum Pasien : Kompos Mentis
3. Berat Badan : ... kg
4. Tinggi Badan : ... cm
5. Vital Sign
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 101x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,6 0C
b. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Wajah
: simetris
- Mata
: dalam batas normal
- Bibir
: dalam batas normal
- KGB
: kanan dan kiri tidak teraba dan tidak terasa sakit
- TMJ
: clicking (+) sebelah kiri
c. Pemeriksaan Intra Oral
- Debris
- Plak
- Kalkulus
- Perdarahan Papilla Interdental
- Gingiva
Mukosa
- Palatum
- Lidah
- Dasar Mulut
- Hubungan Rahang
- Kelainan Gigi Geligi
d. Status Lokalis

: ada pada semua regio

: ada pada semua regio
: ada pada semua regio
: tidak ada
: gingivitis (+)
: ....
: ....
: ..... lidah, stomatitis traumatis
: ....
: ortognati
: lihat status lokalis

Gigi

Lesi

Sondase

Perkus
i

1.8
1.7
1.6
2.2
2.5
2.6
3.8
3.7
3.6
3.5
3.4
3.2
4.1

D3
D3
D3
D4
SA

e. Temuan Masalah

f. Perencanaan Terapi

Palpasi

CE

Diagnosis/ ICD

Terapi