/g\

I({LBAR
lgtn.rxK
liii,
rFl

VALIDASI

Pr. BANK DEtvBANGJ\AN DAERAH hA. tIIANTAN BARAT

Terpercaya, Bersahabat dan profesional

FORM APLIKASI
Cabang......-..........
... Tanggal
JENTSTMNSAKST : ESETOMN
ETMNSFER IKL|R|NG
fl Rrcs
fl lNKAso -*- q$I4,*,QAHBUKUAN
-t ,
I 1.,,.!.''
JENIS PEMBAYAMN:
N TUNAI N DEBETREKENIffi: ffi
1

SETOMN / TMNSFER / RrGS

KL/R/NG / /NMSO

NAMA
ALAMAT
NO. TELEPON
NO. IDENTITAS

NAMA BANK

NOI.IOR CEI

VALUi?\ CURh,ENCY

NOMINAL
NAMA
ALA14AT

,et)UMLAH SETORANTTRANSFER/KLI

No.

RING/RTGS/INKASO'

REKENTNG

NO. TELEPON
NO. IDENTITAS
KETEMNGAN / BERITA:

JUMLAH SETORAN/TRANSFEBYKLIRING/RTGS/IN KASO'

BIAYA SETOMN/TMNSFEFyKLtRING/RTGS/|NKASO'

: ........................... ........

TOTAL

Mr\JAN)I Kr

ruu JU tA AtAU LEBTH WAIIB l.,lENGlSl DATA

:............................

TUJUANTRANSAKST ;............................
PENGESAHAN BANK

f;

SUIYBERDANA

TANDA TANGAN PENGIRIM / PENYETOR

Bogi non nosobah yong melokukon setoron dan tronsfer dona

secaro tunot woltb menyerohkon
fotocopy dentitos
yong mosih betlolu dan meng$ ptnulil doto nosobah

PENGIRIM / PENYETOR MENYETUIUI SYARAT-SYARAT

DAN KETENTUAN

YANG TERCANTUM DIBALIK APLIKASI INI