KEGIATAN

:
BERITA ACARA PERUBAHAN
.
PEKERJAAN

NOMOR
:
TANGGAL :
PEKERJAAN : .. LAMPIRAN : Laporan Perhitungan Biaya
.
Pekerjaan Tambah / Kurang
LOKASI
: .

Pada hari ini,............................. tanggal .......................... bulan ..................... tahun dua

ribu ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

Nama
Jabatan

: .................................
: Pejabat Pembuat Komitmen ......................... berdasarkan SK Kuasa
Pengguna
Anggaran
Nomor......................
Tanggal......................201....
Alamat Kantor
: ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama
Jabatan

: .................................
: ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk dan
atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor
: ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah memerintahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima perintah perubahan pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan
: .......................................
b. Lokasi
: .......................................
c. Instansi
: ......................................
d. DIPA
: Nomor ........................tanggal .......................201....
e. Surat Perjanjian Kerja- : Nomor ....................... tanggal .......................201....
Konstruksi
f. Biaya Pelaksanaan
: Rp ................................
2. Perubahan pekerjaan yang dimaksud pada butir 1 diatas adalah :
a. .......................................................
b. .......................................................
c. Dstnya.
3. Ketentuan atas perubahan tersebut adalah :
a. Penambahan dan atau pengurangan biaya akibat perubahan pekerjaan ini sebesar
Rp..........................(...............................................)
b. Perubahan-perubahan pekerjaan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan
tambah kurang yang selanjutnya akan dibuatkan addendum/amandemen kontrak oleh
kedua belah pihak.

Demikian Berita Acara Perubahan pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani
di ........................ pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap : .............. (...................)

PIHAK KEDUA
Kontraktor Pelaksana
PT/CV

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen

............................
Direktur

............................
Nip......................