BAB II

STATUS PEDIATRIK
I. Identifikasi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Bangsa
Alamat
MRS

: MIF
: 13 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: Indonesia
: Talang Kelapa, Palembang
: 24 September 2014

II. Anamnesis
Tanggal : 24 September 2014 pukul 19.00
Diberikan oleh : alloanamnesis (ayah)
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Kaki dan tangan dingin
Keluhan Tambahan : Demam.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 5 hari SMRS, penderita mengalami demam (+), demam muncul
mendadak, demam naik langsung tinggi, terus menerus, batuk (+), pilek (-), nyeri saat
menelan (+), nyeri di telinga (-), sakit kepala (+), kejang (-), nyeri di belakang bola
mata (-), nyeri sendi (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), bintik-bintik perdarahan
di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) buang air besar berwarna hitam (-). BAB
dan BAK biasa. Penderita belum dibawa berobat.
3 hari SMRS, penderita masih mengalami demam tinggi, batuk (+), pilek
(-), nyeri saat menelan (+), nyeri di telinga (-), sakit kepala (+), kejang (-), nyeri di
belakang bola mata (-), nyeri sendi (+), badan terasa pegal-pegal (+), mual (+),
muntah (-), nyeri perut (-), bintik-bintik perdarahan di kulit (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-) buang air besar berwarna hitam (-). BAB dan BAK biasa. Penderita

dibawa ke dokter dan diberi azitromicin 1x500 mg tagrigen 3 x 1 tab dan flucadex
3x1 tab namun demam masih tinggi.
3 hari SMRS penderita dibawa ke RS Bhayangkara dan dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan didapatkan hasil Hb 14.1, Leukosit 4100, trombosit 146.000, Ht 41,
DC : 0/0/1/70/17/4 dan dirujuk ke RSMH karena kamar penuh dengan Diagnosis
TDBD grade III. Penderita dibawa ke IGD RSMH dengan kaki dan tangan dingin
dan di chalenge dengan RL 10 cc/kgbb. BAK terakhir pukul 06.30 WIB. Penderita
dirawat di High Care Unit bagian Departemen Ilmu Kesehatan Anak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam tinggi disertai bintik-bintik merah di kulit, demam di pagi
hari dan turun di malam hari disangkal.
Riwayat bepergian ke daerah endemis disangkal.
Riwayat lebam muncul tiba-tiba sejak kecil disangkal.
Riwayat nyeri ulu hati serupa keluhan saat ini disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit DBD di dalam keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

Riwayat Pengobatan
B. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Anak
Riwayat Kehamilan
GPA

: G1P1A0

Periksa hamil

: kontrol ke dokter

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol

: tidak pernah

Merokok

: tidak pernah

Makan obat-obatan tertentu

: tidak pernah

Penyakit atau komplikasi kehamilan ini

: tidak ada

Riwayat Persalinan
Presentasi

: normal

Cara persalinan

: spontan

KPSW

: tidak ada

Riwayat demam saat persalinan

: tidak ada

Riwayat ketuban kental, hijau, bau

: tidak ada

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Kelahiran

: tunggal

Kondisi saat lahir

: hidup, langsung menangis, spontan

ditolong

bidan, Biru (-), Kuning (-),

BB : 3500g, PB : 50 cm.
Riwayat Makanan
ASI

: 0 2 tahun

Susu formula : 6 bulan 2 tahun

Bubur Susu

: 6 bulan 8 bulan

Bubur Nasi

: 8 bulan 14 bulan

Nasi Biasa

: 14 bulan sekarang

Riwayat Pertumbuhan
Tengkurap

: usia 4 bulan

Duduk

: usia 7 bulan

Berdiri

: usia 11 bulan

Berjalan

: usia 13 bulan

Kesan : Pertumbuhan sesuai usia.

Riwayat Imunisasi
BCG

: (+)

Polio

: polio 1 (+), polio 2 (+), polio 3 (-)

DPT

: DPT 1 (+), DPT 2 (+), DPT 3 (-)

Campak

: (-)

Hepatitis

: Hb 1 (+), Hb 2 (-), Hb 3 (-)

Kesan

: Imunisasi tidak lengkap.

Riwayat Keluarga
Perkawinan

: Ya

Umur

: 46 (Ayah) 48 (ibu)

Pekerjaan

: Swasta (Ayah), Guru (Ibu)

Riwayat Perkembangan Mental

Normal
Status Gizi
BB/U

: 44/53 x 100 = 83.01%

PB/U

: 164/151 x 100 = 100 %

BB/PB

: 44/53 x 100 =83.01 %

Kesan : Status Gizi kurang

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
III. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Sensorium

: Letargis, gelisah.

Tekanan darah

: 100/50 mmHg

Nadi

: 123 x/menit (isi/tegangan kurang)

Pernapasan

: 26 x/menit

Temperatur

: 38,3 0C

Berat badan

: 44 kg

Tinggi badan

: 164 cm

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata

: edema palpebra -/-, nistagmus tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks
cahaya +/+, mata cekung (-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-)

Mulut

: normal

Telinga

: normal

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

: bentuk simetris, pergerakan simetris

Paru-paru :

Inspeksi
Perkusi
Auskultasi

: statis & dinamis simetris, retraksi-/: sonor pada kedua lapangan paru
: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: iktus kordis tidak terlihat.

: iktus kordis tidak teraba, thrill tidak teraba.
: HR: 124 x/menit, irama reguler, BJ I-II

Jantung :

normal, bising (-)

Abdomen
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Thorax belakang

: datar
: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
: timpani
: bising usus (+) normal
: normal

Ginjal dan Urogenital: normal

Lambung dan Usus : normal
Endokrin

: normal

Ekstremitas Superior: palmar dingin (+), pucat (+), petechie (+)

Ekstremitas Inferior : akral dingin (+), pucat (+), sianosis (-), edema (-), petechie
(+), CRT >2s
Alat Kelamin

: tidak diperiksa

Status Neurologis

:
Pemeriksaan

Tungkai
Kanan

Tungkai Kiri

Lengan
Kanan

Lengan Kiri

RoM

Luas

Luas

Luas

Luas

Kekuatan

+5

+5

+5

+5

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

Refleks Fisiologi

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

Refleks Patologis

GRM

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah ( Hb, Ht, Trombo serial/6 jam) + CRP
Cek Hb,Ht,Trombosit Serial /4 jam
Cek PT,apTT, SGOT,SGPT, CRP, ureum, kreatinin, elektrolit
Cek Rontgen Thorax ap/lateral
Antigen NS1
Uji serologis IgM dan IgG
V. Diagnosis Banding
- Dengue Shock Syndrome
- Syok Septik
VI. Diagnosis
- Dengue Shock Syndrome
VI. Tatalaksana

O2 2L/menit via nasal canule.

IVFD RL 20 cc/kgBB 880 cc dalam dua line IVFD, dalam waktu
secepatnya, kocor kemudian evaluasi, respon (+) TD : 100/70, nadi
110x/menit, isi dan tegangan cukup lanjutkan dengan -> IVFD RL 10

cc/kgBB -> 440 cc/jam (110 tetes/menit, makro) -> re-evaluasi tanda-tanda

vital, diturunkan bertahap sesuai dengan kondisi.

Paracetamol 3 x 500 mg (bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital dan diuresis/jam
Observasi tanda-tanda syok
Observasi manifestasi perdarahan

VII. Prognosis
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

VIII. RESUME
Seorang anak laki-laki bernama M.Imam Fahriansyah usia 13 tahun
berkebangsaan indonesia, beragama islam, dan tinggal di Talang Kelapa Palembang,
dirawat di Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang pada tanggal 24 September
2014.
Penderita dibawa ke RSMH dengan keluhan utama tangan dan kaki terasa
dingin. Pada awalnya penderita mengalami demam tinggi secara mendadak kurang
lebih lima hari yang lalu, setelah itu penderita dibawa ke RS Bhayangkara. Di RS
Bhayangkara pasien diperiksa hasil laboratoriumnya dan didapatkan trombositopenia
(146.000) dan hematokrit 41%. Setelah itu pasien diberikan Azitromicin 1x500 mg,
tagrigen 3x1 tab, dan flucadex 3x1 tab. Dikarenakan kekurangan tempatdi RS
Bhayangkara maka pasien dirujuk ke RSMH Palembang dan masuk ke bagian High
Care unit Instanslasi Anak.Setelah kurang lebih 1 hari dirawat di High care Unit Irna
Kesehatan Anak B pasien pindah ke Unit Irna Kesehatan Anak C . BAK terakhir
pukul 06.30 WIB
Riwayat penyakit dahulu belum pernah mendapat penyakit dengan keluhan yang
sama. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit yang
sama di lingkungan sekitar disangkal. Riwayat kehamilan ibu normal dan riwayat
kelahiran anak normal ditolong bidan. Riwayat makanan mendapat ASI usia 0 2

tahun. Susu formula usia 6 bulan 2 tahun. Bubur susu usia 6 bulan 8 bulan.
Bubur nasi usia 8 bulan 12 bulan. Nasi biasa umur 12 bulan sekarang. Riwayat
pertumbuhan dan perkembangan normal. Riwayat imunisasi tidak lengkap. Riwayat
perkembangan mental normal. Status gizi kurang.
Hasil Pemeriksaan 24 September 2014
Jenis Pemeriksaan

22.33
RSMH
13.3 (11.3-14.1)
38 (37-41)
142 (150-450)

Hemoglobin (g/dl)
Hematokrit (%)
Trombosit (/uL)
Sens

03.01

TD

Nadi

RR

11.41

RSMH
13.9 (11.3-14.1)
39 (37-41)
146 (150-450)

Temp

24/9/14

Intake

Output

(cc)

RSMH
13.6 (11.3-14.1)
40 (37-41)
136 (150-450)
Jenis

Diuresis

dan
Jumlah

14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00

Gelisah
Gelisah
CM
CM
CM
CM

100/50
100/50
100/60
100/60
100/50
100/50

123
118
110
110
110
108

36
28
24
28
24
24

38.3
37.2
36,8
38.4
37.9
37,8

240
350
300
300
250

400
100
300
800
400

Cairan
RL 20
RL 10
RL 10
RL 10
RL 7
RL 7

2.1cc/kg
9.0cc/kg
2.2cc/kg
18cc/kg
9cc/kg

IX. FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

Tanggal 25 September 2014
Berat badan

: 44 kg

Usia

: 13 tahun

: demam (-), nyeri tekan epigastrium (-), muntah (-), sesak

napas (-), BAB hitam (-), nafsu makan menurun (-).

O
Sensorium

: Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg

: 96 x/menit (isi/tegangan cukup)

10

RR

: 24 x/menit

: 36.8 oC

Kepala

: edema palpebra (-/-), NCH (-), CA (-/-), SI (-/-).

Thorax

: simetris, retraksi dada (-)

Cor

: Ictus cordis tidak terlihat-tidak teraba,

BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), Wheezing (-).

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas

: akral dingin (-), CRT <2 s, petechie (+), edema pretibial (-).

Pemeriksaan Laboratorium 25 September 2014

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin (g/dl)
Hematokrit (%)
Trombosit (/uL)
25/9
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
09.00
12.00

CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM

100/70
100/70
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70

03.01
13.9
39
146
108
106
108
104
98
94
94
94

24
22
22
22
22
20
22
20

11.41
13.6
40
136
38,5
38
37.6
36,6
36,6
36,4
36,4
36,4

220
150
100

300

200

300

RL 7
RL 7
RL 7
RL 7
RL 7
RL 7
RL 7
RL 7

4,4cc/kg
3cc/kg
6cc/kg
6cc/kg

A:

Dengue Shock Syndromes

P:

IVFD RL 7 cc/kgBB/jam 200 cc/jam

Paracetamol 3 x 500 mg (Bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital/ 3 jam
Balance cairan/ 3 jam
Cek lab Hemoglobin, hematokrit, trombosit/ 6 jam
Diet NB 3 x 1 porsi
11

Tanggal 26 September 2014

Berat badan

: 44 kg

Usia

: 13 tahun

: demam (-), nyeri tekan epigastrium (-), muntah (-), sesak

napas (-), BAB hitam (-), nafsu makan menurun (-).

O
Sensorium

: Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg

: 94 x/menit (isi/tegangan cukup)

RR

: 24 x/menit

: 37 oC

Kepala

: edema palpebra (-/-), NCH (-), CA (-/-), SI (-/-).

Thorax

: simetris, retraksi dada (-)

Cor

: Ictus cordis tidak terlihat-tidak teraba,

BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), Wheezing (-).

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas

: akral dingin (-), CRT <2 s, petechie (+), edema pretibial (-).

Pemeriksaan Laboratorium 26 September 2014

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin (g/dl)
Hematokrit (%)
Trombosit (/uL)
26/9
01.00
02.00
03.00

CM
CM
CM

100/70
100/70
110/70

08.00
13.4
40
136

108
106
108

24
22
22

14.00
13,6
38
139

36,5
36,5
36,6

20.00
13.4
37
141

220

RL 7
RL 7
RL 7

4,4cc/kg

12

04.00
05.00
06.00
09.00
12.00

CM
CM
CM
CM
CM

110/70
110/70
110/70
110/70
110/70

104
98
94
94
94

22
22
20
22
20

36,6
36,6
36,4
36,4
36,4

150
100

100

200

250

RL 7
RL 7
RL 5
RL 5
RL 5

3cc/kg
2cc/kg
5cc/kg

A:

DBD grade III

P:

IVFD RL 4 cc/kgBB/jam 200 cc/jam

Paracetamol 3 x 500 mg (Bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital/ 3 jam
Balans cairan/ 3 jam
Cek lab Hemoglobin, hematokrit, trombosit/ 6 jam
Diet NB 3 x 1 porsi

13

14