BAB II

STATUS PASIEN
1.1 IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. DS
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Mayor Zen Lr. Terusan Laut Rt.16 Rw 04
Kalidoni
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Rekam Medik : 836606
MRS
: 7 Agustus 2014
1.2 ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 7 Agustus 2014)
Keluhan Utama :
Mau Melahirkan
Riwayat Perjalan Penyakit :
12 jam SMRS penderita mengeluh perut mules yang menjalar ke
pinggang hilang timbul yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat
keluar darah bercampur lendir (+).
Kemudian penderita langsung pergi ke RSMH, penderita mengaku hamil
cukup bulan, gerakan anak masih dirasakan dan belum pernah melahirkan
sebelumnya.
Riwayat Perkawinan :
1x lamanya 1 tahun
Riwayat Reproduksi :
Menache umur 12 tahun, haid teratur, siklus 28 hari lamanya 5-6 hari, haid
pertama hari terakhir (HPHT) 6 November 2013
Riwayat Obstetri :
G1P0A0

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Hari pertama haid terakhir

: 6 November 2013

Taksiran tanggal persalinan

: 13 Agustus 2014

Lama hamil

: 39 minggu

Gerakan anak

: masih dirasakan

Periksa hamil

: 3x di bidan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Kelamin: disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Kelamin: disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi menengah kebawah
1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 Status Present

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Gizi

: Sedang

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Jantung

: Murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)

Payudara

: Hiperpigmentasi, Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

Abdomen

: Cembung, scar livide (+), hati/limfa sulit dinilai

Edema pretibial

: -/-

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/BAK

: Biasa

BAB

: Biasa

1.3.2 Status Obstetri

Pemeriksaan luar: 7 Agustus 2014
Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus (32 cm),
detak jantung janin 128 kali/menit teratur, letak janin memanjang,

punggung kanan, terbawah kepala, penurunan kepala 4/5, his 2x/10

menit selama 40 detik, taksiran berat janin 3255 gram.
Pemeriksaan dalam vagina: 7 Agustus 2014
Portio lunak, medial, pendataran 100%, pembukaan 6 cm, ketuban
jernih, bau (-), bagian terbawah kepala, penurunan hodge I-II,
penunjuk UUK kanan lintang.
Pintu Atas Panggul
Promontorium

: tak teraba

Konjugata diagonal

: > 13 cm

Konjugata vera

: > 11,5 cm

Linea Inominata

: teraba 1/3-1/3

Bidang Tengah Panggul

Spina ischiadika

: tidak menonjol

Dinding samping

: lurus

Pintu Bawah Panggul

Arkus pubis

: > 900

Kesan panggul

: Luas

Bentuk panggul

: ginekoid

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG (14 Juli 2014)

Pemeriksaan Hematologi
Hb

: 10,7 g/dl

Eritrosit

: 4 juta/mm3

Hematokrit

: 31 vol%

Leukosit

: 7800/mm3

Trombosit

: 471000/mm3

DC

: 0/0/0/88/5/7

1.5 DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala.
1.6 PENATALAKSANAAN
Konservatif
-

Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu.

Evaluasi Partograf WHO modifikasi

R/ partus pervaginam

1.7 PROGNOSIS
Ibu dan Janin : dubia
1.8 LAPORAN PERSALINAN (7 Agustus 2014)
Pkl. 14.00 WIB
Tampak parturien ingin mengedan kuat.
St present
TD: 110/80mmHg

N: 84x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,30C

Dari pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus
(32 cm), detak jantung janin 136 kali/menit teratur, letak janin memanjang,
punggung kanan, terbawah kepala, penurunan kepala 4/5, his 2x/10 menit selama
25 detik, taksiran berat janin 3255 gram.
Dari pemeriksaan dalam, portio lunak, medial, pendataran 100%, pembukaan 7
cm, ketuban jernih, bau (-), bagian terbawah kepala, penunjuk UUK kanan
lintang.
Diagnosis: G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala.
Penatalaksanaan:
-

Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu

Evaluasi Partograf WHO modifikasi

R/ partus pervaginam

Pkl. 18.00 WIB

Tampak parturien ingin mengedan kuat.
St present
TD: 110/80mmHg

N: 84x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,30C

Dari pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus
(32 cm), detak jantung janin 148 kali/menit teratur, letak janin memanjang,
punggung kanan, terbawah kepala, penurunan kepala 4/5, his 4x/10 menit selama
40 detik, taksiran berat janin 3255 gram.
Dari pemeriksaan dalam, portio edema pada arah jam 11.00 sampai jam 13.00,
medial, pendataran 100%, pembukaan 9 cm, ketuban jernih, bau (-), bagian
terbawah kepala, penunjuk UUK posterior.
Diagnosis: G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif menyentuh garis
bertindak partograf who janin tunggal hidup presentasi kepala.
Penatalaksanaan:
-

Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu

R/ terminasi perabdominal

Pkl 20.35 WIB

Lahir neonatus hidup, laki-laki dengan BB : 3500gr, PB : 31 cm, Apgar Score 8/9
Pkl. 20.40 WIB
Lahir lengkap plasenta, BP 550 g, PTP 34 cm, uk 18x19 cm2. Dilanjutkan dengan
penjahitan uterus secara jelujur subkutikuler dengan vicryl 1.0. dilakukan
retroperitonealiasi dengan plain cat gut 2.0. setelah diyakini bersih dan tidak ada
perdarahan dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis. Keadaan
umum ibu post partum baik, bayi dirawat di kamar bayi.