3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. DD

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 58 tahun

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Nendagung, Pagar Alam

Agama

: Islam

Bangsa

: Melayu

MRS

: 9 Agustus 2015

2.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 9 Agurstus 2015)

Keluhan Utama

Benjolan pada leher bagian depan sebelah kanan

Riwayat perjalanan penyakit :
20 tahun SMRS, penderita awalnya mengeluh timbul benjolan sebesar
telur puyuh pada leher depan sebelah kanan. Nyeri pada benjolan (-), perubahan
suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit menelan (-). Benjolan lain di
kepala & leher (-). Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-),
nyeri ulu hati (-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan meningkat (-), berat
badan turun (-), cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur
pada malam hari (-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang
air besar (-).
2 tahun SMRS, penderita mengaku benjolan di leher semakin membesar
hingga seukuran telur ayam pada leher depan sebelah kanan. Penderita mengaku
benjolan makin lama makin besar. Nyeri pada benjolan (-), perubahan suara
menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit menelan (-). Timbul benjolan di kepala
dan leher (-). Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu

hati (-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan meningkat (-), berat badan turun
(-), cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam
hari (-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-).
5 bulan SMRS, penderita mengaku benjolan sebesar bola tenis pada
leher depan sebelah kanan. Penderita mengaku benjolan makin lama makin besar.
Nyeri pada benjolan (-), perubahan suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit
menelan (-). Timbul benjolan lain di leher depan sebelah kiri (+) sebesar kelereng.
Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-).
Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan meningkat (-), berat badan turun (-),
cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam hari
(-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat trauma pada daerah leher disangkal.
Riwayat terpapar radiasi saat kanak-kanak di daerah leher disangkal.
Riwayat menderita tumor jinak pada leher sebelumnya disangkal.
Riwayat menderita hipotiroid atau hipertiroid disangkal.
Pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsi alkohol.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga
2.3 PEMERIKSAAN FISIK (09 Agustus 2015)
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

RR

: 20 x/ menit

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Kepala

: Konjungtiva pucat (-), sklera tampak kuning (-),

eksoptalmus (-)

Kulit

: Tidak ada kelainan

Pupil

: Bulat, isokor, reflek cahaya (+)/(+)

Leher

: lihat status lokalis

Thorax

: Cor: HR: 80x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

: Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

bising usus (+) normal

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan
Status Lokalis

Regio Colli
I

: tampak benjolan pada regio colli anterior, berukuran sebesar bola tenis,
warna sama dengan sekitar, massa tampak bergerak keatas saat menelan.

: Teraba massa diregio colli anterior, Konsistensi keras, permukaan

berdungkul-dungkul, berbatas tegas, mobile, ikut bergerak saat menelan,
tidak terdapat nyeri tekan, ukuran 17 x 8 x 5 cm.

KGB level I-VII regio colli

o Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada KGB level I-VII
o Palpasi : Tidak teraba massa pada KGB level I-VII
2.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (29 Juli 2015)

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb

: 12,2 gr/dl

Ht

: 37 %

RBC

: 4.43 106/mm3

WBC

: 9.1 103/mm3

PLT

: 159 103/mm3

Hitung jenis

Basofil

: 0%

(N: 0-1%)

Eosinofil

: 8%

(N: 1-6%)

Netrofil

: 60%

Limfosit

: 25%

(N: 25-40%)

Monosit

: 7%

(N: 2-8%)

Kimia klinik
Gula sewaktu : 123 mg/dL

(N:<200)

Ureum

: 29 mg/dL

(N: 16.6-48.5)

Kreatinin

: 0.71 mg/dL (N:0.50-0.90)

Elektrolit
Natrium (Na) : 145 mEq/L (N:135-155)
Kalium (K)

: 3.9 mEq/L

(N:3.5-5.5)

Imunoserologi Hormon
Free T3

: 3.25 pg/mL

(N: 2.0-4.4)

Free T4

: 0.97 ng/dL

(N: 0.93-1.7)

TSH

: 1.95 U/mL

(N: 0.27-4.20)

Kesan : normotiroid
2. Pemeriksaan Radiologis
Rontgen Thorax PA(29 Juli 2015)

Pada pemeriksaan foto rontgen toraks PA didapatkan:

-

Tak tampak kelainan jaringan lunak. Tulang-tulang baik.

Aerasi kedua paru normal.
Tak tampak kelainan struktur kedua paru, corakan bronkovaskular

normal.
Trakea: posisi, batas-batas dan diameter dalam batas normal. Tak

tampak penebalan garis paratracheal.

Mediastinum di tengah dan tak melebar.
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri baik.

Kesan: Normal thorax, tidak ada intrathoracal struma

Foto Cervical AP/Lateral (29 Juli 2015)

Pada pemeriksaan foto cervical AP/Lateral (29 Juli 2015) didapatkan:

-

Tampak massa soft tissue di regio colli anterior ka/ki

Kalsifikasi (+)
Trachea terdorong ke belakang
Tulang tulang baik

USG Thyroid (3Agustus 2015)

Pada pemeriksaan USG thyroid (5 Agustus 2015) didapatkan:

10

Thyroid lobus kanan-kiri dan isthmus: ukuran membesar, tampak massa

inhomogen (ukuran melebihi probe) dengan batas yang tidak jelas, disertai
komponen kalsifikasi dan degenerasi kistik.
Tak tampak pembesaran kelenjar getah bening colli dan supraklavikular
kanan-kiri.
Kesimpulan: massa thyroid sugestif maligna, tidak tampak limfadenopati colli
dan supraklavikula
3. Pemeriksaan Sitologi FNAB (31 Juli 2015)
Makro : benjolan di leher depan kanan, ukuran 17x8x2cm , bernodul-nodul,
mobile, kenyal, warna sama dengan kulit sekitar, ikut bergerak saat
menelan
Mikros: sediaan sitologi FNAB berasal dari regio colli anterior dextra, populasi
seluler latar belakang RBC. Tampak kelompok sel epitel pelapis
kelenjar thyroid, sebagian besar satu-satu, dengan N/C ratio
meningkat, inti bulat oval, sebagian plemorfik, hipokromatik,
kromatin kasar, anak inti prominent, stoplasma basofilik, diantaranya
tampak sedikit sel-sel radang neutrofil dan limfosit.
Kesan : Folicular Neoplasma pada regio colli anterior dextra
2.5

KLASIFIKASI STADIUM (berdasarkan klasifikasi TNM)

2.5.1

T (Tumor Primer)

Pada pasien ini tumor berukuran 17x8x5 cm (lebih dari 4) dan masih

terbatas pada tiroid

Stadium T pada pasien ini adalah T3 (tumor dengan ukuran lebih dari
4 cm dan masih terbatas pada tiroid atau ukuran berapa saja sengan
ekstensi minimal ekstra tiroid)

2.5.2

N (Nodes / kelenjar Getah Bening)

Pada pasien ini tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Stadium N pada pasien ini adalah N0 (Tidak didapat metastasis ke
kelenjar getah bening)

2.5.3

M (Metastasis Jauh)

11

Pada pasien ini tidak didapatkan keluhan sakit kepala, perubahan

suara, batuk, sesak, dan nyeri pada tulang. Hasil rontgen thorax tidak

ditemukan tanda-tanda metastasis

Stadium M pada pasien ini adalah M0 (tidak terdapat metastasis jauh)
Kesimpulan: Stadium TNM pada pasien ini adalah T3N1bM0

2.6 DIAGNOSIS
Tumor Tiroid bilateral suspek ganas T3N0M0

2.7 PENATALAKSAAN
Edukasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi
Istmolobektomi + VC
2. 8 PROGNOSIS
1) AGES
A Age : umur pasien
G grade histologi tumor
E Ekstensi tumor primer
S Size : ukuran tumor primer
Skor prognosis : 0,05 x usia (jika usia >40)
+ 1 jika tumor grade 2
+ 3 jika tumor grade 3 atau 4
+1 jika ekstratiroid
+3 jika metastasis jauh
+0,2 x ukuran tumor (dalam cm)
Maka dalam kasus ini belum bisa ditentukan skornya karena belum
terdapat grading histologi dari sel tumor.
2) AMES
A Age : usia pasien
M metastase : keberadaan metastase jauh

12

E ekstensi : tumor primer

S size : ukuran tumor primer

Risiko rendah:
a. - laki-laki umur < 41 th, wanita <51 th
- tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma
folikulare
- ukuran tumor primer < 5cm
Risiko Tinggi:
a. semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang
luas pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur >41 th, wanita > 51 th dengan karsinoma papilare
invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kapsul
yang luas dan ukuran tumor primer > 5cm.
Pada kasus ini pasien berusia 58 tahun (>51 tahun) dan ukuran tumor
primer > 5cm, sesuai dengan prognoss AMES, pasien ini termasuk risiko
tinggi
Angka Survival menurut AMES
Risiko tinggi : 61%
Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 61%

BAB IV
ANALISIS KASUS
Kasus ini membahas mengenai seorang wanita, 58 tahun, ibu rumah
tangga, beralamat di Pagaralam, beragama Islam, status menikah, MRS pada
tanggal 9 Agustus 2015 dengan keluhan utama timbul benjolan pada leher sebelah
kanan yang membesar sejak5 bulan SMRS.
Benjolan pada leher dapat dikeluhkan sebagai keluhan utama pada
beberapa kemungkinan penyakit seperti yang berasal dari kelainan kongenital,
infeksi, trauma, kelainan metabolik dan neoplasma.
Kelainan kongenital yang menyebabkan benjolan pada leher antara lain
kista brankhiogenik, kista duktus tiroglosus, higroma kistik leher dan
hemangioma. Kelainan-kelainan tersebut ditemukan sejak lahir, sedangkan pada
kasus ini, benjolan baru ditemukan sekitar 15 tahun yang lalu, sehingga diagnosis
kelainan kongenital dapat disingkirkan.
Saat pemeriksaan fisik, tampak warna benjolan sama dengan kulit sekitar,
tidak terasa panas dan tidak terdapat keluhan demam. Tidak juga ditemukan
tanda-tanda inflamasi lainnya, sehingga benjolan tersebut tidak disebabkan oleh
proses infeksi. Penderita juga menyangkal adanya riwayat trauma pada daerah
leher, sehingga disimpulkan bahwa penyebab benjolan juga bukan akibat trauma.
Saat anamnesis, penderita menyangkal adanya riwayat sering berdebardebar, berkeringat, nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan
sejak benjolan muncul atau pun sebelumnya. Pemeriksaan fisik juga tidak
menemukan adanya tremor, riwayat sering berdebar-debar, berkeringat berlebihan,
nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan fungsi tiroid dalam batas normal. Sehingga diagnosis
kelainan metabolik dapat disingkirkan. Kemungkinan besar benjolan pada
penderita ini berupa neoplasma. Hal ini juga diperkuat dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang foto cervical soft tissue dan USG.
yang menyatakan kecurigaan adanya ca tiroid bilateral.

35

34

Untuk menentukan staging, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

pada penderita berupa klasifikasi T, N dan M. Berdasarkan pemeriksaan fisik,
benjolan berukuran 17 x 8 x 5 cm sehingga termasuk dalam klasifikasi T3. Tidak
ditemukan massa di KGB level I-VII, sehingga klasifikasi nodulnya adalah N 0.
Benjolan yang dialami pasien diakui semakin lama semakin membesar, tetapi
tidak sampai mengganggu proses menelan ataupun terjadinya perubahan suara.
Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala, mual, muntah, batuk, sesak, rasa penuh
di ulu hati, dan nyeri di tulang. Hasil pemeriksaan foto thoraks juga masih dalam
batas normal. Hal ini menjelaskan bahwa belum terjadi metastasis pada pasien;
baik ke otak, faring, laring, paru-paru, hati dan tulang, sehingga klasifikasi
metastasisnya adalah M0. Maka, pada pasien ini dapat disimpulkan benjolannya
berada pada stadium T3N0M0.
Berdasarkan SKDI, kompetensi dokter umum dalam menghadapi kasus
seperti ini adalah dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosis sementara

kemudian merujuk. Penderita dan keluarganya diberi

edukasi mengenai penyakitnya dan kemungkinan pengobatan yang akan

dihadapinya, beserta komplikasi dan prognosisnya. Apabila diperlukan, penderita
dapat diberi obat-obatan simptomatis untuk meringankan gejala seperti nyeri atau
demam, sebelum kemudian dirujuk ke spesialis bedah onkologi.
Berdasarkan algoritma penatalaksanaan kanker tiroid dari protokol
PERABOI, yang pertama ditentukan adalah keadaan klinis benjolan tersebut,
ganas atau jinak. Pada penderita ditemukan beberapa tanda keganasan, seperti
pertumbuhan yang cepat dan pada pemeriksaan USG didapatkan kalsifikasi yang
merupakan tanda-tanda keganasan. Kemudian, benjolan dinilai apakah operable
atau inoperable. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, benjolan pada
penderita tidak mengalami metastase jauh sehingga dapat dilakukan tindakan
pembedahan yaitu istmolobektomi + VC.
Ada 5 kemungkinan hasil yang akan didapatkan, yaitu:
1. Lesi jinak tindakan operasi selesai, dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.

34

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah menurut kriteria AMES. Bila
risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila
risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5.

Karsinoma

Anaplastik

tiroidektomi total.

Bila

memungkinkan

dilakukan

tindakan

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan

debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Prognosis pasien ini ditentukan menurut kriteria AMES. Pada kasus ini
pasien memiliki ciri - ciri risiko tinggi yaitu pasien wanita dengan umur > 51
tahun dan tumor primer > 5 cm. Maka dalam kasus ini angka survival menurut
AMES adalah 61%.

35