BAB II

STATUS PASIEN
2.1 IDENTIFIKASI
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Rekam Medik
MRS

: Ny. PS
: 39 tahun
: Perempuan
: Desa Pangkalan Benteng, Talang Kelapa, Banyuasin
: Islam
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: 841292
: 28 Agustus 2014

2.2 ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 28 Agustus 2014)

Keluhan Utama :
Hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat Perjalan Penyakit :
3 hari SMRS, Os mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan berwarna kecoklatan yang
menempel pada celana dalam. Lalu Os periksa ke bidan dan diberi obat suntikan penguat
rahim.
1 hari SMRS, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, berwarna merah segar,
banyaknya 1x ganti celana dalam. R/ keluar gelembung seperti mata ikan (-), R/ gumpalan
darah seperi daging (+),R/trauma (-), R/ perut diurut-urut (-), R/ minum obat peruntuh (-), R/
post coital (-), R/ keputihan (+), R/ demam (-), R/ terlambat haid (+), R/ mual dan muntah
(+), R/ pusing (+), R/ payudara tegang (+). Kemudian penderita ke RSMH, penderita
mengaku hamil kurang bulan.
Riwayat Perkawinan :
1x lamanya 16 tahun
Riwayat Reproduksi :
Menache umur 12 tahun, haid teratur, siklus 28 hari lamanya 5 hari.

Riwayat Obstetri :
G4P2A1
No

Tempat
Bersalin

Tahun

Hasil

Jenis

ANAK

Kehamilan

Persalinan

Kelamin

Berat

Keadaan

Bidan

1999

Aterm

Normal

Laki-laki

2500 g

JTH

Bidan

2004

Aterm

Normal

Perempuan

2500 g

JTH

Bidan

7 bulan

Normal

Perempuan

JTM

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Hari pertama haid terakhir

: 20 Juni 2014

Taksiran tanggal persalinan

: 27 Maret 2015

Lama hamil

: 9 minggu

Gerakan anak

: Tidak dirasakan

Periksa hamil

: 1x di bidan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Kelamin: disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi dan gizi sedang
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
2.3.1 Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan

: 52 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Gizi

: Sedang

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3oC

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Jantung

: Murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)

Payudara

: Hiperpigmentasi, Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

Abdomen

: Cembung, scar livide (-), hati/limpa tidak teraba

Edema pretibial

: -/-

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/BAK

: tidak ada kelainan/

BAB

: tidak ada kelainan

2.3.2 Status Ginekologi

Pemeriksaan luar: 28 Agustus 2014

Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, massa (-), tanda cairan
bebas (-), nyeri tekan (-).
Pemeriksaan Inspekulo:
Portio livide, OUE terbuka 2 cm, tampak jaringan di OUE, flour (-), fluxus (+) darah
tidak aktif, Erosi/Laserasi/Polip (-)
Pemeriksaan dalam vagina:
Portio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan di muara OUE, Corpus Uteri sesuai 9
minggu, Adnexa Perimetrium kanan kiri lemas, Cavum Douglass tak menonjol
Pintu Atas Panggul
Tidak Dilakukan
Bidang Tengah Panggul
Tidak Dilakukan
Pintu Bawah Panggul
Tidak Dilakukan
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG (28 Agustus 2014)
Pregnancy test : (+)
Pemeriksaan Hematologi
Hb

: g/dl

Eritrosit

: juta/mm3

Hematokrit

: vol%

Leukosit

: /mm3

Trombosit

: /mm3

DC

2.5 DIAGNOSIS KERJA

G4P2A1 hamil 9 minggu dengan Abortus inkomplit

2.6 PENATALAKSANAAN
-

Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

IVFD RL gtt XX/menit

Amoxicilin 3x500 mg

R/ USG konfirmasi

R/ Kuretase

2.7 PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Anak : malam

BAB IV
ANALISA KASUS

A. Analisa Penegakan Diagnosa

Ny. PS, 39 tahun, G4P2A1 datang ke RSUP Mohammad Hoesin Palembang dengan
keluhan hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan.
3 hari SMRS, Os mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan berwarna kecoklatan yang
menempel pada celana dalam. Lalu 1 hari SMRS, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan,
berwarna merah segar, banyaknya 1x ganti celana dalam. R/ gumpalan darah seperi daging (+),
R/ keputihan (+), R/ terlambat haid (+), R/ mual dan muntah (+), R/ pusing (+), R/ payudara
tegang (+). Os menyatakan hari pertama haid terakhir adalah 20/6/2014 dan siklus haid selama
28 hari dan teratur.
Hasil dari pemeriksaan ginekologi, pada pemeriksaan luar didapatkan abdomen datar,
lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, massa (-), tanda cairan bebas (-), nyeri tekan (-). Pada
pemeriksaan inspekulo tampak portio livide, OUE terbuka 2 cm, flour (-), fluxus (+) darah tidak
aktif, E/L/P (-). Pada pemeriksaan dalam didapatkan Portio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan
di muara OUE, Corpus Uteri sesuai 9 minggu, Adnexa Perimetrium kanan kiri lemas, Cavum
Douglass tak menonjol.
Dari anamnesis diperoleh amenorea, mual dan muntah, serta tes kehamilan (+). Hal ini
menunjukan telah terjadi perdarahan pada kehamilan trimester 1. Kemungkinan perdarahan pada
trimester 1 ialah abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa. Kemungkinan kehamilan
ektopik dapat disingkirkan dari pemeriksaan dalam yakni nyeri perut (-) dan cavum Douglass tak
menonjol. Kemungkinan mola hidatidosa dapat disingkirkan karena riwayat keluar gelembung
seperti mata ikan (-). Oleh karena itu, diagnosis abortus belum dapat disingkirkan. Karena pada
pemeriksaan inspekulo terlihat OUE terbuka dan terlihat jaringan pada muara OUE maka pasien
ini didiagnosis G4P2A1 hamil 9 minggu inpartu dengan Abortus Inkomplit. Prognosis pasien pada
ibu adalah dubia ad bonam, pada anak adalah malam.
Terapi yang diberikan adalah observasi tanda vital ibu dan perdarahan, IVFD RL gtt
xx/menit pemberian antibiotik amoxicilin 3 x 500 mg, rencana USG konfirmasi dan rencana
kuretase.