Diagnosis Sindrom Metabolik & Penatalaksanaannya

Muhammad Zulhusni Bin Ngali

102012495
zulhusni.ngali@civitas.ukrida.ac.id
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pernyataan Kasus
Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke poliklinik untuk konsultasi karena merasa terlalu
gemuk dan sulit menurunkan berat badannya sejak usia 38 tahun. Pekerjaan pasien adalah
sebagai karyawan suatu kantor swasta. Sebelumnya pasien sangat jarang memeriksakan dirinya
ke fasilitas kesehatan karena dirasakan dirinya tidak memiliki keluhan seputar kesehatannya.
Pasien mengatakan bahwa dirinya agak sering lelah dan mudah haus pada 1 tahun kebelakangan
ini. Ayahnya menderita hipertensi dan ibunya sudah 10 tahun mengidap penyakit kencing manis.
BB 88 kg, TB 169 cm, Lingkar perut 135 cm, Lingkar pinggang 115 cm. Tekanan darah 150/90
mmHg.
Pendahuluan
Sindrom metabolik (Sindrom X, sindrom resistensi insulin) terdiri dari kelompok kelainan
metabolik yang memberi peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (CVD) dan diabetes
mellitus (DM). Kriteria untuk sindrom metabolik telah berevolusi sejak didefinisikan oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1998, mencerminkan perkembangan bukti klinis
dan analisis oleh berbagai konferensi konsensus dan organisasi profesional. Kriteria major dari
sindrom metabolik termasuk obesitas sentral, hipertrigliseridemia, rendah kolesterol high-density
lipoprotein (K-HDL), hiperglikemia, dan hipertensi.

Pembahasan
Anamnesis1,2
Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan memperoleh
keterangan mengenai identitas penderita kemudian tentang kondisi pasien, untuk data
permasalahan medisnya.Untuk kasus sindrom metabolik ini pasien akan ditanyakan oleh dokter
untuk mendapatkan data seperti berikut:
1. Identitas
Nama
Tempat/Tanggal lahir
Pekerjaan
Usia
Status perkahwinan
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga
mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Untuk kasus ini
keluhan utmanya adalah merasa terlalu gemuk dan sulit menurunkan berat badannya
sejak usia 38 tahun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tahapan ini penting untuk menanyakan beberapa perkara seperti kronologi atau
perjalanan penyakit, gambaran atau deskripsi keluhan utama, keluhan atau gejala
penyerta dan usaha berobat. Dari kasus tersebut kita mendapati laki-laki usia 55 tahun
tersebut sering lelah dan mudah haus pada 1 tahun belakangan ini.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tujuannya untuk mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap.
Dari kasus pasien tidak diketahui memiliki sebarang riwayat

penyakit dikarenakan

jarang memeriksakan dirinya ke fasilitas kesehatan karena tidak ada keluhan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tujuannya untuk menanyakan riwayat penyakit yang diderita keluarga pasien tidak hanya
penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu
dan lain-lain. Dari kasus ini, ayah pasien menderita hipertensi dan ibunya sudah 10 tahun
mengidap penyakit kencing manis.
6. Riwayat Sosial/Pribadi
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab
penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Dari kasus didapatkan pasien merupakan
karyawan suatu kantor swasta yang jarang sekali memeriksakan dirinya ke fasilitas
kesehatan.
Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien dan seterusnya pemeriksaan fisik umum yaitu
inspeksi, palpasi dan auskultasi dan dilakukan juga pemeriksaan antropometri dewasa untuk
diketahui status gizinya. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, komponen tekanan darah sangat
penting (sebelumnya ditanyakan pada saat anamnesis tentang riwayat penyakit dahulu) untuk
mengetahui apakah pasien mempunyai hipertensi, jika ada ditentukan grade nya.
1. Inspeksi
Lakukan pemeriksaan pada mata pasien apakah ada sclera ikterik dan conjunctiva
anemis. Periksa leher pasien apakah ada pembengkakan. Jika ada apakah pembengkakan
tersebut simetris atau asimetris. Lihat juga pernapasan pasien dan apakah pasien tingkah
lakunya nyaman atau kelihatan gelisah. Apakah pasien ada berkeringat banyak.
2. Palpasi
Jika terlihat pembengkakan pada leher pasien lakukan palpasi dengan cara anterior
approach atau posterior approach untuk menentukan apakah pembengkakannya difus atau
nodular. Kemudian lakukan pengukuran, jika stroma difusa maka diukur lingkar lehernya
dan jika didapatkan stroma nodular maka diukur lingkar nodulnya saja. Kemudian
dillukis pada status medis nya pasien.
3. Auskultasi
Lakukan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada daerah leher (diatas kelenjar
tiroid) untuk memeriksa apakah ada kelainan bunyi pernapasan.
4. Antropometri
3

Lakukan penghitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) untuk menentukan apakah pasien
tergolong obesitas, jika ada, tentukan grade nya. Kemudian, lakukan juga pengukuran
lingkar pinggang dan lingkar perut kemudian ditentukan rasionya (LPa:LPe)
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium juga merupakan komponen penting dari diagnosa sindrom
metabolic. Beberapa tes harus dilakukan seperti kadar trigliserida darah, kolesterol HDL
darah, kadar glukosa plasma puasa, pemeriksaan HbA1c dan C-peptida untuk
memastikan apakah pasien ada riwayat diabetes atau sedang menuju risiko diabetes.
Tabel 2. Target HbA1c Pada Penderitap Diabetes.3

Sumber: Diabetes Management.Diunduh dari http://www.diabetes.co.uk/what-is-hba1c.html

Diagnosa Kerja (Working Diagnosis)

Sindrom Metabolik3-7
1. Definisi
Berdasarkan the National Cholesterol Education Program Third Adult Treatment Panel
(NCEP-ATP III), Sindrom Metabolik adalah seseorang dengan memiliki sedikitnya 3
kriteria berikut: 1). Obesitas abdominal (lingkar pinggang > 88 cm untuk wanita dan
untuk pria > 102 cm); 2). Peningkatan kadar trigliserida darah ( 150 mg/dL, atau 1,69
mmol/ L); 3). Penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL atau < 1,03 mmol/ L pada
pria dan pada wanita < 50 mg/dL atau <1,29 mmol/ L); 4). Peningkatan tekanan darah
4

(tekanan darah sistolik 130 mmHg, tekanan darah diastolik 85 mmHg atau sedang
memakai obat anti hipertensi); 5). Peningkatan glukosa darah puasa (kadar glukosa puasa
110 mg/dL, atau 6,10 mmol/ L atau sedang memakai obat anti diabetes.

Selain kriteria berdasarkan NCEP-ATP III diatas masih ada beberapa kriteria untuk
definisi Sindrom Metabolik antara lain; kriteria World Health Organization (WHO),
kriteria

International

Diabetes

Federation

(IDF),

The

American

Heart

Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI), saat ini kriteria
NCEP-ATP III telah banyak diterima secara luas.

Tabel 2. Kriteria Sindrom Metabolik dari NCEP:ATP III 2001 dan IDF.3

Sumber: Harrisons
Principles of Internal Medicine, 18th Edition.
Faktor
Resiko6,7

1. Overweight/Obesitas
Meskipun deskripsi pertama dari sindrom metabolik terjadi pada awal abad kedua puluh,
kelebihan berat badan/obesitas epidemik di seluruh dunia telah menjadi kekuatan
pendorong untuk pengakuan yang lebih baru dari sindrom. Adipositas sentral adalah
kriteria kunci dari sindrom, yang mencerminkan fakta bahwa prevalensi sindrom itu
didorong kuat oleh hubungan antara lingkar pinggang dan peningkatan adipositas.
Namun, meskipun obesitas merupakan kriteria penting, pasien yang berat badannya
normal juga mungkin mengidap resisten insulin dan memiliki sindrom.
2. Pola hidup yang inaktif
Aktivitas fisik yang berkurang adalah prediktor kejadian CVD dan kadar mortalitas
terkait. Banyak komponen dari sindrom metabolik yang terkait dengan gaya hidup
inaktif, termasuk peningkatan jaringan adipose (terutama sentral), kolesterol HDL
berkurang, dan peningkatan trigliserida, tekanan darah tinggi, dan peningkatan glukosa
5

pada genetic yang rentan. Jika dibandingkan dengan individu yang menonton televisi atau
video atau menggunakan komputer <1 jam setiap hari, mereka yang melakukan aktivitas
tersebut untuk >4 jam sehari memiliki dua kali lipat dalam peningkatan risiko sindrom
metabolik.
3. Penuaan
Sindrom metabolik mempengaruhi 44% dari populasi Amerika Serikat yang lebih tua
dari usia 50. Wanita di atas usia 50 tahun memiliki persentase yang lebih besar daripada
pria untuk mengidap sindrom metabolik. Ketergantungan usia pada prevalensi sindrom
ini terlihat di sebagian besar populasi di seluruh dunia.
4. Diabetes Mellitus
DM termasuk baik dalam definisi sindrom metabolik NCEP maupun International
Diabetes Foundation(IDF). Diperkirakan bahwa sebagian besar (~75%) dari pasien
dengan diabetes tipe-2 atau gangguan toleransi glukosa (IGT) memiliki sindrom
metabolik. Kehadiran sindrom metabolik pada populasi ini berhubungan dengan
prevalensi yang lebih tinggi pada CVD dibandingkan dengan pasien dengan diabetes
tipe-2 atau IGT tanpa sindrom metabolik.
5. Penyakit Jantung Koroner
Diperkirakan prevalensi sindrom metabolik pada pasien dengan penyakit jantung koroner
(PJK) adalah 50%, dengan prevalensi 37% pada pasien dengan penyakit arteri koroner
prematur (usia 45), khususnya pada wanita. Dengan rehabilitasi jantung yang tepat dan
perubahan gaya hidup (misalnya, nutrisi, aktivitas fisik, menurunkan berat badan, dan
dalam beberapa kasus, agen farmakologis), prevalensi sindrom dapat dikurangi.
6. Lipodistrofi
Gangguan Lipodystrophic pada umumnya berhubungan dengan sindrom metabolik.
Keduanya

dikarenakan

faktor

genetik

(misalnya,

lipodistrofi

Berardinelli-Seip

kongenital, lipodistrofi familial Dunnigan parsial) dan kelainan lipodistrofi didapat

(misalnya, HIV-related lipodystrophy pada pasien yang diobati dengan terapi
antiretroviral) bentuk lipodistrofi mungkin menimbulkan resistensi insulin parah dan
banyak komponen sindrom metabolik.

Epidemiologi3

Prevalensi sindrom metabolik bervariasi diseluruh dunia, sebagian dikaitkan dengan usia dan
etnis dari populasi dan kriteria diagnostik diterapkan. Secara umum, prevalensi sindrom
metabolik meningkat dengan usia. Prevalensi tertinggi yang telah dicatatkan di seluruh dunia
adalah pada penduduk asli Amerika, dengan hampir 60% wanita usia 45-49 dan 45% pria usia
45-49 memenuhi kriteria National Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel
III (NCEP: ATPIII). Di Amerika Serikat, Sindrom metabolik tidak biasa ditemukan pada pria
Afrika-Amerika dan lebih sering terjadi pada wanita Meksiko-Amerika. Berdasarkan data dari
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2000, prevalensi yang
disesuaikan usia dengan sindrom metabolic pada orang dewasa di Amerika Serikat yang tidak
memiliki diabetes adalah 28% untuk pria dan 30% untuk perempuan. Di Perancis, kelompok
berusia 30 sampai 60 tahun telah menunjukkan prevalensi <10 % untuk setiap jenis kelamin,
meskipun 17,5% nya dipengaruhi dalam usia kisaran 60-64. Industrialisasi yang besar di seluruh
dunia dikaitkan dengan peningkatan tingkat obesitas, yang diantisipasi untuk meningkatkan
prevalensi sindrom metabolik secara dramatis, terutama karena usia populasi. Selain itu,
meningkatnya prevalensi dan keparahan obesitas pada anak yang menginisiasi kriteria dari
sindrom metabolik dalam populasi yang lebih muda . Frekuensi distribusi lima komponen dari
sindrom untuk penduduk AS (NHANES III ) dirangkum pada Gambar 1. Peningkatan lingkar
pinggang sering didominasi oleh perempuan, sedangkan trigliserida puasa >150 mg/dL dan
hipertensi lebih sering pada pria.

Gambar 1. Prevalensi Komponen Sindrom Metabolik dari

NHANES III.3
Sumber: Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th Edition.

Etiologi & Patofisiologi3,5,6,7

Penyebab dari Sindrom Metabolik ini adalah kelompokan dari beberapa gangguan metabolisme
tubuh:
1. Resistensi Insulin
2. Peningkatan ukur lilit pinggang
3. Dislipidemia

4. Intoleransi glukosa
5. Hipertensi
6. Sitokin Pro-inflamatori & Adinopektin

Gambar 2. Patofisiologi Sindrom Metabolik.3

Sumber: Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th Edition.

Asam lemak bebas (FFA) dikeluarkan dengan banyak dari massa jaringan adiposa yang
membesar. Dalam organ hati, FFA mengakibatkan peningkatan produksi glukosa dan trigliserida
dan sekresi very low-density lipoprotein (VLDL).
Kelainan terkait lipid/lipoprotein termasuk pengurangan kepadatan kolesterol highdensity lipoprotein (HDL) dan peningkatan kepadatan dari low-density lipoprotein (LDL). FFA
juga mengurangi sensitivitas insulin pada otot dengan menghambat insulin-mediated uptake
glukosa . Defek terkait yang dimaksud meliputi pengurangan perombakan glukosa menjadi
glikogen dan peningkatan akumulasi lipid dalam trigliserida (TG). Peningkatan sirkulasi glukosa,
dan FFA sampai batas tertentu, dapat meningkatkan sekresi insulin pancreas, sehingga
mengakibatkan terjadinya hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia dapat mengakibatkan perbaikan
reabsorpsi natrium dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis (SNS) dan berkontribusi pada
hipertensi, mungkin juga dapat menigkatkan kadar sirkulasi FFA dalam darah. Kondisi
proinflamasi ditumpangkan dan berkontribusi pada keadaan resistensi insulin yang dihasilkan
oleh FFA yang berlebihan. Sekresi interleukin 6 yang meningkat (IL-6) dan tumor necrosis
factor (TNF-) yang diproduksi oleh sel lemak dan monositberasal dari makrofag
menyebabkan resistensi insulin lebih banyak dan lipolisis jaringan adiposa trigliserida untuk
beredar FFA. IL-6 dan sitokin lain juga meningkatkan produksi glukosa hepar, produksi VLDL
oleh hati, dan resistensi insulin pada otot. Sitokin dan FFA juga meningkatkan produksi
fibrinogen hepar dan produksi adiposit plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), sehingga
berada dalam keadaan prothrombotic. Kadar sitokin yang beredar yang lebih tinggi juga
merangsang produksi hepatik protein C-reaktif (CRP). Pengurangan produksi anti-inflamasi dan
adinopektin insulin-sensitif sitokin juga terkait dengan sindrom metabolik.
Manifestasi Klinis3,5
Sindrom metabolik biasanya tidak dikaitkan dengan sebarang gejala. Pada pemeriksaan fisik,
dapat ditemukan peningkatan lingkar pinggang dan tekanan darah yang tinggi. Keberadaan satu
atau salah satu dari tanda-tanda ini, dokter harus waspada untuk mencari kelainan biokimia
lainnya yang mungkin terkait dengan sindrom metabolik. Kurang sering, lipoatrofi atau
acanthosis nigricans ditemukan pada pemeriksaan fisik . Karena temuan fisik ini biasanya terkait
dengan resistensi insulin yang berat , komponen lain dari sindrom metabolik harus diduga.

Penatalaksanaan3
1. Pola hidup
Obesitas merupakan faktor pemicu kepada sindrom metabolik karena itu menurunkan
berat bedan adalah pendekatan primer kepada gangguan tersebut. Dengan menurunkan
berat badan sensitivitas insulin dapat diperbaiki dengan modifikasi komponen lain dari
sindrom metabolic. Pada umumnya, rekomendasi penurunan berat badan termasuk
kombinasi dari restriksi kalori, menigkatkan aktivitas fisik, dan modifikasi sikap. Untuk
menurunkan berat badan, restriksi kalori merupakan komponen yang sangat penting dan
meningkatkan aktivitas fisik penting untuk maintenance weight-loss nya.
1. Diet
2. Aktivitas fisik
3. Obesitas
2. Kolesterol LDL
Untuk pasien dengan sindrom metabolik dan diabetes, kolesterol LDL harus dikurangi
menjadi <100 mg/dL dan mungkin lebih rendah lagi pada pasien dengan riwayat CVD.
Untuk pasien dengan sindrom metabolic tanpa diabetes, skor risiko Framingham dapat
memprediksi risiko CVD 10 tahun yang melebihi 20%. Dalam kasus ini, kolesterol LDL
juga harus dikurangi menjadi <100mg/dL. Dengan risiko 10 tahun <20%, target
kolesterol LDL adalah <130 mg / dL.
Diet yang dibatasi lemak jenuh (<7% kalori ), lemak-trans (sesedikit mungkin), dan
kolesterol (<200 mg per hari) harus diterapkan secara agresif. Jika kolesterol LDL tetap
di luar target, intervensi farmakologi diperlukan. Obat golongan Statin (HMG-CoA
reductase inhibitor), yang menghasilkan 20-60% menurunkan kolesterol LDL , umumnya
pilihan pertama bagi intervensi obat.
3. Trigliserida
Sebuah fibrate (gemfibrozil atau fenofibrate) adalah obat pilihan (D.O.C) untuk
menurunkan trigliserida puasa dan biasanya mencapai 35-50% pengurangan. Pemberian
bersamaan dengan obat yang dimetabolisme oleh sistem P450 sitokrom 3A4 (termasuk
beberapa statin) sangat meningkatkan risiko miopati. Dalam kasus ini, fenofibrate
mungkin lebih baik daripada gemfibrozil. Dalam the Veterans Affairs HDL Intervention
Trial (VA-HIT), gemfibrozil diberikan kepada pria dengan PJK diketahui dan kadar
kolesterol HDL <40 mg/dL.

10

Obat lain yang menurunkan trigliserida termasuk statin, asam nikotinat, dan asam
lemak omega-3 dosis tinggi. Dalam memilih statin untuk tujuan ini, dosis harus tinggi
untuk statin yang "kurang poten" (lovastatin, pravastatin, fluvastatin) atau dosis
sederhana untuk statin yang "lebih poten" (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin). Efek
asam nikotinat pada trigliserida puasa adalah dose-related dan kurang dari fibrat (~2040%). Pada pasien dengan sindrom metabolik dan diabetes, asam nikotinat dapat
meningkatkan glukosa puasa. Preparat asam lemak omega-3 yang mencakup dosis tinggi
asam docosahexaenoat dan asam eicosapentaenoat (~3,0-4,5g setiap hari) trigliserida
puasa lebih rendah ~40%. Tidak ada interaksi dengan fibrat atau statin terjadi, dan efek
samping utama adalah eruktasi dengan rasa amis.
4. Kolesterol HDL
Statin, fibrat, dan sequestrants asam empedu memiliki efek sederhana (5-10%), dan tidak
ada efek pada kolesterol HDL dengan ezetimibe atau asam lemak omega-3. Asam
nikotinat adalah satu-satunya saat ini obat yang tersedia dengan mekanisme
meningkatkan kolesterol HDL. Responnya adalah dose-related dan dapat meningkatkan
kolesterol HDL ~30% di atas baseline. Sekarang ada bukti terbatas bahwa meningkatkan
HDL memiliki manfaat pada kejadian CVD yang tidak tergantung kepada menurunkan
kolesterol LDL, terutama pada pasien dengan sindrom metabolik.
5. Tekanan Darah
Pada pasien dengan sindrom metabolik tanpa diabetes, pilihan terbaik untuk
antihipertensi pertama biasanya harus menjadi angiotensinconverting enzyme (ACE)
inhibitor atau reseptor angiotensin II blocker (ARB), karena dua kelas obat ini muncul
untuk mengurangi kejadian baru diabetes tipe-2. Pada semua pasien dengan hipertensi,
diet dengan dibatasi natrium dan diperkaya dengan buah-buahan dan sayuran dan produk
susu rendah lemak harus dianjurkan. Pemantauan tekanan darah di rumah dapat
membantu dalam mengontrol tekanan darah yang baik .
6. Impaired Fasting Glucose (IFG)
Pada pasien dengan IFG tanpa diagnosis diabetes, intervensi gaya hidup yang meliputi
pengurangan berat badan, pembatasan makanan berlemak, dan peningkatan aktivitas fisik
telah terbukti mengurangi insiden diabetes tipe-2. Metformin juga telah terbukti
mengurangi kejadian diabetes, meskipun efeknya kurang dari yang terlihat dengan
intervensi pola hidup.
7. Resistensi Insulin
11

Beberapa golongan obat [biguanides, thiazolidinediones (TZD)] meningkatkan

sensitivitas insulin. Karena resistensi insulin adalah patofisiologis utama mekanisme
untuk sindrom metabolik, obat di kelas-kelas ini mengurangi prevalensinya. Kedua
metformin dan TZD meningkatkan mekanisme kerja insulin di hati dan menekan
produksi glukosa endogen. TZDs, tapi tidak metformin, juga meningkatkan penyerapan
glukosa insulin-mediated dalam otot dan jaringan adiposa. Manfaat kedua obat juga telah
terlihat pada pasien dengan NAFLD dan PCOS, dan obat-obatan telah terbukti
mengurangi penanda peradangan dan LDL kecil padat.
Kesimpulan
Sindrom metabolic merupakan suatu kelompok gejala yang merangkumi adanya obesitas sentral,
hipertrigliseridemia, rendah kolesterol high-density lipoprotein (K-HDL), hiperglikemia, dan
hipertensi. Sindrom metabolic juga merupakan komplikasi dari penyakit diabetes mellitus tipe-2.
Penanganan Sindrom metabolic ini bukan sekadar memberikan terapi obat malah yang menjadi
kunci utama untuk mencegah terjadinya sindrom ini adalah dengan mengubah pola hidup yang
kurang baik. Pengaturan diet yang sehat dan seimbang, menurunkan berat badan yang
berlebihan, menjaga kolesterol darah dan sering kontrol ke fasilitas kesehatan ternyata dapat
mengurangkan prevalensi sindrom metabolic ini.

Daftar Pustaka
1. Jonathan G. History and examination at a glance. UK: Blackwell Science Ltd; 2003.p 123.
2. Rao AVS. Importance of a working diagnosis. SV Heart Care Centre, Rajahmundry.
October 25th 2010. p 12-6.
3. The metabolic syndrome. In: Fauci AS, Hauser SL. Harrisons principles of internal
medicine. 2012. McGraw Hill; p 1992-7.
4. Diabetes mellitus (DM): classification and diagnosis. In: Longmore M, Wilkinson IB.
Oxford handbook of clinical medicine. 9th Edition. 2014. Oxford University Press; p 198201.
5. What

is

metabolic

syndrome?.

American

Heart

Association.

2012.

http://www.heart.org/HEARTORG/. Diunduh pada tanggal 24 November 2014.

12

6. Obesity. In: Papadakis MA, McPhee SJ. Current medical diagnosis & treatment. 54 th
Edition. 2015. McGraw Hill Education; p 1246-9.
7. Diabetes mellitus & hypoglycemia. In: Papadakis MA, McPhee SJ. Current medical
diagnosis & treatment. 54th Edition. 2015. McGraw Hill Education; p 1184-8.

13