Anda di halaman 1dari 51

LAPORAN AKHIR

TPTEKS BAGI

MASYARAKAT (IbM)

ffi
$tlw\

PENERAPAN TEKNIK RELAKSASI PROGRESIF PADA LANJUT U$IA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SLAWI KABUPATEN TEGAL


TIM PENGUSUL

WISNU MDYANTORO, SKp., M.Kep. (Ketua)


AGUS BUDIAhITO, SKep., Ns. M.Kep. (Anggota)

'

KHODIJAH, SKsp., Ns. (Anggota)


SRI HIDAYATI, SKep., Ns. M.Kep. (Anggota)

FIRMAN HIDAYAT M.Kep., Ns., Sp.Kep Jiw4 (Anggota)


SUSI MURYANI, SKep., Ns. MNS (Anggota)

UMI SALAMAH,

S.Pd. M.H (Anggota)

DENI IRAWAN, SKep., Ns. (Anggota)

ANISA OKTIAWATI, SKep., Ns. (Anggota)


NURHAKIM YUDHI W, SKep., Ns. (Anggotp)
YESSY PRAMITA W, SKep., Ns. (Anggota)

RIZKI CINTYA DEWI SKop., Ns. (Anggota)


LINTANG DEWI S SKep., Ns. (Anggota)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI


AGUSTUS 2014

HALAMAN PENGESAHAN
IPTEKS BAGI MASYARAKAT

Judul

Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut Usia

Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal


Kode/Rumpun

3Tlllima Keperawatan

Ketua Peneliti

a.

Nama lengkap

Wisnu Widyantoro SKp., M.Kep

b. NIDN

0624027202

c.

Asisten

Jabatan fungsional

d. Program Studi
e. Nomor HP

Ahli

Ilmu Keperawatan
085216129864

Alamat surel (email)

Oominyu@gmail.com

Anggota Peneliti
NO

I
2
3

4
5

6
7

l0

,-

NAMA

NIDNA{IPY
611t77rcz

AGUS BLJDLANTO, SKep., Ns. M.Kep.


KHODUAH, SKep., Ns.
SRI HIDAYATI, SKep., Ns. M.Kep.
DWI BUDI PRASTIANI, SKeo.. Ns. M.Ken.
SUSI MURYANI, SKep., Ns. MNS
UMI SALAMAH, S.Pd. M.H
DENI IRAWAN, SKep., Ns.
AMSA OKTIAWATI, SKep." Ns.
NURHAKM YIIDHI W, SKep.. Ns.
YESSY PRAMITA W, SKep." Ns.

621038003
5041 r7901

6t90

7401

615058406
622126901
1985.03.08.09.050

1986.10.04.n.A62
1985.10.04.11.063

1989.08.03.13.076

*FJqygp"relitian: Anggaran Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Rp.2.500.000,00


'',

_furyetujui,

Kab. Tegal, 14 Juli 2014

t,JP2M
'p

"iffiY

1f

$',ff.g
Fa'tkhiyah. SST

: 1980.12.02.03.030

Wisnu Widyantoro SKp., M.Kep

NIPY : 1972.02.08.97 .006

ffi:*;
$flw
., MKes.

06.10.97.007

Di

BIODATA KETUA PENELITI PENGUSUL PROGRAM IbM

l.

Wisnu Widyantoro SKp. M.Kep.


1972.02.08.97.006
2. NIPY
Tegal,24Pebruan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Fakultas/Jurusan/Progran Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Bhakti MandalaHusada Slawi
5. Perguruan Tinggi
Jl.
Cut Nyat Dhien No.16 Kalisapu, Slawi, Kab.Tegal
6. Alamat Kantor
Telp. (0283) 6197s701 Fax. (0283) 6198450
a. Telepon/Faks
:
stike
s-lham ada@y ahoa. co. id
b. E-mail
: Jalan Abimanyu 1/1 Tegal 52125
7. Alamat Rumah
085216129864
a. Teleponffaks
Oominyu@gmail.com
b. E-mail
S2
8. Pendidikan Terakhir
IPTEKS
9.
Nama Lengkap dan Gelar

Kehamilan Trimester I, II dan

III

10. Publikasi

Dengan

ini

saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program

Ipteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
ketua tim pelaksana dan bahwa saya selama wakhr tersebut menjadi dosen tetap yang
bekeqia penuh pada unit kerja tersebut diatas.

slawi,

t'/O'q

isnu Widyantoro
t972.02.08.97.006

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

l.

Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Fakultas/Jurusan/Progran Studi
5. Perguruan Tinggi
6. Alamat Kantor
a. TeleponlFaks
b. E-mail
7.

Alamat Rumah
a. Teleponffaks
b. E-mail
Pendidikan Terakhir

10 . Publikasi

Tahun

:Lintang Dewi Saputri, S.Kep., Ns

Apil 1990
:Ilmu Keperawatan
:STIKes Bhamada Slawi
:Jl. CutNyak Dhien Kalisapu Slawi
:(0283)6197570
: stikes_bhamada@yahoo.co.id
:Bina Griya Utama D.20 Kec. Slawi
:085286286786
lintangdewisaputri@yahoo. com
:Sl Profesi
IPTEKS
:Pekalongan, 25

IPTEKS bsai Masvaraka0/IbM


Jenis Prosram

Temnat

ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program


Ipteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selarna waktu tersebut mer{adi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
Dengan

slawi,

oy'e

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

1.

Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Fakultas/JurusanlProgran Studi
5. Perguruan Tinggi
6. Alamat Kantor
a. TeleponlFaks
b. E-mail
7. Alamat Rumah

Ns. Rizki Cintya Dewi, S.Kep.


Brebes, 14 Januari 1991
Ilmu Keperawatan
STIKes Bhakti MandalaHusada Slawi
Jl. Cut Nyak Dhien No. I 6 Kalisapu, Slawi, Kab.Tegal
Telp. (0283) 6197s701 Fax. (0283) 6198450
id
: stikes_bhamada@yahoo.co.
: Jl. H. Thoyib Rt.004/ Rw.003 Cimohong, Bulakanrba,

Brebes

a. Teleponffaks
b. E-mail
8.

Pendidikan Terakhir

085729798452
ns.rizkicintya@gmail. com
Sl Ners

9.

Dengan

ini

saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program

Ipteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggrr, sebagai
anggota tim pelaksana dan batrwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

4t'r'l

srawi,
Anggota Tim Pelaksana

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

1.

Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. S'akultasflurusanProgran $tudi
5. Perguruan Tinggi
6. Alarnat Kantor
a. Teleponffaks
b. E-mail
7. Alamat Rumah
a. TeleponlFaks
b. E-mail
8.

Pendidikan Terakhir

Sri Hidayati, M.Kep.,Ns.,SP.Kep.MB


1979.10.11.06.039
Tegal,04 November 1979
Ilmu Keperawatan
STIKes Bhakti MandalaHusada Slawi
Jl. CutNyak DhienNo.l6 Kalisapq Slawi, Kab.Tegal
Telp. (0283) 61975701Fa:<. (0283) 6198450
stikes*bhamada@yahoo.co.id
: Perum Pemrata Abadi Jl. Suta Merta Blok W19 Slawi
085726/.78587
hidayatiskep.ns_sri@yahoo.co.id
:

S2

IPTEKS

9.

Dengan

ini

saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program

Ipteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut meqiadi dosen tetap yang
bgket'a pe-luh Ba{a unit kerja tersebut diatas.

^14

1979.10.11.06.039

'!

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

1.

:Nurhakim Yudhi Wibowo, S.Kep., Ns


:1985.10.04.11.063
:Brebes, 19 Oktober 1985
:Ilmu Keperawatan
:STIKes Bhamada Slawi
:Jl. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi
:(0283)6197570
a. Teleponffaks
id
: stikes_bhamada@yahoo.co.
b. E-mail
7. Alamat Rumah
:Perumahan Sahara Regency B.7 Slawi
:085641401'178
a. TeleponlFaks
b. E-mail
:u_dink@yahoo.co.id
8. Pendidikan Terakhir
:Sl Profesi
9.
ang relevan dengan penerapan IPTEKS
Temnat
Tahun
Jenis Prosram
2013
DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
HASYIM
PEMERIKSAAN TIEMOGLOBIN DAN ASY'ARI TARUB
Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Fakultas/Junrsan/Progran Studi
5. Perguruan Tinggi
6. Alamat Kantor

SMA

PERAWATANNYA PADA REMAIA


PUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARI

2013
2012

TARUB
GERAKAN SAYANG LANSIA DI
POSYANDU LANSIA PROCOT
GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBU
HAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAH
PUSKESMAS DUKUHTURI

POSYA}IDU LANSIA
PROCOT
PUSKESMAS
DUKUHTURI

Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program
Ipteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

Anggota

,?kl
.04.11.063

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

l.

Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Fakultas/JurusanlProgran Studi
5. Perguruan Tinggi
6. Alamat Kantor
a. Teleponffaks
b. E-mail
7. AlamatRumatr
a. Telepon/Faks
b. E-mail
8.

Pendidikan Terakhir

Susi Muryani, MNS

1984.05.05.10.052
Tegal, 15 Mei 1984
Ilmu Keperawatan
STIKes Bhakti MandalaHusada Slawi
Jl. Cut Nyak Dhien No.16 Kalisapu, Slawi, Kab.Tegal
Telp. (0283) 61975701 Fax. (0283) 6198450
: stikes_bhamada@yahoo.co.id
: Jl. Banda Aceh 4 No.63 Rt.06/01 Krandon, Tegal
085772413177
muryani_ I 5 05 @yahoo.com
S2

9.

Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program
Ipteks bagi Masyarakat berjudul '?enerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

1984.05.05.10.052

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

l.

Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. FakultasiJurusan/Progran Studi
5. Perguruan Tinggr
6. Alamat Kantor
7.

a. Telepon/Faks
b. E-mail

:Deni Irawan, S.Kep., Ns


:1985.03.08.09.050
:Pati,3 Maret 1985
:Ilmu Keperawatan
:STIKes Bhamada Slawi
:Jl. Cut Nyuk Dhien Kalisapu Slawi
:(0283)6197570
:

stikes_bham ada@y aho o.co.

id

Alamat Rumatr
:Griya Perpabri Kudaile Gang XI No 58 RT 01/ Rw 05
a. Teleponffaks
:085865652A42
b. E-mail
:deni*irawanpati@ymail.com
8. Pendidikan Terakhir
:Sl Profesi
raralGvlbM
9.
ang relevan dengan peneraDan IPTEKS
Tahun
Jenis Program
Temoat
2013
DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
HASYIM
PEMERIKSAA}I HEMOGLOBIN DAN ASY'ARI TARUB

SMA

PERAWATANNYA PADA REMAIA


PUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARI

2013
2012

TARUB
GERAKA}I SAYAhIG LANISIA DI
POSYANDU LANSTA PROCOT
GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBU
HAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAH
PUSKESMAS Dt]KUHTURI

POSYA}iDU LANSIA
PROCOT
PUSKESMAS
DUKUHTURI

Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program
Ipteks bagr Masyarakat berjudul "Penerapam Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggra sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

?y1^^'/1
NIPY: I 985.03.08.09.050

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

1.

Narna Lengkap dan

Gelar

:Anisa Oktiawati, S.Kep., Ns

2. NIPY
:1986.10.04.10.062
3. Tempat dan Tanggal Lahir :Banda Aceh, 15 Oktober 1986
4. Fakultas/JurusanlProgran Studi :Ibnu Keperawatan
5. Perguruan Tinggi
:STIKes Bhamada Slawi
6. Alamat Kantor
:Jl. CutNyak Dhien Kalisapu Slawi
a. TeleponlFaks
b. E-mail

:(0283)6t97574
: stikes_bharnada@yahoo.co.id
7. Alamat Rumah
:Penusupan Rt 02l Rw 04 Pangkah
a. TeleponlFaks
:085743198097
b. E-mail
raj endraadhyazkawidodo@gmail. com
8. Pendidikan
:Sl Profesi
9.
ang relevan dengan penerapan IPTEKS
Mas
M
Tahun
Jenis Prosram
Temoat
2013
DETEKSI DINI ANEMTA MELALUI
HASYIM
PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DAN ASY'ARI TARUB
PERAWATANNYA PADA REMAJA

Terakhir

SMA

PUTRI

2013

2012

2013

(var
Tahun

10. Fublikasi

2013

DI SMA HASYIM ASY'ARI

TARUB
GERAKAN SAYANG LANSIA DI
POSYANDU LANSIA PROCOT
GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBU
HAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAH
PUSKESMAS DUKUHTURI
INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM
ASETAT (TVA TEST) SEBAGAI DETEKSI
CA SERVIC DI DESA KALISAPU

POSYANDU LA}ISIA
PROCOT
PUSKESMAS
DUKUHTURI

PKD MELATI DESA


KALISAPU

IPTEKS bsai Masvarakat/IbM


Temoat
Jenis Prosram
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN FORMAT RSUD Dr. SOESILO
BERDASARKAN SLAWI
MASALAH PADA IBU POSTPARTUM
PERVAGINAM DI RUANG NUSA INDAH
RSUD Dr. SOESILO SLAWI

PENGKAJIAN

ini

saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program


Ipteks bagi Masyarakat berjudul 'oPenerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayatr Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

Dengan

slawi,_

"y'g 't7

Anggota Tim Pelalhana

du^r4

Anisa OktiaWati. S.Kep.. Ns


NIPY: 1986. 10.04.10.062

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

l.

Nama Lengkap dan Gelar

:Yessy Pramita Widodo, S.Kep., Ns


:1989.08.03 .13.076
:Tegal,04 Agustus 1989
:Ilmu Keperawatan
:STIKes Bhamada Slawi
:Jl. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi
a. Telepon/Faks
:(0283)6197570
b. E-mail
:stikes bharnada@yahoo.co.id
7. Alamat Rumatr
:J1. Dukutr Rt 002/ Rw 003 Procot Slawi
a. TeleponlFaks
:085728477878
b. E-mail
:yessypramita.widodo@gmail. com
8. Pendidikan Terakhir
:S1 Profesi
'ang relevan dengan pener
raraKavlDM
9.
IPTEKS
Tahun
Jenis Procram
Temoat
2013
DETEKSI
ANEMIA MELALUI
}IASYIM

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. FakultaVJurusan/Progran Studi
5. Perguruan Tinggi
6. Alamat Kantor

DINI

SMA

PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DAN ASY'ARI TARUB


PERAWATANNYA PADA REMAIA
PUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARI
TARUB

20t3
2012

l0 . Publikasi
Tahun
2013

GERAKANT SAYANG LANISIA DI


POSYANDU LANSIA PROCOT
GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBU
I{AMIL RESIKO TINGGI DI MLAYAH
PUSKESMAS DUKUHTURI

POSYANDU LANSIA
PROCOT
PUSKESMAS

DUKUHTURI

IPTEKS beai Masvarakat/IbM


Jenis Prosram
Temnat
EFEKTIFITAS PENGGIINAAN FORMAT RSUD Dr. SOESILO
BERDASARKAN SLAWI
MASALAH PADA IBU POSTPARTUM
PERVAGINAM DI RUANIG NUSA INDAH
RSUD Dr. SOESILO SLAWI

PENGKAJIAN

Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan progrum
Ipteks bagi Masyarakat berjudul 'oPenerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

NIPY:1989.08.

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

1.

Nama Lengkap dan Gelar

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Fakultas/JurusanlProgran Studi
5. Perguruan Tinggi
6. Alamat Kantor
a. Teleponffaks
b. E-mail

:Khodijah, S.Kep., Ns
:1980.03.10.06.040
:Tegal,21 Maret 1980
:Ilmu Keperawatan
:STIKes Bhamada Slawi
:Jl. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi
:(0283)6197570
stikes_bham ada@y ahoo. co. id
:Harjosari Kidul Rt 07/ Rw 02 Adiwerna
:

7. Alamat Rumah

a. Teleponffaks
b. E-mail

:A858486A221
:ns.khodij ah@yahoo.com
8. Pendidikan Terakhir
:S1 Profesi
9.
aman ang relevan dengan pener
IPTEKS
Masvarakat/IbM
Tahun
Jenis Prosram
Temoat
2013
DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
HASYIM
PEMERIKSAAN TIEMOGLOBIN DAN ASY'ARI TARUB
PERAWATANNYA PADA REMAJA

SMA

PUTRI

2013
2012

2013

10

Publikasi

Tahun
2013

Dengan

ini

DI SMA HASYIM ASY'ARI

TARUB
GERAKAN SAYANG LA}ISIA DI
POSYANDU LANSIA PROCOT
GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBU
FIAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAH
PUSKESMAS DUKUHTURI
INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM
ASETAT (TVA TEST) SEBAGAI DETEKSI
CA SERVIC DI DESA KALISAPU

POSYA}IDU LA}TSIA
PROCOT
PUSKESMAS
DUKUHTURI

PKD MELATI DESA


KALISAPU

,eneraDan IPTEKS

Jenis Prosram
GAMBARAN PERESEPAN ANTIBIOTIKA
UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DI
RSUD Dr. SOESILO SLAWI

Temnat
RSUD Dr. SOESILO
SLAWI

saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan prograim

Ipteks bagi Masyarakat berjudul '?enerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal' selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

**"ffi3,#;5
Khodf:ah.'S.Kep." Ns

NIPY: 1980.03. 10.06.040

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

1.

Nama Lengkap dan

Gelar

:Firman Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Kep Jiwa

2. NIPY
:1974.03.10.97.009
3. Tempat dan Tanggal Lahir :Tegal, 25Maretl974
4. Fakultas/Jurusan/Progran Studi :Ilmu Keperawatan
5. PerguruanTinggi
:STIKes Bhamada Slawi
6. Alamat Kantor
:J1. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi
7.

a. Teleponffaks
b. E-mail
AlamatRumah
a. Telepon/Faks
b. E-mail

:(0283)6197570
: stikes_bhamada@yatroo.co.id
:DesaUjungrusi Rt 13/ Rw 02 Adiwerna
.081391694417

:abiyayat@yahoo.com
:S1 Profesi
ang relevan dengan DenerB
IPTEKS
Jenis Prosram

8. Pendidikan Terakhir
9.

Tahun
2010

2012

Masvarakat/IbM
Temnat
KOMUMKASI TERAPEUTIK PERAWAT PKU MUH. KAB.
DI RSI PKU MUH. KAB. TEGAL
TEGAL
KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA
PEMALANG
PENDERITA AIDS DI MLAYAH KAB.

PEMALANG
2014

PENERAPA}{ MPKP DI RUANGA].{


RUMAH SAKIT PKU. MUH. KAB. TEGAL

PKU MUH.

KAB.

TEGAL

10 Publikasi (yang dengan penerapan IPTEKS bgai MasyarakaVlbM

Tahun
2014

Dengan

ini

Temoat
PENERAPAN CBT PENDERITA RSMM BOGOR
HALLUSINASI DAN PERILAKU
KEKERASAN DI RSMM. BOGOR
Jenis Prosram

saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program

Ipteks bagl Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut merfadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

1
Fimran Hidaval M.Kep.. Ns.. Sp.Kep Jiwa
NIPY: I 974.03. l0 .97 .009

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

l. Nama Lengkap dan Gelar


2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. F akultas/Jurusanf ro gt'an Studi
5. Pefguxuan Tinggi
6. Alamat Kantor

a. Telepon/Faks
b. E-mail
7. Alamat Rumah

a.
b.

Telepon/Faks
E-mail
8. Pendidikan Terakhir
9.

46l|, gvdl*rrtT?,
t9'11.01 0g 48 ott-

q?6^ry,
J

rr5ut a
I KqfraNat-ttA

%44,*3,

l'A'lr<:?

rg7 I

lTirg bhqhad| ttawt

3h cut I rftal<

DleL.

6ri{^ y$a Md,(


dd utitaran - Aadga
!2 lqlrernvrla*dn
IPTEKS

wu'W claffi
LloV

r t llaiisq?t sla*r,

@ta\oo ' cwn

10. Publikasi

ini saya menyatakan kesediaan saya sppenuhnya unhrk melaksanakan program


Ipteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usib Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tirn pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

Dengan

AA'

Slawi,
Anggota Tim Peld<.sana

%,1

Agus Budiafit'o MKep


1971.07.A9.98.A0

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTA


TIM PENGUSUL PROGRAM IbM

Nama Lengkap dan Gelar

s:t:::aftgi tfo

2. NIPY
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. FakultasiJurusan/Progran Studi
5. Perguruan Tinggr
6. Alamat Kantor
a. Telepon/Faks
b. E-mail
7. AlamatRumah
a. Teleponffaks
b. E-mail

?11",:

Pendidikan Terakhir
aman
9.

S'c. H

8.

@'

iL
,I t o h4
3m(

r\1
Perqal l<-qbuoao Acri C zz plaui
oD r S6 Vo s/ .rJ
,vY
l6q ct
L' ni
rttr s.,
tt)o 1\91.1 o
Q *o/r@l
a 4ocs.
ho,
*'cl I u
co. I cl
<..t

ku m lcac pXola,t
IPTEKS

l>u

rk

kaladou q
,kq{a da qt o

Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan program
Ipteks bagi Masyarakat berjudul '?enerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut
Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggq sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yang
bekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.

Anggota

Suu*t,?
lim

Nama
NIPV U"a

Fa

/ d o', a /r,gpl.au

N t PJ _ tS 6J oloTflboo 3

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SV/T yarig melimpahkan
rahmat dan karuqia-Nyq sehingga penulis dapat menyusun Fengabdian yang berjudul
oPenerapan

Teknik Rslaksasi Progresif Pada Lanjut Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi

Kabupaten Tegal tahun 2:014,


Pengabdian

ini

disusurr sebagai kegiatan pEnelitian dalam

Tri

Dharma Perguruan

Tinggi di STIKes Bhamada Slawi Prodi Ilmu Keperawatan. Pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:

l.

Ibu Tri Agustina SST., Mkes selaku Ketua Stikes Bhamada Slawi yang baru terpilih.

2.

Ibq Natiqotul F SSiT., |vlKes., selaku Kepala UP2M STIKes Bhakti Mandala Husada
Slawi.

3. Kepala Pqskesmas Slawi.


4. Kepala Desa Slawi Kulon.
5. Ketr,raRw I Desa Slawi Kulon.
6. Kader kesehatan Desa Slawi Kulon.
7. Dosen Prodi Iknu Keperawatan yang telah membantu dan memberikan
Penulis meriyadari bahwa dalarn penyusunan pengabdian
kekurangan, maka penulis berharap saran dan

ini

dukungan.

masih banyak

lqitik pembaca untuk kesemplrmaan

pengabdian ini.

Slawi,

Agustus 2014

Penulis

DATTAR ISI

IIALAMAN SAMPUL
HALAMA,N PENGESAHAN

I
r1

i
:

KATA PINGAI\TTAR

Ilr

OAtr'TAR ISI

iv

.
:

I)AFTAR LAMPIRAN

1.

SURAT TUGAS

2.
3.
4.

BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGQTA


POSTER

RDKAPITT'f,ASI HASIL PENEIBA}{GAN DAIT PENGUKURAN


DARAH

5. DATTARHAI}TKPESERTA
6. I}AFTAR IIADIR TI1U PELAKSANA
7, REALISASI ANGGARAN

IEIilNAN

LAPORAN KEGIATAN IbM PENERAPAN TEKI{IK RELAKSASI PROGRESIF


PADA LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS STAWI

KABUPATEN TEGAL

1.

Judul

Kegiatan : Penerapan Teknik

Relaksasi Progresif Pada Lanjut Usia Di Wilayah

Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal

2.

Mitra Kegiatan : Warga dan Lanjut Usia

a. Status sosial : Ibu rumah tanggab pensiunan dan buruh


b. Lokasi pengabdian: RW I Desa Slawi Kulon
c. JarakPTke lokasi:5 km
d. Sarana tranportasi : kendaraan bermotor
e. $arana komunikasi: telepon dan surat
3.

Tim IbM

a,
b.

Jufirlah dosen : 13 orang

6elar Akadsmik dosen : 7 magister, 6 sarjana

c. Program studi : Ilmu Keperawatan


d.
4.

Perguruan Tinggi : STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi

Aktifitas IbM

a.

Metode Pelaksanaan : Anamnesa


Pengukuran Tekanan Darah
Pengukuran Berat Badan
Penyuluhan teknik relaksasi progresif dengan poster

b.
c.

Waktu Efektifpelaksana{rn :

Indikator keberhasilan

I hari

: lanjut usia menyimak

dqn melalqrkan tanya jawab sqat

diterangkan serta lanjut usia bisa mengglangi gerakan sesupi yang diajarkan seperti
dalam poster yang diberikan kepada peserta.

d.
e.
5.

6.

Keberlanjutan Kegiatan mitra : berlanjut


Biaya progam : Rp. 2.500.000,-

Likuiditas Dana Program

Tahapan pencairan dana : Mendukung kegiatan dilapangan

b.

Juqlah dana: diterima 100%

Peran Serta Mitra Dalam Kegiatan

&.

Kontrlbusi Mitra: Aktif mengikuti kegiatan sampai selesai

b.

Peranan

Mitra : Objek kegiatan

7. Alasan keberlaajutan program IbM : Lesepakatan


8. Dokumentasi kegiatan : Terlampir
g. Kegiatan yang dinilai bermanfaat : Anmnpsa

bersama

Pengkuruan tekanan daratr


Penimbangan btrat badan

PenYullhan
Poster

I0. Pofiet Permasalahan


Da.i_

64 warga yang berumur 50 tahun leb,rh ada 36 orang sedangkan dalam pengturan

tkanai darah yang didapat tekanan sistole diatas l4O ana2l omng dan yang mengata&i
gangguan susah tidur dalam wawarrcara da3Sorang.

YAYASAN PEhIDIDII(AN TRI SANJA. ITUSADA

SEI(o'LAH TINGGI ILMU KESEHATAN

:#*

BHAICTIMHUSAI}A
(srrKESBHAMADA)

o Eot El

lfurrdre .

trodl Dltt [opuarelrn o Prodi Dlll l(eDidanan o Prodi Sl Frmasi

Proled

ilen

J[ Cd Nyak Ohien, Kallsapu Telp. 6197570 - 6197571, Fu. (0283) 6198450 Slawi, Kab. Tegal
Webslb : stles-bhamada.ac.id E-mail: slikes_bhamada@yahoo.com SK. MENDIKNAS No. 12610nn005

SURAT TT.IGA,S
Nomor : 1 15/STl

Yang bertanda

2
3

4
5

6
7

8
9
10
11

t2
13

Keperluan

Waktu

JABATAN

NAMA
Wisnu Widyantoro, S.Kp.,M.KeP
Agus Budianto, M.l(eP
Firman Hidayat, M.Kep
Umi Salamah, S.Pd.MH
Khodijah, S,Kep.Ns
Srinidavati. M.Kep
Susi Muryani, rvll{S
Deni lrawan, S.Kep.Ns

Dosen
Dosen
Dosen
Dosen
Dosen
Dosen

Dosen
Dosen

Anisa Oktiawati, S.KeP.Ns

tlosen

Nurhakim Yudhi Widodo, S.Kep.Ns


Yessv Pramita Widodo
Lintang Dewl Sapuffl, S,KeP.Ns
Rizki CinWa Dewi, S.KeP.Ns

Dosen
Dosen
Dosen
Dosen

Pengabdian Kepada Masyarakat


Pada Laniut Usia

Tempat Tujuan

D/KPlVl I VZAL4

di bawah ini Ketua STIKES BHAMADA Slawi memberitqn tugas kepada:

NO

KES- BM

:
:

" Penerapan Teknik Relaksasi Progresif

"

Rw I Desa Slawi Kulon Kec.Slawi

Kamis,2l Agustus 2014

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan baik dan penuh rasa
tanggung jawab
Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan dilaksanakan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Slawi
: 21 Agustus

2014

TINGGI IIMU KESEHATAN

REALISASI AIIIGGARAN IbM


Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut Usia

Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal

l. Ilonor
Pelaksana

Ilonor/jam
(Ro)
25.000
1s.000

Ketua

Anssotb12

Waktu
(iafr/mq)

Ilonor per tahun

Minggu

(Rn )
100.000

I
I

4
4

600.000
700.000

Sub Total

2.Peralatan Penuniflnq
Justifikasi
Material
Pemakaian

2.l.l.l

Poster
2-1-l-2 Penssandaan
2.1 1.3 Cinderamata

llarga

Kuantltas

satuan

fRnJ
r.0s0.000

l5 bundel
30 buah
Sub Total

3.Perialanan

Material
a.Ketua ke slawi
b.Anssota ke slawi

Justifikasi
Pemakaian

Harga

Kuantitas

satuan

{Rn.)

PP

30.000

PP

12

10.000
Sub Total

4.Lain-lain
Material
a,Kepala Puskesmas

c.Reviewer
e.UP2M

Justifikasi
Pemakaian
Honor
Honot'

Honor

Halga

Kuantitas

satuan

fRn.)

I
I

peralatan
nenuniang (Rp.)
1.050.000
55.000
29s.000
1.495.000

Harga

peralatan
nenunians (Rp.)
30.000
120.000
150.000

Harga

peralatan
nenunians (Rn.)

150.000
50.000

150.000
s0.000

100.000
Sub Total

2s0.000

100.000

2.s00.000

TOTAL ANGGARAN YANG D TKELUARKAN

Menyetujui,

Harga

Kab. Tegal,23 Agustus 2014


Ketua Ib\d

Natiq

NIPY:

Wisnu Widyantoro SKp., M.KeP


NIPY : 1972.02.08.97.006

\Ntrn,u

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI


UNIT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (UP2M)
Sekretariat : Kampus STIKES Bhamada Slawi, Jl. Cut Nyak Dhien - Kalisapu, Slawi 52416
Telp. (0283) 6197520,6197521 Fax. (0283) 6198450

Slawi, 30 Desember 2013

: 065/STl KES-BMD/U p2Mtxilt2o1 g

Nomor
Lampiran

: satu lembar

Hal

: Pemberitahuan

Kepada:
Ka ProdiDlll Keperawatan
Ka ProdiDlil Kebidanan
Ka ProdiSl llmu Keperawatan dan Ners

1.

2.
3.

di-Slawi

Dengan hormat,

Program Kerja Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (Up2M) STlKes


Bhamada Tahun Akademik 2O1gl2O14 yaitu Penelitian dan pengabdian kepada

Masyarakat oleh dosen.

Bagi BapaUlbu Dosen dalam daftar terlampir dimohon menyusun proposal


Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat. sebagai bagian
dari Beban Kerja

Dosen dan Penilaian Angka Kredit Dosen. Panduan Pelaksanaan penelitian


dan

Pengabdian kepada Masyarakat UP2M STlKes Bhamada


Stawi tahun 2014 dapat
digunakan sebagai pedoman dalam penyusunan proposal dan laporan
kegiatan.
Demikian pemberitahuan dari kami. Atas perhatian dan kerjasimanya
kami

sampaikan terima kasih.

.07.09.98.012

NrPY. 1 980.1 2.02.03.030

Tembusan :
1. Yth. Ketua STlKes Bhamada Slawi
Dosen yang Bersangkutan;

2.
3. Pertinggal.

3I

1ntI
)o(/'

Lampiran Surat
No
1.

Nomor

Proqram Studi
Dlll Keperawatan

: 065/5TIKES-BMD/UP2MlXlll2013

Kegiatan
Penelitian

Pengabdian
Kepada
Masyarakat
2.

Dlll Kebidanan

Penelitian

Pengabdian
Kepada
Masyarakat
3.

Sl

llmu
Keperawatan dan
Ners

Penelitian

Pengabdian
Kepada
Masyarakat

l.
ll.
lt

l.
ll.
l.
ll.
L
ll.
l.
ll.

Nama Dosen
Ketua:Woro Hapsari, S.Kep, Ns.M.Kep
Anggota: Wiet Riearijaya, S.Kep.Ns dan Untung P, S.Kep
Ketua: Uswatun lnsani, S.Kep, Ns.
Anqqota: Evi Supriatun,S.Kep Ns dan Arifin DwiA..S.Keo.Ns
Ketua: Evi Supriatun, S.Kep Ns
Anggota: Dosen Dlll Keperawatan
Ketua: Wiet Riezwijaya, S.Kep, Ns.
Anqqota: Dosen Dlll Keperawatan

Ketua:YuniFitriani,S.S|T
Anggota: TriAgustina, S.ST, M.Kes dan Rina FebriW., S.SiT
Ketua: Masturoh, S.ST"
Angqota: Natiqotul, S.S|T, M.Kes dan Siswati, S.SiT
Ketua: SriTanjung Rejeki, S.ST
Anggota: Dosen Dlll Kebidanan
Ketua: Uun Riyana, S.S|T
Anooota: Dosen Dlll Kebidanan
Ketua: Nurhakim Yudhi, S.Kep.Ns
Anggota: Yessi Pramitha W., S.Kep.Ns
Ketua: Denilrawan, S.Kep.Ns
Anggota:Agus Budianto, S.Kep Ns, M.Kep
Ketua:Wisnu W, S.Kep.M.Kep
Anggota: Dosen Sl Keperawatan dan Ners
Ketua: ReniCipto, S.Kep.Ns
Anqqota: Dosen 51 Keperawatian dan Ners

Keterangan Lanjut:

1.
2.
3.
4.

Ketua pelaksana Penelitian dapat menentukan anggota peneliti maksimal

2 orang dosen

Seluruh Dosen Prodi dapat berpartisipasi aktif dalam Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat
yang dikoordinasikan oleh Ketua pelaksana.
Proposal yang telah selesai disusun agar dikoordinasikan dengan UP2M STlKes Bhamada Slawi
untuk penentuan Dosen Penilai dan jadual pemaparan proposal.
ltem kritis dalam pemaparan proposal:
a. Penelitian: Latar belakang, tujuan penelitian, perumusan masalah, metodologi penelitian dan
instrument penelitian

b.

Pengabdian kepada masyarakat: Analisis situasi, permasalahan mitra, solusi yang ditawarkan
(metode kegiatan) dan target luaran

YAYASAN PE,NDIDTKAN TRI SANJA HUSADA


SIIKOLAH TINGGI ILMU KE,SE,HATAN

BHAI('TI MANDALA HUS,{DA

Prodi S1 l(eperawalan

(STIKES BHAMADA)
o prodi Dlll Kebidanan j prodi 51 Farmasi o prolesi Ners

prodi Dlll Keperawatan

Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp, 61 97570 - 61 97571 , Fax. (0283) 61 98450 Stawi, Kab. Tegat
Website : stikes-bhamada.ac.id E-mail : stikes bhamada@yahoo.com SK. MENDIKNAS No. .126/D
rc12005

KEPUTUSAN KETUA STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI


Nomor : 0{4/ST|KeS-BMD/KEP 1 12014
TENTANG

PEMBERIAN BANTUAN DANA UNTUK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PADA


PROGRAM STUDIILMU KEPERAWATAN (Sl) STTKES BHAKT! MANDALA HUSADA SLAWT
TAHUN ANGGARAN 20'1312014
KETUA STIKES BHAKTIMANDALA HUSADA SLAWI

Menimbang

a. bahwa sesuai dengan Tri Dharma Perguruan Tinggi, tugas dosen selain tugas
pokok sebagai pengajar, juga harus melaksanakan kegiatan penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat;

b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut pada point a,

perlu

adanya pemberian bantuan dana untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat


bagi dosen Program Studi llmu Keperawatan (S1) yang ditetapkan dengan surat
keputusan Ketua STlKes BhaktiMandala Husada Slawi.

Mengingat

1. Undang-undang Nomor20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-undang No. 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;


3. Undang-undang Nomor 12 tahun 20'12 tentang Pendidikan Tinggi;
4. Surat Keputusan Mendiknas Nomor 126l)1012004 tentang ljin Penyelenggaraan

5.

Program Studi Keperawatan (Sl) dan perubahan Bentuk Akbid dan Akper menjadi
Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi diselenggarakan
oleh Yayasan Pendidikan Tri Sanja Husada;
Statuta STlKes Bhamada SlawiTahun 2010;
Memutuskan

Menetapkan
Pertama

KEPUTUSAN KETUA STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI TENTANG


PEMBERIAN BANTUAN DANA UNTUK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
BAGI DOSEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) STIKES BHAKTI
MANDALA HUSADA SLAWI DANA TAHUN ANGGARAN 201312014.

Kedua

Memberikan bantuan dana untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat bagi


dosen Program Studi llmu Keperawatan (Sl) di STlKes Bhakti Mandala Husada
Slawi, yang nama-namanya sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.

Ketiga

a.
b.

Pemberian bantuan dana pengabdian kepada masyarakat Rp 2.500.000,- (dua juta


lima ratus ribu rupiah)
Pembayaran dilakukan 2 tahap, yaitu :

1. Pembayaran Tahap I sebesar 75% dari 2.500.000,- = 1.875.000,- (satu juta

2.

delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) setelah menyerahkan proposal dan
perjanjian ditandatangani Ketua STlKes Bhakti Mandala Husada Slawi
Pembayaran Tahap ll sebesar 25% dari 2.500.000,- = 625.000,- (enam ratus

dua puluh lima ribu rupiah) setelah menyerahkan laporan akhir


pengabdian kepada masyarakat.

hasil

Keempat

Dosen yang bersangkutan menyerahkan proposal dan hasil kegiatan pengabdian


!1ry0, Masyarakat kepada Wakil Ketua aioang Akademik metalu'i Kepata uiit pzrr71
STlKes BhaktiMandala Husada Slawi, mencaku!:
a. 1 (satu) bendelproposalpengabdian kepada masyarakat;
b. Laporan akhir hasil pengabdian kepada masyarakat sebanyak 2 (dua) eksemptar
dengan melampirkan :
1) Dokumentasi Pengabdian kepada Masyarakat berupa foto kegiatan, serta hal_ hal yang terkait dengan kegiatan pengabdian kepada masyaraiat;
2) Biodata Pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
c. Hasil kegiatan Pengabdian kepada masyarakat dikumputkan dalam bentuk
hardcopy dan softcopy. Softcopy hasil kegiatan dikumpulkan datam CD sebanyak
1 (satu) keping;

Kelima

Penyusunan Proposal dan Laporan pengabdian kepada Masyarakat berpedoman


pada Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Tahun 2014

yang telah disusun oleh Unit P2M

sIKes

Bhakti Mandata Husada Stawi.

Keenam

!9mua produk hasil pengabdian kepada masyarakat termasuk paten menjadi mitik
STlKes Bhakti Mandala Husada Slawi.

Ketujuh

Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Operasional STlKes Bhakti Mandala Huiada StawiT.A. 2013t201|4.

Kedelapan

Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal

31 Juli2014, dengan ketentuan apabila di kemudian hariternyata ierOapalkeketir-uin


dalam keputusan iniakan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi :Slawi
Pada tanggal :2 Januari2014
i llmu Kesehatan

Tembusan keoada Yth


1. Ketua Yayasan Pendidikan Trisanja Husada Kabupaten Tegal;
Kepala Unit P2M STlKes Bhamada Slawi
Ketua Program Studi llmu Keperawatan (S1) STlKes Bhamada Stawi;
Kepala B.A.U. STlKes Bhamada Stawi;
Kepala B.A.A.K STlKes Bhamada Stawi;
Yang bersangkutan.
:

2.
3.
4.
5.
6.

Lampiran

surat Keputusan Ketua sTlKes BhaktiMandara Husada srawi

Nomor

: 0'14lSTtKes-BMD/KEp tU2O14

Tentang : Pemberian Bantuan Dana untuk pengabdian kepada Masyarakat bagi

Program Studillmu Keperawatan (S1)SftXes BhaktiMandati Husada Stawi


Tahun Anggaran 2011t201 4

losen

Kelompok

Nama Dosen

No.
1

2
3

4
5

6
7
8
9
10
11

12

NIDN/NIPY

Wisnu Widyantoro, S. Kp,M.Kep.


Agus Budianto, S.Keo.Ns.M.Keo.

61 1077 102

Khodijah, S.Kep,Ns.
Deni lrawan, S.Keo.Ns.
Sri Hidavati. S.Keo.Ns. M.Keo
Dwi Budi Prastiani, S.Kep, Ns.M.Keo.
Anisa Oktiawati, S.Kep,Ns.
Susi Muryani. S.Keo.Ns.MNS.
Reni Cipto Pamunskas. S.Keo.Ns.
Nurhakim Yudhi W., S.Kep,Ns.
Yessy Pramita W., S.Keo.Ns.
UmiSalamah. S.Pd.M.H.

/ 1 980.03. 1 0.06.040
1985.03.08.09.050
5041 17901 I 1979.11.10.06.039
61 9057401 I 1974.05.10.97.008
1986.10.04.11.062
61 5058406 / 1 984.05.05..1 0.052
1982.01.02.09,047
1985.10.04.1 1.063
1989.08.03.13.076
622126901 I 1969.12.07. 96. 004

624027202

t 1972.02.08.97. 006
I 197 1.07.09.98.01 2

621 038003

Jabatan dalam
keoiatan
Ketua
Anggota
Anqqota
Anggota
Anqgota
Anqqota
Anggota
Anggota
Angqota
Anqoota
Anqqota
Anggota

Kelompok ll
No.
1

2
3

4
5
6
7

9
10
11

12

Nama Dosen
Reni Cipto Pamunqkas, S.Keo.Ns.
Yessy Pramita W., S.Keo,Ns.
Aqus Budianto. S.Keo.Ns.M.Keo.
Wisnu Widyantoro, S. Kp, M. Keo.
Khodiiah, S.Kep.Ns.
Deni lrawan, S.Kep,Ns.
Sri Hidavati. S.Keo.Ns. M.Keo.
Dwi Budi Prastiani, S.Kep.Ns.M.Keo.
Anisa Oktiawati, S. Keo.Ns.
Susi Muryani, S.Kep.Ns,MNS.
Nurhakim Yudhi W., S.Kep,Ns.
UmiSalamah, S.Pd,M.H.

NIDN/NIPY
1982.01.02.09.047
1989.08.03.13.076
61 1077 102

t 197 1 .07 .09.98.01 2

624027202 I 1 972.02.08. 97. 006


621 038003 / 1 980.03. 1 0.06.040
1985.03.08.09.050
5041 17901 I 1979.11.10.06.039
61 9057401 t 1974.05.10.97.008

1986.10.04.11.062
5058406 / 1 984.05.05. 1 0.052
1985.10.04.1 1.063
622126901 t 1s69. 12.07. 96.004

61

Jabatan dalam
keqiatan
Ketua
Anoqota
Anqgota
Anoootia

Anqqota
Anooota
Anqgota
Anqoota
Anqoota
Anqoota
Anqoota
Anqqota

06 10 97 007

'?-

D&FTA& IIEDI& SESE&TA


PELJhI{SiTHAfrI{ FEltrg* SDIAN MASYE&.&K"&T

nru*Y*.tt HE&J* pusxgsn*s srJLLfr IlEs*

fi.&fl.*. PESEETJL

NO

VUrv

0,^,\r'

AY

3 Doy"

dr'q^A

'6i[^!^h\,wL-A

*r;,^*r.
U

UMUE

64
6t
5x

NV.

Novi

\'

IocLi\crn

76
4?

L.

f{y

Du,i/ah

6L

NY

Hart,ni

67

8"

NY'

!uFe"

,B

1..\y

t\e,ri

3r

Lo

I-ly"

Darrl

6o

4.

tl

lr
t3

q-

N\Y'
N\g

\a1.,

9r

EnJc.y

AJ'

J.ty' K"*^o,
Tn- hyyo

uer, i

47

4o
qB

KULoH'

SLJLUT

T*NDA T*N6^*,I{

:ffif

><,,
l

r
-t

u
)-

b"

S:v'
d\,q

^
'-[2

wIA,
r
6,,.*

D&T'T*fl II*.DI& FESEETA


FEL"EKSJLN*IIN PEII*BDIAN M*SY*&.EKJLT
..FEI{EB.&P*,il TEI{I{[K &ELAI(S*.SI F&O&ESIT FADlt t"{h!{St*. DI

Ufir*r&u

KS&JA PUSI{EsIt*s stAUI DESJT slAuft KULotr{'


1

FI-*H* FESE&TA

NO

UMU&

TATID*

TAI[6*[I
1

lb

Ny
Tn'

r+

T.

t5

l/\larnf

t2

&o

Ny

et.

T..

0a

N7
Tn.

&3

l{y

<kLy

,\t

6s

\o.{ix"r''

.
l.ly

l8

47

t','

f ^"'t

SJ

s7

finda

34

J{,,t

lF*ni

50

f\erJi"r,to

9z

lcoli--

o()

HatJ ar*'

5l

T{vraH."

sb

3g

w.
'utuL
+-'*.

4 l.lV. J'.Y"l,
Ny ' {-\aryo
2s
e[ NY" Beu

9E

e"

4o

Av>4

,7

ftq.

33

?&

Ny

Iugiha"s'

, Tar.i p.h

sg

+\-1^-

Vil-

tt G

DJhf"TA& II.frDIfr' FESE&TA

FEL*I(SJTI{'L iTN PEIIE* BDI"&ff }T*.SYAfrAK"frT

"FE[E&*PAN TEI{fitK &E,L'hI{S*$ P&OE&ESIT FADA LJIIISI.&

DT

WTI.*Y*TT KE&JJL PUSIrrSMAS SLJLWr DusA SIJIUFI KULoN"

NO

NJhIilIT

FESE&T*

UMU&

TJLITDJT

T*.FI6.&N

7L

,M

AmrnoL,

6>

F^'Ljqpn

6q

JI

t{V

Tu.li

4G

tugl

'

sg

NY

70

Ny.

3l

Ny

Zt
7e

t-lg

r1

3r

j6
t7
9B

v
4o
41

1L

t-tq^

1+anJayaru'
l^r^o

Ny' luhnaL,
f-9 " pesi H
Ng . Suqlar ni
l.ty " Anq
Ny -IBi""i
r[9 . Qargul',
Ny

"

CF

In.

Ng

M u',^, n3 hb

r(1=

4L

{w

4?

,{a

)3

)[Wrry

e7
I

37

7",/

4l

we

4\

04uX

4L

WW

pan\aWr

8z-

Antrq

4o

DETT'JTfr' II*.DT& PBSE&TA

PtrL* KS*N*,*.N PEHEABDI*N HASYJIEAK^&T


,FEtrTg&.dLP*N

TUIffIK &SIJLKSiL$ P&O(ISESIT' PADA

IJhNSIJL DI

urru*Ylut r{f;&JA pusxgsilAs srJrul r}EsA gLAufi Kutor"

ilo

IT*MJL FESEETA

UHU&

13

Nv' lrn

47

4q

NY

Rno

4s

4r

NLI.

He.rng . f

s1

4L

t'lV-

NurTana

7a

17

N9

lu*^'/ak

37

{B

Ny

k{a'nrrt3

4b

N
rD
st

Sz^

'

-h-',iut"1oruah

l.tg

Nv
Nlg

s"ur

t\ .

SnSu

S,

[nnJq7ou.,'

Nsr/

q,.,

F3

Ny

Uswah/n

33

tY

l'U

Mar,ro h

Iz

9^r

rL

Ny

9tl,'F-M.1aSu,',

furwenh'

6r

sj

6l
6o

]/w;,t

qL
%
p4
nl*filr,fJrt

({rL,fi

It
tt

\ant'

T*ND*, TJ$IE^ETI

WW

1%G,^!ht

G:
r-7\-\

w
*

DJKf'TAfr IIADI& PESE&TJL

Ptrt* IffiAN*JIN FEIIS*.BDI&I{ UASY*8.*.KAT


*FEtrIER*Pr*I{ TEIffiIK
&EIJH{SASI F&oq&EsF

rfiuIY*TT Irg&JA FUSI(ESM*S stAUI

fl0

}IAffJI FESEETA

P*D* Ljhilsl* DI

ITESA sIJhUI

UITUS

KULoil,

T*I{DA T*T16*,III
r

5?

Ny

r/

f.'ty

tr3

sy

'

,Arr*ono

J]".rr,,

Ie, ph

b,

Nt9

Eodo^l

6r

Ng

["*]"'

'",

/o
52-

&,

,Y9

& (-\F-t-

(j-

6L

$o

L2*

T eo*+',

8L

&

Nu I*nnf

yt

\q tGF*u

q[r

&

dM*
\/

D*TTA& ITASIL PEIffiEII(SAAII

PEL*.KSi${**N PEIIGABDI*N U*#*N*K.&T


np,gfiffiffipfr[[ TEKHIK &SL*XSASI p&Oe&gSW PJLD* IJU{SL* DI
I{IT"*Y*TT KEE,JJL FUsKEsItf,s SIAUI I}EsA. sIJT$IT KULoH,

IIIJTUA PESEET*

NO

Ckurnrd+\

['

NJU.

t.

\,9.

9i4o.tcgq\,

3.

N3

tutn,qqli.

1
s.

\\ - Nrrrv{
\rq. (od,kiq

b.

\)g. pucigqh.

\.

1.rb

- HAchnr

TEIISI

BB

reo 1go

bt

\*/?..

rq

t.ro

/S o

rrofu
Lr"

/so

1go / 8o

t.to

f 9c.

b-

N9. (.r*+,

t*($"

I.rg.

yo [Go

Hevri

qh

ta

Ns{acsl

t\.

vS qndory.

N\ Ao. co crrt
tr.3 S*a

u-

\!
t,.(

{n.

Bagso

Qs.

b7
.

$G
q9
e1

33
99

/?"

Yr.

W f,.o

4t

1jo /$"

t+

,Fo

'\ /0"
\sD

[uo.

s1

?o.

DEfTfi.&IIASILffi
PtrLAITSAN*.ffI PEHE*.8 DI,$[ M*SYA&"[H.&T
*FM[g&.&P*H TEKIIIIK &EI.*I{SJISI F&Og&EStr' P*D.{L IJIIISI,& DI

r{Tr*Y*TI HEEJ^t PUsN&silAs

N*.M* PESE&TA

NO
\c
(lo

\\- Uro$o.hr
( t* soa\Fi o.

t1

&,.,. (q$At

\0

Vu' \, nfuq.
N\. k ttn,^\
tt.l.{*nl

e\

't

tg

1,u

Ll,

SuAUFI DgsA SLJT$II KULON'

n Hu.o\'^o
W h^.yu.*'

n.

4 \.tg
lJ
Ng .

TENSI

tol ,1"

\Eo /9c.

r\"

lu

BB

?t

t9.
6s'

l*olno,
6s.

\jo / oo

U.{

tto

(z-

fuo

tto

/*.

rtol*

fc

a-,

N,rqdq

tqofuo.

bo

$rr galt

tr" 1s"

6s

h\q..o

rs lg,

G p.

t9

Ng

Bm

to"/9 o ,

rg,

t'l

Ug

Sq'h"t*

\zo

c?.

{\'g

(asero,{^

q,8

ts"

Iro

/so

tr\t

DEFTA& IIESIL FEME&II{S*J$I


PEI"* ITSAN**N PETIG*BDIAN I,T*SY*N*.X*T

.FENE&*P*FI TEI{ITIK
&gLJLfiS*S{ F&OEESffi FADA tJhNSt[ DI

r{tulY*tr Irf;&JA pusxssuAs srJltfr


N*M* FESERTA

![(}

r}EsJL

Bo.

6e

lLafaa

69,

]o

NY

Atnnou,

al

tvg'

3L

Ng.

?t

\l1-

7'1

\ltr.l- Ctrq\

?s

N,5. Aq

to /8o

tl

N^J' {)e}r

rtol $o.

3?

Ns

'* l,o

l0

i\rU' h9.o.n,

I)

lur' \rtr tnr

ts

NU'tet 9${

1r

r.\r.

1e

$ug. \..lucc\r $er\

o. pr gakvo

.Ir,t k\andgson,
fuq., h.r.t,

endaq

,frt

Bg

TE!$sI

\3a I

d9 tvg. NcNq

sr*urr KULoH'

t""
\3o

/t'

/so.

'o" lqo'

"" Iry

L{g

br

t'o /
to

(N

/*'

65

4s.

6o

tto

bo.

6o

lbo

\t\o

49,

\ro/ o"

0,

eB.

6s

sg.

bz
sq.

DATTA& H*.$L FEMfl&IITSAAN

PEI*KS*FI*.AN PEN* BDI,frU U*STT*&*KIIT


..FEIiIE&JLP*I{ TE,T{I{IK

8gT'tKS*.$ P&OS&ESIT FJhD& I**.I{SI& Ix

r{u"*Y*tt xg&JA pusxn,sll*s sl-e&fi I}EsA sutlt{ Kutotr{"

fi*ile

NO

PESE&T*

TS,NSI

tt"

4v tJ$- gcrnfsi
11

4t
4b

9l
{s

I't

gn oaui

\*
$, (o*o

N9 Y2^^o.
N9 Ha.in l

flt.\nb,

N9

Jo

Ng h^'v"t'

El

N9
N Y'

,t

tu5

s1

Ny

sf

Ny "
N\J '

ch

/ roo

t*
{9r
t*/to,

4y

s2

"o /n.

\n

tug

/0.

fuo
l'1" (oo
1r

aTrtr

\s ur{ro,.}qh
,

Su\$ f':Fn{
Ucr,telN o

too

Sn qxqt o\.jqr'

S*nm

[ 9".

t@

Ndegqnq

\[qc(\

lao

>"

/oo

/ro
fuo

t 1o

tro

BB

t9.
3 ,S.

ry
69

4a

ta
s0.

6t

9o
6,o

b3

/uo

be

/uo.

6s.

\(o /t

6t

DAT'TA&IIJhsItffi
Ftrt*ITSJhI{*iLN FEI{E&BDI *H Til*SYESJKKIIT

,Pgtr{g&*P*fl TEKIUK &ELAI{S*$ F,&OE&SSIF PAD* LJINSI* DI


uI1U*Y*TT KE&JA PUSI{E,,SITII,S SIJIWI

N*T[.*. PE,SEftT*.

HO
s1

Ug-

su

\-t9 q$

sg

bo
6r
62

(g

\\ors .o',.

t-otos"tm

l.Jq. $xq"nm
N

g'

[-lu

As..rt,q.n.^u

[esmr*

S hvrx
t"g- Hl ,\a(n.u

6r \og . k q.tin*\-

IEsA

TETISI

\30 /Jo

stJkuFT KULotr{,

BB

f"s.

,\'/g"

tq.

llo lso

bt

13o

9a.

,,"

Jry,

't /,r,
Uo

\\r

lro
.

[co
Le.

bo

1o

Jo.
Ltq

DAf"TAE TTfi,DI& IrcSEII


PEI.fr I{S*fi *jLN PEI{&BDI,*.H M*SYAE.&K"&T
*PEtr{g&"&PAtr[

TEKTIIK

&SLEKS*$ P&OE&ESIT FADJT IJtI$SIA D[

r{n*Ylut KESJ* pusr{Esults su*r{r D[sA stAUI Kutou'


lI*IrtA

NO
1.

Wisnu Widyantoro, S.Kp., M.Kep

Firman Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Ke,p.Jiwa

3.

Sri Hidayati, M.Kep., Ns., Sp.Kep.MB

4.

Susi Muryani, MNS

5.

KhodijalU S.Kep., Ns

6.

Demi lrawaa, S.Kep., Ns

7.

Nurhakim Yudhi Wibowo, S.Kep., Ns

TAND* T*NGJLN

ffi-<
Qn

,N
)PF-^

dM
f'
J
\_Y{
\o
J

8.

Yessy Pramita Widodo, S.Kep., Ns

9.

Anisa Oktiawati, S.Kep., Ns

10_

l.

Lintang Dewi Saputri, S.Kep., Ns

Rizki Cintya Dewi, S.Kep., Ns

12.

Umi Salamah, S.Pd., MH

13.

Dwi Budi Prestiani, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Jiwa

14.

Agus Budianto, M.Kep

4m

.-j#r96,

NJ

q-/

SURAT PERJANJIAN

PE,-AKSANAAN-Ffl

fl $X,?fff^f,?TnTJtT,IDAMAS'ARAKAT
TENTANG
"

ponera pa n reh

.{:i::iHJf:Jfi

t,T:|ilffi',-"iXs

ia Desa s rawi

wilayah Kerja Puskesmas slawi Kabupaten Tegat rahun zot+"

K u ro

iniJumatla"

Pade harl
mpatbelas, bertempat
di kampus srtKes phqmld_a srawiyang bertandatarg;n Ji bawah
ini :
Natiqotul Fatkhiyah, s.sir,M.Kes
Ketua up2M
Bhamada srawi
selanjutnya disebut ptHAK PERTAMA

1.
:
2' Wisnu Widyantoro,-S.Sp.M.Kep: _sebagai

slKes

Ketua pelaksana pengabdian kepada


Masyarakat pada STlKes Bhamada Slawi, Jalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama
PgqYIYan tinggi tersebut yang berkedudukan di Slawi, setanjutnya disebut ptHAK
KEDUA.

i3[1*,;,,;";;,",",il,,t"0,,,,,
3-*yi:H1r::{{yr-ii1;li?.'ftt[ili:ffi
rangka pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakarb"gi dosen
STlKes Bhamada
..

slawi
dengan berdasarkan pada
.
Undang - undang Rt Nomor: 20 tahun 2003; tentang Sistem pendidikan
- Nasionat.
undang - undang Nomor: 60 tahun
tentanj
iindidikan
ringgi.
]999;
llndang - undang Nomor: 14 tahun 2005; tentani GLru dan Dosen.
Keputusan Menteri Negara Koordinatoi Bidaig- i"ngr*"="n pembangunan
dan
Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor sElrgpA/K.wASpAN/g/199g
tentang
Jlbatan Fungsionat Dosen dan Angka Kreditnya.

1
?
q
4'

_
5.

Keputusan Mendiknas

Rr

Nomor

l2anrcpoos; tentang pemberian

;;in

Penyelenggaraan Program studi Keperawatan (S1) dan Perubahan


Bentuk Akbid dan
Akper Bhamada menjadi Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala
Husada Slawi
diselenggarak3n oreh yayasan pendiiilan Tri sanja Husada
stawi.
Perjanjian ini ditetapkan dan dilaksanakan o"'n!rn ketentuan
dan persyaratan
sebagaimana diatur dan ditetapkan dalam pasal- pasaiseuagai berikut
:

KErENi0il|

uMUM
Pasal I
Dalam perjanjian iniyang dimaksud dengan :
STlKes BhaktiMandala Husada aoalan p@qoa pendidikan yang disetenggarakan
oteh
Yayasan Pendidikan. Tri Sanja Husada (YPTSI{) bt.*i sebagai
,ntuk mencetak
!9naga yang terampir dan professionat oi bioang'kesehatan.
Ketua adalah ketua STiKes Bhamada sedagai penanggung jawab petaksanaan
pendidikan.
Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan
suasana belajar dan
proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan
potensi dirinya
untuk memiliki kekuatan spirttual keagamaan, kepribadian-, kecerJasJni
arnrak mulia
:grta kgtgmpilan dirinya, masyarakat, bangsa dan'Negara.
Ketua UP2M adalah koordinator seluruh legiatan jjnetitian dan pengabdian
kepada
masyarakat.
Dosen adalah tenaga pendidikan atau kependidikan pada perguruan
tinggi yang khusus
9jangkat dengan tugas utama mengajar.
[etua pelaksana adalah koordinatbi dalam melakukan kegiatan pengabdian kepada
Masyarakat.

1'

i"rnl

2'
3'
.
4'
5'
^
6'

DAsAR oarr

rii?at

pERJANJTAN

tasal 2
Dasar perjanjian
Perjanjian ini disusun atas dasar kesamaan tujuan, kepentingan, hak dan
kewajiban
derl masing - masing pihak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian

'

1'

lnl.

2.

Perjanjian ini disusun dengan


semangat kerjasama dan saring
menghormati.
Pasal3
PorJenJian inibertujuan
Untuk mengikat kedua. berah
dan mengatur,segara aspek penggunaan
untuk k60entingan petaksan""riR"ng"bdian
biaya
kepada Masyarakat.
Mcnlngkatkan pengetanuan oJn'
tetrampilan .irit"r-.r"demika (dosen) pl
metatui pelaksanain eengaooLn
HAK KEDUA
xepaol

1'
2'

pil1

rrltas";ili

HAK

1'

DAitlE{l1or,"o,

PIHAK PERTAMA berhak'""n''s:[?i:ti.".ry]ur.lan


memberikan sanksi apabira
ternyata PIHAK KEDUA tioai mJmenuni
pe,rvatian daram pasar- pasarperjanjian
ini.
trsrr'-Jr; r"igr,lo,oinir peraksanaan pensabdian
[,:?y*rffii:ir
PIHAK ,ERTAMA
dan memberikan
pengabdian kepada
Masyarakat, kepada lslig
prirnx.mengeruarkan
!gy3
rEiiun atas persetujuan Ketua srKes.
pensabdian

2'
fj|ffi
3'

,".1'i*

l#ffi [:r,?r#i'i3,*lrujlt r1ffi['fi:#H['$#giatan

. ,o*dff,,lrXnru
1.

2.

iJf#"ffi-Y,frffit,ff ll5iliil'"'ff'ilitttnkepadaMasvarakatsesuaidensan

PIHAK KEDUA

$1';

tJy't1;iJs"ir.an seturuh peraksanaan pengabdian


Masyarakat selambat ramoJtnva
d ls.emoirarj orr* rarender, terhiiung muraikepada
perjanjian ini ditandatangani
sejak
oret,Gir"
pihak
berah

PE

1.

2.

KEDUA

NYE

RA,

o*",f,T,-

PEK

ERJ AAN

n?ill.menverahk*il*

IIHAK
Kemajuan peraksanaan pensabdian
kepada Masyarakat sesuaid6.g;;'Fqooman petats"ir"n
penetitian dan pengabdian
kepada Mayarakat oleh Perguiurn
ringgi
y""g
;it#itan
Pendidikan Tinggi..BI,y z6ob,-'r"rrr1-rt'-"r"*'irinv" oteh Direktorat Jenderar
1 (satu) buran seterah
pembayaran tahap I (T5o/o)
diterima.

PIHAK KEDUA nry:^.r_;lv"rlrrt"n


raporan

pengabdian kepada
Masyarakat kepada
pEh-iAfi.seOanyai Akhir ..na.sir
+
I|HAK
eksemptaf
i"rprtl
disertai
ringkasa (abstrak) daram orn"." jr9".1"rir.
r"o""vrl- 1 2 hataman dandengan
artiker
r"p"o,'ilasvarakat v"ng-l",;i,.n dari
Laporan Akhir Hasil Pelaksanaan
Pengabdian kepada Masyarakat tersebut
pada pasal
6 ayat 1 dan 2 harus m"renuhiL"t"-nii.n
sebagaiberikut:
a. Bentuk / ukuran kuarto (A4)
b !V..arna kutit (cover) Hijau '
laporan ditulis : Dibiayai dari up2M
snKes Bhamada stawi
B'ffS:Xr?:y"lifrtie

ffi?[i'l"Hlil-?"1?]:rurui*:"uoi"n

"

BrAyA

oo* .?AX

[L*ro"o*o*

Biava petaksanaan kegiatan tersebut

iffi #r{Hkff

g&i!l Laf d_1n pengeruaran - penseruaran rain


nhTrffi 3R?ff'r j;i:il"r*i}l;t#'.*l;::r{r.h;:,Tffi

fri

Brava- p:1?1,:3nrl1 **n,r,3lil*"1*


l:lPr:t'n
IAMA kepada PIHAK

PER

neoui

daram pasar 7 dirakukan oleh prHAK


melatui Bendahara pengeruaran upzM
ti r rKes

Bhamada Stawi, secara Oertanap seOagai


berikut

; Tahap I : 75o/o x Rp 2.500.000,- = Rp 1.875.000,- (Satujuta Delapanratus


Tuf uhpuluhlima Ribu Rupiah)
2. Tahep ll:25o/o x Rp 2.500.000,- = Rp 625.000,- (Enamratus Duapuluhlima Ribu Rupiah)

ectelah PI,HAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Laporan Akhir Bantuan
Pelaksanaan Penelitian disertai Berita Acara Serah Terima.
Cara pembayaran diterimakan langsung kepada PIHAK KEDUA.
BAB VII
PERUBAHAN - PERUBAHAN
Pasal 9
Apabila PIHAK KEDUA karena satu atau lain hal bermaksud mengubah pelaksanaan
Pengabdian kepada Masyarakat yang telah disepakati dalam Surat Perjanjian ini, PIHAK
KEDUA harus mengajukan permohonan perubahan tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
Perubahan pelaksanaan / mitra kerja / lokasi / jangka waktu Pelaksanaan PengaMian
kepada Masyarakat dapat dibenarkan apabila telah mendapatkan persetujuan lebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA.
Dalam hal PIHAK KEDUA berhenti atau berhalangan dalam melaksanakan fungsi pada
jabatannya sebelum Pelaksanaan Perjanjian ini selesai seluruhnya kepada PIHAK
PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib menyerahterimakan tanggungjawab tersebut
kepada pejabat baru yang ditunjuk menggantikan.
BAB VIII
SANKSI

3.

1.

2.

1.

Apabita sampai batas Pelaksanaa" ;ffi:'ti?"n kepada Masyarakat inl PIHAK KEDUA
belum juga menyerahkan hasil Pelaksanaan seluruhn^ya kepada PIHAK PERTAMA
maka ptHnf fEpUn dikenakan denda sebesar 10/oo (satu permil) setiap hari
keterlambatan terhitung dari tanggaljatuh tempo yang telah ditetapkan sampai setinggi
- tingginya 5% (lima persen) dari nilai Surat Perjanjian Pengabdian kepada Masyarakat.
Apabila PIHAK KEDUA selaku penerima Bantuan Pelaksanaan Pengabdian kepada
Masyarakat tidak mencairkan dana tersebut sampai batas waktu yang telah ditentukan
serta melebihi tahun anggaran pada tahun tersebut, maka seluruh biaya yang belum
dicairkan dinyatakan hangus (tidak dapat dicairkan lagi).
Apabila PIHAK KEDUA terbukti tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai Surat
Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuan
Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat yang telah diterimakan kepada PIHAK
PERTAMA, untuk selanjutnya disetorkan ke kas UP2M STlKes Bhamada Slawi.
BAB IX
PENUTUP
Pasal 1{
Segala sesuatu yang belum atau tidak termasuk dalam perjanjian ini akan ditentukan
kemudian secara musyawarah.
Tlep - tiap perubahan atau penambahan terhadap surat perjanjian ini dianggap sah /
berlaku apabila dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup, maeing masing
pihak mendapatkan 1 (satu) lembar dengan biaya materai dibebankan kepada PIHAK
KEDUA.
: Slawi
Ditetapkan
Pada tanggal : 18 Juli2014
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Kepala UP2M,
kepada
Masyarakat,
Ketua Pelaksana Pengabdian

2.

3.

1.
2,
3.

di

Wisnu Widvantpro. S. Ko.M. Kep


N!PY. 1972.02.08.97.006

.12.02.03.030

d$Hi
#f-#tu

.08.01 .02.020

(rruI

UYAITYI.'
Wry V
Cl"lrt

Jln MT HARYONO No 1055 Stawi

( Seb, Barat Bunderan Pakembaran )


Telp ( 0283 ) 3317359 / HP 081911s96188

\OTA

NO

BANYAKNYA

so

NAMA BAMNG

lout

frsc

HARGA

.l,(

3-8So

9adc.

900

ttvl rnurvl

7A

?tls

J"fl

JUMI.AH

\s'oo

J0rt

Pemesan / Pembeli

JUMI3H Rp

Hormat Kami

o\h-

t\

ffi.
\2'

lunas

@e-sao I

smmnApfr,oilossnu

f1g1iir;1

i;:f;r,{:

JIn. : Soetomo No. 5E Stari pos

Sdir A'ht-&t

Trrlb

dil Krutor

d[.

E ffiEldW,

f,:

;jt

U:
'sr:

tf;itir.;

el

3:
yi!

jr,i

ci ci

d,dd

d.

Eg3
FE;
E

lI,

o
E
o
CL

.E

.u

tr

lg

.-

C,

lEn

rEI

:i*
tgN
lll a
eB

dg

sY
zg

H,o
UIF

E$
uh
AP
E.

1F
ga
HE

K:EPT]ASAN ANDA TUWAN KAIVfi

>

$s
E.i*B$q$$
E(i-Pl EEHhu t^S
RI

r;

,,

i
Ut

fr::iii:jl'

t; lrti,il ,,:lr

C\J

lr

,,i,r .{ll,,l

l-d
2:
t{6
cl

E
Ot

E{:s
be
:E

t-

i;;

,i

!,1;11

1.:.:':Iie'}
-- ':.r ':,i)

No.

.
:

,,
;'b

rirl:] i.jr,

: I.i ;e
::i,,:
-' 'ir::J::

Telah terfma dari

"

l'';;s

1l rl.,i:l.ln

i.',:1,.:j,

',::l r'l:i,

'1,
..,,,
, i'-.ir
.:rlli

UnLuk pembal,aran

r:t

: ii::lr'.!

itr

t:

':t:.i.i::i)

':l

' il._i?
. , :l 1:i,

. i,i;/
. l '.t"

l:i/

f*y

*- ---:-Y--.".--:.!

t^t* tLnr

'l'clrrlr I clinra clari

lllrrrll'i'irrrrrlirlr
Iirtt.trk

), :

.:

tlba/atan

h, +fi'6#6
+kt,1!,-;lnri:i{ii

ar

d,'"l.

Telah terima dari


..:,
Uan6 sejumlah

:.

Untuk pemb,ar#6tr

M
fUrr*

No
l'elah Lcrinra dari

(*,h-

)1,

[t-t ^ V, {/r"

r',4

llang u:junrlah
UnLuk pcrnbayaran

No.

1,M

Telah Lerima dari

U*B

sejunrlah

Unluk pembayaran

iitr"r'"r

No.

*---

--:_

l'elah terirna dari


i'

Uong sejumlah

'Untuk

pembayaran

'ru

{'*#

No

lbM

Telah Lerima

u*B
Untuk pembayriqn

Du*'

t,No
i Teiah Lcrima dari
l,i

i'llan,rl ociunr,lah
L-/
't
'

i UnLuk pctnbayaran
it"/

(ffi)
'elah Lerima dari
oejumlah

ntuk pembq aran

lr-nr,,r^

tlelahterilsa&,
U*g

oejumlah

Unluk pembayaran

$lo
helah Lelirnn dari
$

Fung sejrrnrlah

f
I

lUnLuk pt-rnl:rr ryaran

$'/

r-_--_

ti.

*-.

rL

No.
,Telah Lerima,dari.,,

Uang sejudah:',..':

Unluk pembayaran

6("4*

\b14

E-r'

No.

l'elah tcrirna dari


tlan6 sejrrnlah
Untirk pcnrbnyalarr

Lt) ira,tru

'

No
Telah Lerima,dairi

.kJ

; tl

Uang sejumlah

Untuk pembayaran

L
ilo$fl6'fu(

{iNo
,lTelah Lerima dari

l UanE seiuinlah
L-,
-'

,i

Uttuk pcmbayaran

\rw