USULAN PROGRAM

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Scabies

Oleh :
Khamida, S.Kep.Ns. M.Kep NIDN : 0728067901
Nurul Kamariyah, S. Kep, Ns., M.Kes. NIDN : 0720017002
Muhammad Ari Arfianto, M.Kep, Sp.Kep.J. NIDN 15041005K

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2017
ii
 HALAMAN PENGESAHAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul : Pemberdayaan Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah Terjadinya Scabies

pada santri putra Di Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo
Nama Mitra: Masyarakat Kelurahan Wonokromo Surabaya
1. Ketua Tim Pengusul
a. Nama : Khamida, S.Kep.Ns.M.Kep
b. NIDN : 0728067901
c. Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
d. Program Studi : S-I Keperawatan
e. Fakultas : Keperawatan dan Kebidanan
f. Bidang Keahlian : Keperawatan
g. Alamat Email : khamida@unusa.ac.id
2. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : Dosen 2 orang
b. Nama Anggota I : Nurul Kamariyah, S.Kep.Ns. M.Kes
Bidang Keahlian : Keperawatan Maternitas
c. Nama Anggota II : Muhammad Ari Arfianto, M.Kep, Sp.Kep.J
Bidang Keahlian : Keperawatan Jiwa.
d. Mahasiswa yang terlibat : 5 Orang
3. Lokasi Kegiatan
a. Desa/Kecamatan) : Wonokromo/Wonokromo
b. Kabupaten/Kota : Surabaya
c. Propinsi : Jawa Timur
4. Lokasi Kegiatan
a. Desa/Kecamatan : Wonokromo/Wonokromo
b. Kabupaten/Provinsi : Jawa Timur
c. Jarak dari UNUSA (Km) : + 0 Km
5. Luaran yang Dihasilkan :Publikasi ilmiah dan peningkatan pengetahuan
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan
7. Biaya Total : Rp 1.500.000,-
a. UNUSA : Rp 1.500.000,-
Surabaya, September 20170 Maret
2017Mengetahui,
Dekan Fakultas Ketua Tim

Hj. Yanis Kartini, SKM., M.Kep Khamida, S.Kep.Ns. M.Kep

NPP. 8903266 NPP. 0106687
Mengetahui,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Dr. Istas Pratomo, ST., MT

NPP. 16081074

ii
 IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

Judul : Pemberdayaan Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah Terjadinya

Scabies pada santri putra Di Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo
1. Tim Pelaksana
Instansi Alokasi Waktu
No Nama Jabatan Bidang Keahlian
Asal (Jam/Minggu)
Khamida, S.Kep.,
1 Ketua Keperawatan Unusa 3 bulan
Ns.M.Kep
Nurul Kamariyah,
2 Anggota Keperawatan Unusa 3 bulan
S.Kep.Ns.,M.Kes.
Muhammad Ari
3 Arfianto, M.Kep, Anggota Keperawatan Unusa 3 bulan
Sp.Kep.J

2. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian Masyarakat :

Santri Pondok Pesantren Bumi Shalawat – Lebo, Sidoarjo
3. Masa Pelaksanaan
Mulai : Bulan: 5 Oktober Tahun : 2018
Berakhir : Bulan: akhir 21Desember Tahun : 2018
4. Usulan Biaya dari UNUSA : Rp
5. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat :
Pondok Pesantren Bumi Shalawat – Lebo, Sidoarjo
6. Mitra yang terlibat (uraikan apa kontribusinya):
Pondok Pesantren Bumi Shalawat – Lebo, Sidoarjo
7. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:
Perilaku menjaga kesehatan dan kebersihan diri yang masih rendah, perilaku
hidup sehat yang masih rendah, Pengetahuan mengenai kesehatan diri dan
kebersihan lingkungan yang masih kurang, Tingginya jumlah santri yang
mengalami masalah kesehatan. Maka dari itu perlu adanya pembentukan
Kader “Kesehatan Pondok Pesantren” bagi santri untuk meningkatkan
pengetahuan dan pelatihan serta meningkatkan efektifitas pelaksanaan kader
“Kesehatan Pondok Pesantren” bagi Santri di Pondok Pesantren Bumi
Shalawat – Lebo, Sidoarjo
Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata,
tekankan pada manfaat yang diperoleh):
Pembentukan kader dan pendampingan kader bertujuan dapat meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan kader yang sudah terbentuk dalam mengelola
dan melaksanakan tentang Kebersihan diri dan lingkungan untuk menurunkan
angka santri yang mengalami masalah kesehatan yang pada akhirnya akan
menurunkan angka scabies. Diharapkan Kader Kader “TERKSI” Dalam

iii
 Upaya Mencegah Terjadinya Scabies pada santri putra Di Pondok Pesantren
Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo, untuk masyarakat dan dari masyarakat
sehingga dapat disimpulkan angka masalah kesehatan karena kurangnya
pengetahuan dan kurang pedulinya akan kesehatan dan kebersihan diri
tersebut akan menurun.
8. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya
yang ditargetkan: publikasi dalam jurnal dan peningkatan pemahaman
tentang optimalisasi kegiatan di masyarakat Wonokromo serta modul kader

DAFTAR ISI

iv
HALAMAN PENGESAHAN................................Error! Bookmark not defined.
FORM PENCAIRAN DANA..................................................................................ii
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM....................................................................iii
DAFTAR ISI............................................................................................................v
RINGKASAN PROPOSAL...................................................................................vi
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Analisis Situasi..........................................................................................1
1.2 Permasalahan Mitra...................................................................................1
BAB 2 SOLUSI DAN TARGET LUARAN............................................................4
BAB 3 METODE PELAKSANAAN......................................................................5
3.1 Pra Kegiatan..............................................................................................5
3.2 Pelaksanaan Kegiatan................................................................................5
3.3 Pasca Kegiatan..........................................................................................6
BAB 4 KELAYAKAN FAKULTAS..........................................................................
BAB 5 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................12
5.1 Anggaran Biaya.......................................................................................12
5.2 Jadwal Kegiatan......................................................................................13
REFERENSI..........................................................................................................33
LAMPIRAN...........................................................................................................34

v
 RINGKASAN PROPOSAL

Kegiatan pengabdian pada masyarakat ini dilakukan untuk mengurangi

angka kesakitan pada santri yang mengalami scabies, upaya ini juga diharapkan
akan terbentuk kader kesehatan di Pondok Pesantren untuk meningkatkan
pengetahuan, melakukan pendampingan pada santri terkait dengan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) yang pada akhirnya akan menurunkan angka kesakitan
pada santri.
Waktu pelaksanaan kegiatan dengan jangka waktu 3 bulan (Mulai pengajuan
proposal hingga pembuatan laporan dan evaluasi).
Metode yang dilakukan adalah dengan melakukan pembentukan Pemberdayaan
Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah Terjadinya Scabies pada santri putra Di
Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo tentang kesehatan lingkungan
dan kebersihan diri. yang akan dibentuk secara utuh, melakukan pendampingan pada
santri dan pengurus pondok pesantren, melakukan evaluasi terhadap angka kesakitan
pada santri yang mengalami scabies. Metode yang dilakukan adalah pemberian
materi pada Kader Kesehatan Pondok Pesantren bagi santri dengan metode lecture,
diskusi dan pelatihan atau demonstrasi
Evaluasi pelatihan kader di lakukan dengan kuisioner pre test dan post test
serta monitor pelaksanaan pemberdayaan Kader Kesehatan Pondok Pesantren bagi
santri pada bulan berikutnya dengan mengevaluasi tingkat pengetahuan,
perubahan perilaku santrit, angka kesakitan pada santri dengan scabies.
Hasil luaran dari kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini adalah laporan
yang telah dipublikasikan di jurnal, peningkatan pengetahuan kader, penurunan
angka kesakitan pada santri terkait dengan masalah integritas kulit.

vi
vii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Analisis Situasi

Scabies adalah suatu penyakit kulit yang menular ditandai dengan keluhan
utama sensasi gatal terutama di malam hari, Scabies disebabkan oleh parasite
Sarcoptes Scabiei Var Hominis yang merusak jaringan kulit. Penyebab penyakit
skabies sudah dikenal lebih dari 100 tahun lalu sebagai akibat infestasi tungau
yang dinamakan Acarus scabiei atau pada manusia disebut Sarcoptes scabiei
varian hominis. Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas
Arachnida, ordo Acarina, super family Sarcoptes (Harahap, 2008). Hal
tersebut sangatlah mempengaruhi keadaan santri baik fisik maupun psikis yang
dapat mempengaruhi hubungan bersosialisasi dengan teman-temannya. Skabies
ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Di beberapa
negara yang sedang berkembang prevalensi skabies sekitar 6% - 27% dari
populasi umum dan cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja. Berdasarkan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, prevalensi penyakit skabies
menduduki urutan ketiga dari 12 penyakit kulit tersering (Muzakir,2007).
Menurut Departemen Kesehatan RI (1987) prevalensi skabies dipuskesmas di
seluruh Indonesia pada tahun 1986 adalah 4,6 % -12,95 % dan menduduki urutan
ke tiga dari dua belas penyakit kulit tersering. Peneliti menunjukan bahwa 15 % -
22,5 % dari hasil pengkajian menunjukan bahwa santri sering mengalami masalah
kesehatan kulit baik karena parasite maupun jamur. Masalah ini dapat dipicu
karena kurangnya sanitasi lingkungan yang baik, kondisi kebersihan yang kurang
terjaga, sanitasi buruk, kurang gizi dan kondisi ruangan terlalu lembab dan kurang
mendapat sinar matahari secara langsung.
Skabies menular dengan cepat pada suatu komunitas yang tinggal bersama
sehingga dalam pengobatannya harus dilakukan secara serentak dan menyeluruh
pada semua orang dan lingkungan pada komunitas yang terserang skabies, karena
apabila dilakukan pengobatan secara individual maka akan mudah tertular

1
kembali penyakit scabies (Djuanda, 2010). Kebanyakan santri yang terkena
penyakit skabies adalah santri baru yang belum dapat beradaptasi dengan
lingkungan, sebagai santri baru yang belum tahu kehidupan dipondok pesantren
membuat mereka luput dari kesehatan, mandi secara bersama-sama, saling tukar
pakaian, handuk, dan sebagainya yang dapat menyebabkan tertular penyakit
skabies hal tersebut dapat dibuktikan dengan lebih banyaknya prosentasi santri
yang mengalami masalah scabies adalah santri baru di SMP dan yang tinggal di
Asrama Putra B yang dihuni oleh santri-santri baru. Berdasarkan uraian di atas
dapat disimpulkan bahwa perilaku kesehatan dan pengetahuan terhadap
penyakit skabies dapat mempengaruhi kejadian skabies. Dengan demikian,
peningkatan pengetahuan dan promosi kesehatan terhadap perilaku kesehatan dan
pengetahuan, juga dapat memberi pengaruh terhadap penurunan kejadian skabies.
Intervensi untuk meningkatkan kualitas pengetahuan dan personal higiene dapat
dilakukan dengan berbagai cara,salah satunya adalah promosi kesehatan.

Desa Lebo berada di Kecamatan Sidoarjo Kabutasen Sidoarjo, dengan

penduduk sebagian besar adalah Jawa.
Data karakteristik masyarakat Wonokromo Surabaya didapat dari hasil
penelitian mahasiswa UNUSA tahun 2016
No Pendidika % Mata % Motifasi % Penggunaan %
n Pencahar penggunaa ASI ekslusif
ian n fas-kes
1 Tidak 0,5 Berdaga 78 Rendah 75 Rendah 66
seolah/tid ng
ak tamat
2 Pendd 25 PNS/Peg 23 Tinggi 25 Tinggi 34
Dasar awai/Bek
erja
3 Pendd 56
Menengah
4 Pendd 14
Tinggi

Solusi yang bisa ditawartkan untuk menurunkan angka Kesakitan pada Santri
mengenai Personal Hiegyne dan Kebersihan lingkungan Permasalahan Mitra

2
 MITRAI : Pondok Pesantren Bumi Shalawat – Lebo, Sidoarjo

Keberadaan kader ini merupakan awal terbentuknya kader yang ada di

Pondok Pesantren Bumi Shalawat guna meningkatkan derajat kesehatan santri
yang optimal sehingga angka kesakitan pada santri dapat diturunkan
Permasalahan
a. Santri dan Masyarakat sekitar Pondok Pesantren belum mengetahui
masalah yang akan timbul jika kurangnya perilaku hidup bersih dan sehat
b. Santri dan Masyarakat belum tahu apa yang harus dilakuakn untuk
mencegah dan mengobati masalah kesehatan yang timbul karena
kurangnya kebersihan diri dan lingkungan

3
 BAB 2
SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Desa Lebo berada di Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo yang

memiliki jarak dengan Intsitusi saya (Unusa) kurang lebih 27km. Total jumlah
santri di pondok pesantren bumi shalawat adalah 2000 santri
Budaya yang masih melekat untuk mengtawinkan anaknya diusi dini mejadi budaya
di lingkungan tersebut, mitos yang mengatakan bahwa kawin terlambat dikatakan
perawan tua. Makan tidak makan yang penting kumpul membuat lingkungan yang
padat dan tidak selayaknya dalam satu rumah ditempati lebih dari 2 kepala keluarga.
Berdasarkan hal tersebut dengan adanya kegiatan pengabdian masyarakat mengenai
Kader Pemberdayaan Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah Terjadinya Scabies
pada santri putra.
. Target luaran dari kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini adalah
laporan yang telah dipublikasikan di jurnal serta peningkatan pengetahuan kader
dan pendampingan pada Santri di Pondok Pesantren Bumi Shalawat.
Tabel 2.1 Rencana Target Capaian Luaran
No Jenis Luaran Indikator Capaian
1 Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding Ada
2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) Tidak ada
3 Peningkatan pemahaman dan keterampilan Ada
masyarakat
4 Peningkatan ketentraman/kesehatan masyarakat Ada
(mitra masyarakat umum)
5 Hak Kekayaan Intelektual (paten, paten sederhana, Tidak ada
hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, perlindungan varietas tanaman,
perlindungan topografi)

4
 BAB 3
METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan dalam program pengabdian kepada masyarakat melalui

Pelatihan Kader dan Pendampingan Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah
Terjadinya Scabies pada santri putra Di Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo -
Sidoarjo melalui 3 (tiga) tahap yaitu :
3.1 Pra Kegiatan

3.1.1 Rapat strategi pelaksanaan

Rapat strategi pelaksanaan akan dipimpin oleh ketua pelaksana untuk
membahas mengenai strategi dan perencanaan program pengabdian pada
masyarakat yang dilaksanakan.
3.1.2 Survei lokasi
Survei dilakukan paling lambat satu hari sebelum dilaksanakan kegiatan
untuk mengatur tata letak perlengkapan dan bentuk kegiatan.
3.1.3 Persiapan sarana dan prasarana
a. Pembuatan spanduk kegiatan
b. Pembuatan Leaflet
c. Peminjaman proyektor
d. Persiapan tempat pelaksanaan kegiatan.

3.2 Pelaksanaan Kegiatan

Tahap pelaksanaan kegiatan adalah tahap utama dari program pengabdian

pada masyarakat. Responden kegiatan pada tahap pelaksanaan adalah
pembentukan Kader Kesehatan Pondok Pesantren pada santri masing-masing
terdapat 2 kader untuk masing masing kompetensi. Untuk pendampingan pada
masyarakat, kita bagi dua sesi kegiatan. Distribusi pelaksanaan sebagai berikut :
3.2.1 Pembentukan dan pendampingan Kader Kesehatan Pondok Pesantren
pada santri :
Kegiatan pertama dari pengabdian masyarakat ini adalah melatih kader
tentang kegiatan-kegiatan yang dapat meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat, standar 5 kompetensi terdiri dari kader Remaja, Anak, Post Partum. Ibu
Hamil, dan Dewasa. Dengan demikian diharapkan kader dapat mengembangkan

5
keilmuannya untuk melaksanakan aktifitas terhadap masalah kebersihan diri dan
lingkungan dengan berbagai kreasi dan inovasi sehingga terkemas menjadi satu
kegiatan yang menarik untuk di ikuti oleh sasaran. Pemaparan materi akan
disampaikan oleh ketua pelaksana kegiatan pengabdian masyarakat dengan
menggunakan metode ceramah, tanya jawab dan bermain peran (role play) dengan
menggunakan media pembelajaran yang inovatif.
3.2.2 Demonstrasi
Kegiatan kedua dari pengabdian masyarakat ini adalah penyuluhan sesuai
kompetensi masing-masing kader yang disesuaikan dengan modul yang sudah
dibuat. Materi akan disampaikan oleh anggota pelaksana kegiatan pengabdian
masyarakat dengan menggunakan metode tanya jawab, demonstrasi dan bermain
peran.
3.2.3 Pre test dan post test
Pre test adalah kegiatan menguji tingkat pengetahuan kader dan sasaran
mengenai materi yang akan disampaikan (sesuaikan modul. Kegiatan ini
dilakukan sebelum pemaparan oleh pemateri. Uji tingkat pengetahuan
menggunakan selembar kuisioner mengenai komptensi masing-masing. untuk
diisi sesuai kemampuan masing-masing responden.
Post test adalah kegiatan menguji tingkat pengetahuan responden mengenai
materi yang telah disampaikan oleh pemateri. Kegiatan ini bertujuan untuk
mengetahui peningkatan pengetahuan sasaran dari sebelum mendengarkan
paparan dengan pengetahuan responden setelah mendengarkan paparan yang
disampaikan oleh pemateri selain itu untuk menilai kemampuan mengelola
pelaksanaan pendampingan kader kepada masyarakat yang dilkalukan melalui
role play.

3.3 Pasca Kegiatan

Tahap pasca kegiatan adalah tahap akhir dari program pengabdian pada
masyarakat, dalam tahap ini akan dilakukan evaluasi dan pembuatan laporan
kegiatan. Evaluasi pelatihan kader di lakukan dengan kuisioner pre test dan post
test serta monitor pelaksanaan kader pada bulan berikutnya dan seterusnya.

6
Evaluasi cakupan adalah ada perubahan perilaku dari sasaran untuk menurunkan
angka kasakitan dan kematian ibu dan bayi.
Instrumen evaluasi yang digunakan adalah kuesioner dan SOP. Indikator
penilaian mencakup aspek berikut:
1. Pengetahuan yang disesuaikan dengan kompetensi (Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat)
2. Ketrampilan dalam melakukan pendampingan pada sasaran sesuai
dengan kompetensi terdiri dari (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

7
 BAB 4
KELAYAKAN FAKULTAS

4.1 Kinerja LPPM Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas

Nahdhatul Ulama Surabaya

LPPM Fakultas Keperawatan dan kebidanan Universitas Nahdhatul Ulama

surabaya merupakan lembaga yang bertugas untuk mengerakkan dosen untuk
melaksanakan penelitian dan pengabdian masyarakat, Adapun kinerja LPPM
Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Nahdhatul Ulama Surabaya
dapat dilihat sebagai berikut :
1. Mendatangkan nara sumber dari Kementerian Pendidikan Tinggi untuk
melatih dosen dalam pembuatan proposal penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat.
2. Memberikan reward kepada dosen yang melakukan penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat dengan meningkatkan anggran dana dari
tahun sebelumnya.
3. Mengadakan “Award” untuk lebih memotivasi dosen lebiuh semangat lagi
untuk kegiatan pengabdian kepad masyarakat.
4. Mengidentifikasi daerah sasaran untuk dilakukan penelitain dan
pengabdioan kepada masyarakat.
5. Memberikan kesempatan kepada seluruh dosen Unusa untuk berkreasi,
berinovasi dan kreatif untuk topik penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Nahdlatul Ulama

Surabaya terdiri dari empat Program Studi, yaitu S1 Keperawatan, DIII
Keperawatan, DIII Kebidanan, dan ners. Sumber daya manusia (dosen) dari
keempat prodi tersebut selama kurun waktu 1 tahun terakhir sudah sering
melakukan pengabdian masyarakat dan penelitian di bidang kesehatan.

8
4.2. Jenis kepakaran Fakultas
Nama Dosen Kepakaran
Fritria Dwi Anggraini, S.ST., M.Kes Asuhan kebidanan pada ibu dan komunitas
Fauziatun Nisa'.S.ST., M.Kes
Ulliyatul Laili, S.ST., M.Keb
Elly Dwi Masita, S.ST., M.PH
Uke Maharani, S.ST., M.Kes
Yunik Windarti, S.ST., M.Kes
Ratna Ariesta DA, S.ST., M.PH
Lailatul Khusnul Rizky, S.ST., M.PH
Yati Isnaini, S.ST
Nur Masruroh, S.ST., M.Keb
Hinda Novianti, S.ST., M.Kes
Annif Munjidah, S.ST., M.Kes
Ika Mardiyanti, S.ST., M.Kes
Yassi Anggasari, S.ST., M.Kes
Nur Zuwariyah, S.ST., M.Kes
Esti Puji Rahayu, S.ST., M.Kes
Siti Nurjanah, S.Kep.Ns.M.Kep. Asuhan keperawatan pada Anak
Nunik Purwanti, S.Kep.Ns. Medical bedah
Siti Damawiyah, S.Kep.Ns. Menajemen Keperawatan
Chilyatis Zahroh, S.Kep.Ns.M.Kep. Keperawatan paliatif, gerontik, keluarga
dan komunitas
M. Shodiq, S.Pd, MM. Kewarganegaraan dan SOSBUD
Firdaus, S.Kep., Ns., M.Kes Keperawatan anak
dr. Wiwik Winarningsih, Mars. Anatomi fisiologi
dr. Alita Agustina, M.Kes Anatomi fisiologi
M.Khafid, S.Kep.Ns.M.Kes
Ima Nadatien, SKM.M.Kes Komunitas
Umdatus Soleha, SST., M.Kes -
Khamida, S.Kep.Ns.M. Kep Keperawatan jiwa dan keperawatan dasar
drg Umi Hanik, M.Kes. -
Lono Wijayanti, S.Kep.Ns. Medical bedah
Nety Mawarda H, S.Kep.Ns.M.Kep. Komunitas
Nanik Handayani, S.Kep.Ns.M.Kes. Keperawatan komunitas
Farida Umamah, S.Kep.Ns.M.Kep. Keperawatan kesehatan reproduksi
Nurul Kamariyah, S.Kep.Ns.M.Kes. Keperawatan maternitas
Siti Maimunah,S.Ag., M.Pd.I Agama
Endah Prayekti, M.Si Keperawatan dasar
Yanis Kartini, S.KM., M.Kes Menajemen Keperawatan
Dr. Eppy Setiyowati, SPd.M.Kes -
Mahmudah, S.Psi., M.Psi.Psiko Psikologi
Priyo Mukti Pribadi W, S.Kep.Ns. Keperawatan gawat darurat
Erika Martining Keperawatan Medikal Bedah

9
 Wardani,S,Kep.Ns.M.Ked.Trop
Dr. Mohammad Yusuf Alamudi, S.Si., -
M.Kes
Nur Ainiyah, S.Kep., M.Kep. Keperawatan medikal bedah dan gawat
darurat
Yurike Septianingrum, S.Kep., Ns., Keperawatan gadar dan maternitas
M.Kep.
Nur Hidayah, S.Kep., M.Kes Keperawatan Jiwa
Wesiana, S.Kep., M.Kes Keperawatan anak
Puji Astuti, S.Kep, Ns., M.Kep Keperawatan medikal bedah dan
keperawatan kritis

4.3 Sumber Daya Manusia

Dalam pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat dan penelitian
melibatkan 2 dosen yang berasal dari 2 bidang ilmu yang berbeda, yaitu dari
rumpun ilmu keperawatan anak dan keperawatan reproduksi. Hal ini dilakukan
dalam rangka pemecahan permasalahan mitra yang dipandang dari survey
pendahuluan selama pelaksanaan praktik keperawatan dan masalah yang ada di
masyarakat atau di wilayah Wonokromo Surabaya, diharapkan dengan sinergi
yang baik dapat membantu memecahkan permasalahan yang mitra hadapi.
Adapun komposisi sumber daya manusia dalam kegiatan ini adalah sebagai
berikut :

Tugas Kepakaran Nama Dosen

Bertindak sebagai ketua TIM, yang Keperawatan Khamida
bersangkutan merupakan dosen Prodi SI Jiwa S.Kep.Ns . M.Kep
Kep[erawatan, Fakultas Keperawatan
dan Kebidanan yang mempunyai
keahlian kesehatan maternitas/
reproduksi karena S2 nya dari Ilmu
Keperawatan. Unair. Pada program
pengabdian masyarakat ini yang
bersangkutan akan bertugas untuk
memberikan pendidikan memberikan
penyuluhan, dengan pembentukan kader
dan pendampingan pada sasaran, yang
terdiri dari (kader RAPID bagi ibu post
p[artum

Yang bersangkutan merupakan anggota Keperawatan Nurul Kamariyah,

tim yang berasal dari dosen Prodi SI Anak S.Kep.Ns. M. Kes

10
keperawatan Fakultas Keperawatan dan
Kebidanan yang mempunyai keahlian
keperawatan maternitas Yang
bersangkutan mempunyai tugas untuk
melaksanakan demonstrasi cara
.perawatan pada ibu post partum

11
 BAB 5
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya

Rincian anggaran biaya kegiatan program pengabdian kepada masyarakat

melalui pendampingan pemberdayaan keuangan lembaga, pengelolaan keuangan
rumah tangga, kesehatan, gizi dan inovasi pembelajaran di Kelurahan Wonokromo
Surabaya adalah sebagai berikut :

Biaya yang
No Komponen
Diusulkan (Rp)
1 Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium,
pengumpul data, pengolah data, penganalisis data,
honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum
30% dan dibayarkan sesuai ketentuan)
2 Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK,
fotocopy, surat menyurat, penyusun laporan, cetak,
penjilidan, publikasi, pulsa, internet, langganan jurnal
3 Perjalanan untuk survei/sampling data,
sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi,
Seminar/Workshop DN-LN, akomodasi, perdiem
/lumpsum, transport.
4 Konsumsi untuk masyarakat, pemateri dosen dan
mahasiswa
Jumlah
Tabel 5.2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Program Pengabdian kepada
masyatakat yang Diajukan

12
5.2 Jadwal Kegiatan

Kegiatan pembentukan Pemberdayaan Kader “TERKSI” pada santri putra Di

Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo dilaksanakan dalam waktu tiga
bulan dimulai Oktober 2018 sampai Desember 2018. Adapun rincian pembentukan
kader dan pendampingan pada sasaran adalah sebagai berikut :

Tabel 5.3 Rincian Materi dan Jadwal Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Rencana Kegiatan Jadwal Kegiatan
1 Observasi Masyarakat dan Lingkungan 5 Oktober 2018
Pendekatan kepada Masyarakat dan Pencarian
Informasi terkait kegiatan Masyarakat sekitar serta
2 12 Oktober 2018
proses perizinan kegiatan Pengabdian kepada
masyarakat.
3 Identifikasi Masalah dan Penentuan Solusi 12 Oktober 2018
Pembentukan kader dan peningkatan pengetahuan
4 serta roleplay tentang Kader Kesehatan Pondok 19 Oktober 2018
Pesantren pada santri
Pendampingan kader kepada sasaran 26 Oktober 2018 –
5
30 November 2018
Pembuatan Laporan Kegiatan Pengabdian kepada 7 Desember 2018-
6
Masyarakat 14 Desember 2018
7 Seminar hasil 21 Desember 2018

13
 REFERENSI

DEPKES RI, 2010. Buku pedoman Battra sebagai motivator posyandu meningkatkan kesehatan
ibu dan anak. Jakarta: DEPKES RI.
Sri Yuniarti. 2015. Asuhan Tumbuh Kembang Neonatus Bayi-Balita Dan Anak Pra-Sekolah.
Bandung: Refika Aditama.
Depkes. Buku paket Pelatihan kader kesehatan dan tokoh masyarakat dalam pengembangan
desa siaga (buku pegangan kader)

Lampiran 1

Biodata Ketua Tim Peneliti/Pelaksana

K. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas Lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor telepon/Fax
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan
12 Mata Kuliah yang Diampu
Nurul Kamariyah, S.Kep,Ns, M.Kes
L/P
Asisten Ahli
9305401
0728017002
Sampang, 28 Januari 1970
nurulkamariyah@unusa.ac.id
087851286774
Jl. SMEA No. 57 Surabaya
031-8284508 / 031-8298582
2013 S133= 74 orang, 2014 S1= 80 orang, S2 = …
orang; S3 = … orang
1. Keperawatan maternitas (Keperawatan
reproduksi)
2. Menejemen Keperawatan
 L. Riwayat Pendidikan
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
S1 S2
Universitas Airlangga Universitas Airlangga
Keperawatan Ilmu Kesehatan Reproduksi
2000-2002 2010 -2012
Pengaruh Motifasi belajar Pengaruh fraksi ektrak daun
terhadap Indeks Prestasi Sauropus Androgynus (L)
Mahasiswa di Akper RS Merr (daun katu) terhadap
Islam Surabaya peningkatan hormone
prolaktin induk tikus
menyusui dan perkembangan
sel neuralgia anak tikus.
Prof Harjono, dr. Apt Prof. Dr. Erry Gumilar
Purwaningsih, S.Kp. M.Kes Dachlan, dr., Sp. OG (K)
Dr. Mangestuti Agil, Apt.,
M.

M. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp.)
1 2013 Siklus menstruasi pada mahasiswa yang Institusi 2.000.000
mengalami stress di Stikes Yarsi (UNUSA)
Surabaya

34
2 2013 Penggunaan Diapers Memperlambat Institusi 2.000.000
Kesiapan Toilet Trainning pada Todller (UNUSA)

3 2014 Kondisi Psikologi mempunyai Produksi Institusi 2.000.000

ASI Ibu menyusui di BPS ASki Pakis (UNUSA)
Sidokumpul Surabaya

4 2014 Pemakaian Kontrasepsi Suntik akan Institusi 2.000.000

mempengaruhi berat badan akseptor KB (UNUSA)
di Kotabaru Driyorejo Gresik

5 2015 Konsumsi ektrak daun Sauropus Mandiri 40.000.000

Androgynus (katu) dengan peningkatan
hormon prolaktin induk tikus dan
peningkatan sel neuraglia anak tikus

6 2016 Konsumsi ektrak daun Sauropus Dikti/PDP 12.000.000

Androgynus (katu) dengan peningkatan
hormon prolaktin ibu menyusui dan
perkembangan pada anak di kelurahan
Wonokropmo Surabaya
*Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian Dikti maupun dari sumber lainnya.

N. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Pengmas Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp.)
1 2012 Pemeriksaan Gula Darah dan Pendidikan Stikes Yarsis 1.000.000
Kesehatan pada Penderita DM di Kota
Baru Driyorejo Gresik
1 2013 Pemeriksaan Fisik dan Pengobatan pada Stikes Yarsis 1.000.000
Santri di Pondok As-Salafi Al Fitroh
Surabaya

1 2014 Pendidkan kesehatan dan pemeriksaan IVA Unusa 1.000.000

pada wanita usia subur di Kota Baru
Dxriyorejo Gresik

1 2015 Pemeriksaan kesehatan dan pendidikan Unusa 1.500.000

kesehatan tentang hipertensi pada
masyarakat Kota Baru Driyorejo Gresik

1 2016 Pendidikan kesehatan dan pendampingan Unusa 1.000.000

kelas ibu hamil di Kota Baru Driyorejo
Gresik.

35
 *Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian Dikti maupun dari sumber lainnya.
O. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/
Tahun
1 Hubungan antara tingkat pengetahuan Jurnal Ilmiah Volume
dengan sikap masyarakat terhdadap Kesehatan STIKES 4/Nomor 1/
perawatan jenazah penderita HIV dan AIDS Yayasan RS Islam 2/Tahun 2011
di Karangrejo gg VI Kecamatan Surabaya
Wonokromo Surabaya ISSN 1978-
6743
2 Siklus menstruasi pada mahasiswa yang Jurnal Ilmiah Volume
mengalami stress di Stikes Yarsi Surabaya Kesehatan STIKES 6/Nomor 1/
Yayasan RS Islam 2/Tahun 2013
Surabaya ISSN 1978-
6743
3 Penggunaan Diapers Memperlambat Jurnal Ilmiah Volume
Kesiapan Toilet Trainning pada Todller Kesehatan STIKES 6/Nomor 2/
Yayasan RS Islam 8/Tahun 2013
Surabaya ISSN 1978-
6743
4 Kondisi Psikologi mempunyai Produksi ASI Jurnal Ilmiah Volume
Ibu menyusui di BPS Aski Pakis Kesehatan STIKES 7/Nomor 1/
Sidokumpul Surabaya Yayasan RS Islam 2/Tahun 2014
Surabaya ISSN 1978-
6743
5 Pemakaian Kontrasepsi Suntik akan Jurnal Ilmiah Volume
mempengaruhi berat badan akseptor KB di Kesehatan STIKES 7/Nomor 2/
Kotabaru Driyorejo Gresik Yayasan RS Islam 8/Tahun 2014
Surabaya ISSN 1978-
6743

36
 P. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentasi) dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1 HIMA Prodi S1 Penulisan Karya Ilmiah Mahasiswa Maret 2015
Keperawatan

Q. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit
Halaman
1 Buku Ajar Kehamilan untuk Mahasiswa dan 2014 136 Salemba Medika
Praktisi Keperawatan dan Kebidanan

R. Perolehan HKI dalam 5 – 10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jumlah Nomor P/ID
Halaman
1 Buku
- ajar kesehatan maternitas 2016
- - Data masih
ndicari
S. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun
Terakhir
No Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya Tahun Tempat Respon
yang Telah Diterapkan Penerapan Masyarakat
- - - -

T. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau institusi

No lainnya) Jenis Penghargaan Institusi Pemberi
Tahun
1 Penghargaan
Penghargaan Pegawai berprestasi Stikes Yarsis/UNUSA 2012
Tingkat Institusi di kirim ke Kopertis

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat di
pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak-
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memnuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Pengabdian kepada Masyarakat.

Surabaya, 28 September 2017

Pengusul,

Nurul Kamariyah, S.Kep,Ns, M.Kes

37
 Biodata Anggota Tim Peneliti/Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas Lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor telepon/Fax
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan
12 Mata Kuliah yang Diampu
Siti Nurjanah, S. Kep., Ns., M. Kep
L/P
Asisten Ahli
02 06 713
0515057605
Surabaya, 15 Mei 1976
nungj@unusa.ac.id
081515356677/081230309989
Jl. SMEA No. 57 Surabaya
031-8284508 / 031-8298582
2013 S1 = 74 orang, 2014 S1= 80 orang, S2 = …
orang; S3 = … orang
1. Keperawatan Anak
2. Keperawatan Dasar

B. Riwayat Pendidikan
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
S1
Universitas Airlangga
Keperawatan
2000-2002
Hubungan Antara Pendidikan
dan Status Ekonomi dengan
Tingkat Pengetahuan
Keluarga Tentang Stroke dan
Perawatannya di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya
Dr. Ratna Anggraeni, Sp.
S(K)
Dr. Kusnanto, S.Kp., M. Kes
S2
Universitas Airlangga
Ilmu Kesehatan Reproduksi
2010 -2012
Pengaruh Modul
Perencanaan Pulang dengan
Pendekatan Health
Promotion Model Terhadap
Pengetahuan dan Sikap
Orang Tua Balita dengan
Diare di Hijir Ismail RS
Islam A. Yani Surabaya
Dr. IGM. Reza Gunadi
Ranuh, dr., Sp. A (K) Yuni
Sufyanti Arief, S. Kp., M.
Kes

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp.)
1 2014 Permainan Puzzle Mempengaruhi Institusi 2.000.000
Perkembangan Kecerdasan Visual Spatial (UNUSA)
Anak Usia 4-5 Tahun di TK Al Fath desa
Kebon Anom Gedangan Sidoarjo
2 2014 Hubungan Senam dengan Penurunan Institusi 2.000.000
Nyeri Dismenorrhea pada Mahasiswa (UNUSA)
DIII Keperawatan Unusa
*Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian Dikti maupun dari sumber lainnya.

29
 D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Pengmas Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp.)
1 2011 Kiat Tepat Menurunkan Kadar Asam Stikes Yarsis 1.000.000
Urat di RW 06 Kelurahan Wonokromo
Surabaya
2 2012 Makanan Pendamping ASI Berbasis Stikes Yarsis 1.000.000
Rumah
3 2014 Pemeriksaan Fisik dan Pengobatan pada Stikes Yarsis Stikes Yarsis
Santri di Pondok As-Salafi Al Fitroh
Surabaya
*Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian Dikti maupun dari sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/
Tahun
1 Permainan Puzzle Mempengaruhi Jurnal Ilmiah Volume
Perkembangan Kecerdasan Visual Spatial Kesehatan STIKES 7/Nomor 2/
Anak Usia 4-5 Tahun di TK Al Fath desa Yayasan RS Islam 8/Tahun 2014
Kebon Anom Gedangan Sidoarjo Surabaya ISSN 1978-
6743

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentasi) dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
- - - -

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit
Halaman
- - - -

H. Perolehan HKI dalam 5 – 10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jumlah Nomor P/ID
Halaman
- - - -

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun

Terakhir
No Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tahun Tempat Respon
Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan Masyarakat
- - - -

30
J. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam bio data ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata di jumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.

Demikian bio data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan hibah pengabdian masyarakat.

Surabaya, 28 Juni 2017

Pengusul

Siti Nurjanah, S.Kep.Ns. M. Kep

ii
Lampiran 1 Gambaran masalah yang terjadi pada ibu post partum

iii
 Gambar 2. Harapan ibu post partum

Lampiran 3 Peta Lokasi Wilayah Kedua Mitra (Menunjukkan Jarak

Kedua Mitra Dari PT Pengusul) dengan Ketentuan Jarak Kurang dari 27 Km

Gambar 3. Peta Lokasi Kelurahan Wonokromo

iv
Lampiran 4 Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Mitra

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menjadi Mitra dalam program Pengabdian
Kepada Masyarakat (PPM) dari Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya ( UNUSA )
dengan judul “Pemberdayaan Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah Terjadinya
Scabies pada santri putra Di Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo
” yang diketuai oleh :
Nama : Khamida, S.Kep.Ns. M. Kep
NIDN/NPP : 0728067901 / 0106687
Fakultas/ Prodi : Keperawatan dan Kebidanan / S-I Keperawatan

Demikian Surat Pernyataan ini dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada
unsur paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, September 2017

Ketua Paguyupan

v
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Khamida, S.Kep,Ns., M.Kep
NIDN : 0728067901
Pangkat / golongan : III B
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Alamat : Jl. ru Driyorejo Gresik
Alamat Kantor : Jl. Smea No 57 Surabaya
Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya yang berjudul: “Pemberdayaan Kader
“TERKSI” Dalam Upaya Mencegah Terjadinya Scabies pada santri putra Di Pondok
Pesantren Bumi Shalawat, Lebo - Sidoarjo
” yang diusulkan dalam Pengabdian Kepada Masyarakat (PPM) tahun anggaran 2017
bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya Pengabdian Kepada Masyarakat yang sudah diterima ke
UNUSA.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui, Surabaya, 29 September 2017
Dekan Fakultas Yang Menyatakan

(Hj. Yanis Kartini, S.KM., M.Kep) (Khamidah, S.Kep.Ns., M.Kep)

NPP: 8903266 NPP: 0106687

Lampiran 3

vi
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORM PENCAIRAN DANA

TAHAP PERTAMA
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul : Pemberdayaan Kader “TERKSI” Dalam Upaya

Mencegah Terjadinya Scabies pada santri putra Di Pondok Pesantren Bumi Shalawat,
Lebo - Sidoarjo
Dana yang disetujui : Rp. 1.500.000
Ketua Pelaksana : Khamida, S.Kep.Ns., M.Kep
No. Rekening BSM : 0728067901
Prodi/Fakultas : S-I Keperawatan/Keperawatan dan Kebidanan
Dana yang direalisasikan : Rp. 500.000
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Kelengkapan Administrasi :
No Uraian Keterangan
Tahap I
1 Mengunggah proposal PPM ke Sudah/belum*
http://lppm.unusa.ac.id/proposalppm

*Coret yang tidak perlu

Surabaya, November 2017

Mengetahui,
Ketua LPPM Ketua Tim Pelaksana

Dr. Istas Pratomo, ST., MT Khamida, S.Kep.Ns., M.Kep

vii
 EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROGRAM PEGABDIAN MASYARAKAT

Judul kegiatan : Pemberdayaan Kader “TERKSI” Dalam Upaya Mencegah

Terjadinya Scabies pada santri putra Di Pondok Pesantren Bumi Shalawat, Lebo -
Sidoarjo
Ketua Tim Pelaksana : Khamida,S.Kep.Ns., M.Kep
NIDN : 0728067901
Program studi : SI Keperawatan
Fakultas : Keperawatan dan Kebidanan
Jangka Waktu pelaksanaan : 3 bulan
Biaya : Rp. 1.500.000,-

No Kriteria Bobot Skor Nilai

(%)
1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, 20
Persoalan umum yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan prioritas mitra dan solusi yang 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan,
solusi)
3 Target Luaran (Jenis luaran dan 15
spesifikasinya sesuai kegiatan yang
diusulkan)
4 Ketepatan Metode pendekatan untuk 20
mengatasi permasalahan, Rencana kegiatan,
kontribusi partisipasi mitra
5 Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana, 10
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
Pengalaman kemasyarakatan, Organisasi
Tim, Jadwal kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya 20
(Honorarium (maksimal 30%), Bahan Habis,
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3,5,6,7 (1=buruk, 2 =sangat buruk, 3 =kurang, 5 = cukup, 6= baik, 7=
sangat baik) nilai : bobot x skor
Komentar
penilai: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...

Surabaya, 2017
Penilai
8
9