CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk memenuhi dan melengkapi

Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :
Hasan Maulana
012095921
Pembimbing:
dr. Lusito, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. CM
Ruangan
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar

: Ny. M
: 71 tahun
: Perempuan
: Islam
: tidak bekerja
: Banjar dowo 01/05 sayung demak
: 01224482
: Baitul Izzah 1
: 12 mei 2014
:-

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak nafas dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset

: 1 hari

Kronologi

: sudah 1 hari mengeluh sesak nafas dan mutah,

muntah tanpa

sebab saat masuk rumah sakit keadaan pasien

lemah
Faktor pencetus : Lokasi

:-

Kualitas

: sesak nafas

Kuantitas

: 27x/menit

Faktor memperberat : aktivitas

Faktor yang memperingan : istirahat
Keluhan lain : mual, muntah, lemas, cepat lelah, dada
sakit, perut sakit

Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi (+)
R. DM (-)
R. Asma (-)
R. Sakit kuning (-)
R. Alergi (-)

 R. Maag (+)
Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi (-)

R. Sakit Jantung (-)

R. DM (-)

R. Asma (-)

R. Sakit kuning (-)

R. Alergi (-)

R. Maag (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi : pengobatan ditanggung oleh Keluarga

Kesan : ekonomi kurang

III. ANAMNESA SISTEMATIK

Umum

: Lemas (+)

Kulit

: Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)

Kepala

: Sakit kepala (-), benjolan (-)

Mata

: Pandangan kabur (-), mata merah (-)

Telinga

: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),

sekret (-)

Hidung

: Mimisan (-), sekret (-)

Mulut

: Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: Nyeri telan (-), suara serak (-)

Leher

: Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran

kelenjar (-)

Dada

: Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (+)

Jantung

: Nyeri dada (+), berdebar-debar (+)

Sistem pencernaan

: Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),

kembung (+), sebah (+), nyeri abdomen (+)

Sistem urogenital

Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)

: BAK (-), nyeri (-)

Sistem saraf

: Sakit kepala (-)

Ekstremitas

: Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),

bengkak (-), akral dingin (-).

IV. PEMERIKSAAN FISIK

-

Kesan Umum : Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

Status Gizi : BB = 50 kg ; TB = 148 cm

Berat Massa Ideal = BB (kg)/TB2 (m2)

= -

Vital Sign

TD

= 160/70 mmHg

Nadi

= 80 x/menit

RR

= 27 x/menit

= 36 0C

Kulit

: pucat (-), turgor lambat (-) , ikterik (-)

Kepala

: mesocephal

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-),

JVP meningkat (+)

Mata

Hidung

Telinga

: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

: sekret (-)
: bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran
(-)

Tenggorokan

: nyeri telan (-), hiperemis (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah

kotor (-)

PF THORAX PULMO
INSPEKSI

ANTERIOR

POSTERIOR

STATIS

Hiperpigmentasi

(-),

spider Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), tumor (-), radang (-). nevi (-), tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri. ICS Hemitoraks kanan=kiri
Normal. Diameter AP < LL

ICS Normal
Diameter AP < LL

DINAMIS

PALPASI

Pergerakan

hemitoraks Pergerakan

kanan=kiri

kanan=kiri

RR : 27x/menit

RR : 27x/menit

hemitoraks

Nyeri tekan (+) di linea mid Nyeri tekan (-), tumor (-)
sternalis sinistra ICS IV , Stem fremitus kanan=kiri
tumor (-)

ICS melebar (-)

Sudut Arcus costae < 90

ICS melebar (-)
Stem fremitus kanan=kiri
PERKUSI

AUSKULTA

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

kanan dan kiri

kanan dan kiri

Suara dasar vesikuler, ronki (-)

Suara dasar vesikuler, ronki

LSI

(-)

Auskultasi

Vesicular(+), ronchi (-),

wheezing (-)

PF THORAX - COR
Inspeksi
iktus kordis tak tampak
Palpasi

Vesicular (+), ronchi (-),

wheezing (-)

iktus kordis teraba tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), sternal lift
(-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi

Redup
batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra
pinggang jantung : ICS III linea sternal sinistra
kanan jantung atas
: ICS II linea parasternalis dextra.
Kanan bawah
: ICS IV para sternalis dekstra
kiri jantung
: ICS V linea midclavikula, melebar ke lateral

AI<A2

Katup aorta

SD I-II murni, regular

T1>T2

Katup trikuspid

SD I-II murni, regular

P1<P2

Katup pulmonal

SD I-II murni, regular

M1>M2

Katup mitral

SD I-II murni, reguler,

Suara tambahan (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik
(-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), pembesaran
abdomen (+)
Palpasi
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+), defence
muscular (-)
Dalam : nyeri tekan (+) di uluhati . Hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+),
undulasi (+)
Hepar :
Sulit dinilai
Lien :
Sulit dinilai
Nyeri ketok costovertebra (-)
Auskultasi :
Peristaltik Normal (12 x/menit)

EKSTREMITAS
Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

PEMERIKSAAN LABORAT

Darah Rutin

Nilai

Normal

Satuan

Hemoglobin

12,3

11,7 15,5

g/dl

Hematokrit

43,9

33 45

Leukosit

7, 6

3,6 11

ribu/uL

Trombosit

KIMIA

216

dan Hasil

150 440

ribu/uL

Satuan

Nilai Normal

mg/dl

75 110

Urin
GDS

148

ECG

V. INTEPRETASI
-

Ritme

: Reguler

HR

: 1500/16= 83x/menit

Axis

: Normo Axis Deviasi

Zona transisi

:-

Gel P

: 0,08

Q patologis

:-

Interval PR

: 0,28

Komplek QRS

: 0,06

Segmen ST

: ST depresi di I II , V4, V5, V6

T inverted

:-

Interpretasi : -interval PR 7KK = AVBlock

-ST depresi = iskemia atau akibat pemberian digoxin

Hasil foto thorax

Cor : kardiomegali
Pulmo cenderung edem paru

Follow up
Tanggal

TD

12/5/2014 180/100

HR

RR

Suhu

GDS

Keluhan

80

20

36

148

Sakit kepala,
sesak nafas,

14/5/2014 160/70

80

20

36,7

mual
Batuk, sesak
nafas
berkurang.
mual, sakit

15/5/2014 130/70

80

24

36,8

perut
Perut sakit,
sesak
berkurang dan

16/5/2014 160/100

80

24

36,2

pinggang sakit
Sesak nafas,
Sakit perut

17/5/2014 160/60

80

24

36

Sesak nafas
berkurang,Sakit

18/5/2014 140/60

70

25

36,8

perut
Sakit perut,
keringat dingin

Abnormalitas data
1.
2.
3.
4.
5.

Mual
Nyeri tekan uluhati
Muntah
Riwayat gastritis
sesak nafas

6. hipertensi
7. Riwayat HT
8. Kardiomegali
9. Edem pulmo
10. Asites

VI. PROBLEM LIST

I. Gastritis
Mual
Muntah
Nyeri uluhati
Riwayat gastritis
II.
CHF
sesak nafas
Lemah
hipertensi
Riwayat HT
Kardiomegali
Edem pulmo
Asites

I.
IP ASS

Gastritis
-

IP DX

Funduskopi

IP TX

Inf RL 20 tpm
Antasida 3X1
Omeprazole 2X1

IP EX

Menjelaskan tentang penyakitnya

Makan teratur dan tidak boleh
banyak pikiran

IP MX

Monitoring keadaan umum

CHF
IP ASS

CHF

IP DX

IP TX

Echocardiogravi
Troponin
CKMB

furosemide 1X1ampul
amlodipin 1X10mg
digoxin 2X1/2
Spironolakton 1X100mg

IP EX

- istirahat
Head up 30derajat
Diet rendah garam
Minum dikurangi
Minum obat teratur

IP MX

Monitoring tanda-tanda vital

Monitoring cairan