CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk memenuhi dan melengkapi

Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :
Hasan Maulana
012095921
Pembimbing:
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. CM
Ruangan
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar

: Sdr. F Z
: 14 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Tidak Bekerja
: Jl. Waltermongisidi RT 3/2 Banjardowo, Genuk,
Semarang
: 01225127
: Baitul Izzah 1
: 20 mei 2014 pukul 20.00
: 24 mei 2014

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset

: 6 hari

Kronologi

: 6 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam

tiba- tiba, menggigil, sakit kepala berputar, pasien juga mengeluh

mual, batuk tidak berdahak, nyeri uluhati, BAB cair 2X, sehari
tanpa sebab. saat masuk rumah sakit keadaan pasien lemah
Faktor pencetus : Lokasi

:-

Kualitas

Kuantitas

: demam terus menerus

Faktor memperberat : Faktor yang memperingan : Keluhan lain : mual,batuk, nyeri uluhati, BAB cair
Sebelumnya pasien berobat ke bidan diberi paracetamol
namun tidak sembuh

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
R. Hipertensi (-)
R. Sakit Jantung (-)

 R. DM (-)
R. Asma (-)
R. Sakit kuning (-)
R. Alergi (-)
R. Maag (-)
DHF (-)
Typhoid (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
R. Hipertensi (-)
R. Sakit Jantung (-)
R. DM (-)
R. Asma (-)
R. Sakit kuning (-)
R. Alergi (-)
R. Maag (-)
DHF (+) kakak kandung pasien
Riwayat Sosial-Ekonomi : pengobatan ditanggung oleh Keluarga
Kesan : ekonomi cukup

III. ANAMNESA SISTEMATIK

Umum

: Lemas (+)

Kulit

: Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)

Kepala

: Sakit kepala (+), benjolan (-)

Mata

: Pandangan kabur (-), mata merah (-)

Telinga

: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),

sekret (-)

Hidung

: Mimisan (-), sekret (-)

Mulut

: Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: Nyeri telan (-), suara serak (-)

Leher

: Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran

kelenjar (-)

Dada

: Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)

Jantung

: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem pencernaan

: Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (-),

kembung (-), sebah (-), nyeri abdomen (+)uluhati

Sistem urogenital

Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)

Sistem saraf

: Sakit kepala (-)

Ekstremitas

: Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),

: BAK (-), nyeri (-)

bengkak (-), akral dingin (-), peteki (-).

IV. PEMERIKSAAN FISIK
-

Kesan Umum : Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

Status Gizi : BB = 50 kg ; TB = 162 cm

Berat Massa Ideal = BB (kg)/TB2 (m2)

= 19,08

Vital Sign

TD

= 100/80 mmHg

Nadi

= 68 x/menit

RR

= 16 x/menit

= 36,60C

Kulit

: pucat (-) , ikterik (-)

Kepala

: mesocephal

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-),

JVP meningkat (-)

Mata

Hidung

Telinga

: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

: sekret (-)
: bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran
(-)

Tenggorokan

: nyeri telan (-), hiperemis (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah

kotor (-)

PF THORAX PULMO
INSPEKSI
STATIS

ANTERIOR
Hiperpigmentasi

POSTERIOR
(-),

spider Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), tumor (-), radang (-). nevi (-), tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri. ICS Hemitoraks kanan=kiri
Normal. Diameter AP < LL

ICS Normal
Diameter AP < LL

DINAMIS

PALPASI

Pergerakan

hemitoraks Pergerakan

hemitoraks

kanan=kiri

kanan=kiri

RR : 16x/menit

RR : 16x/menit

Nyeri tekan (-), tumor (-)

Nyeri tekan (-), tumor (-)

Sudut Arcus costae < 90

Stem fremitus kanan=kiri

ICS melebar (-)

ICS melebar (-)

Stem fremitus kanan=kiri

PERKUSI

AUSKULTA

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

kanan dan kiri

kanan dan kiri

Suara dasar vesikuler, ronki (-)

Suara dasar vesikuler, ronki

LSI

(-)

Auskultasi

Vesicular(+), ronchi (-),

wheezing (-)
Interpretasi : dalam batas normal

Vesicular (+), ronchi (-),

wheezing (-)

PF THORAX - COR
Inspeksi
iktus kordis tak tampak
Palpasi
iktus kordis teraba di ICS V 2jari medial linea mid clavicula sinistra,

pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi
Redup
batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
kanan jantung
: ICS IV linea sternalis dextra.
kiri bawah
: ICS V 2jari medial dari midclavikular kiri

Auskultasi
AI<A2

Katup aorta

SD I-II murni, regular

T1>T2

Katup tricuspid

SD I-II murni, regular

P1<P2

Katup pulmonal

SD I-II murni, regular

M1>M2

Katup mitral

SD I-II murni, reguler,

Suara tambahan (-)

Interpretasi : normal

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik
(-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)
Palpasi
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence
muscular (-)
Dalam : nyeri tekan (+) diuluhati . Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-), pekak alih (-),
undulasi (-)

Hepar :
pekak (+), Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 6 cm
Hepatomegali (-)

 Lien :
Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak
alih (-), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)
Auskultasi :
Peristaltik Normal (12 x/menit)
Interpretasi : suspek infeksi gastrointestinal

EKSTREMITAS
Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

Interpretasi : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORAT tanggal 20/5/14 jam 20:46

Darah Rutin

Nilai

Normal

Satuan

Hemoglobin

17,7

11,7 15,5

g/dl

Hematokrit

49,8

33 45

Leukosit

4,3

3,6 11

ribu/uL

Trombosit

36

150 440

ribu/uL

Eosinofil

1,4

1-5

Basofil

1,2

0-1

neutrofil

30,6

50-70

Limfosit

49,3

25-50

Monosit

15,2

1-6

LED1

0-10

mm/jam

LED2

0-10

mm/jam

Imunoserologi
HBsAg kualitatif (non reaktif)
IgM Salmonela (negative 2)

Follow up
Date
20-5-

BP

HR

RR

Temp

Lab

110/80

68

16

36,6

Jam 22:

2014

Hb : 17.7

Complain
demam,

mual,

nyeri uluhati

Ht : 49,8
L : 4,3
PLT : 36
21-52014

90/60

62

16

36,3

18.16
Hb ;14,2
Ht : 40,1

Nyeri uluhati

L : 2,8
PLT : 28
22-5-

110/80

60

15

36,3

2014

05.50

Keluhan

Hb : 14,6

sudah

Ht : 42,2

berkurang

L : 3,5
23-5-

100/60

60

18

36,3

2014

PLT : 45
Hb : 14,7

KU membaik

Ht ; 42,4
L : 5,9

24-5-

120/80

60

2014

20

36

PLT : 64
Hb : 14,4

Tidak ada

Ht : 41,4

keluhan

L : 8,8
PLT :166

Abnormalitas data
1. Demam
2. Nyeri kepala
3. menggigil
4. Mual
5. Batuk
6. BAB cair
7. Nyeri uluhati
8. Lemas
9. Trombositopeni
V. PROBLEM LIST
a. DHF Grade I
- Demam
- Nyeri kepala
- menggigil
- Trombositopeni

Lemas
Mual
BAB Cair
Nyeri uluhati

DHF Grade I
IP ASS
IP DX
IP TX

DHF Grade I
Lab darah rutin
Infus RL 24tpm
Starmuno 3X1
Metil prednisolon 3X4mg
Ranitidin 3X1

IP EX

Menjelaskan tentang penyakitnya

Istirahat
Banyak minum
Hindari

panas
IP MX

Trombosit

Gastritis
IP ASS
IP DX

Gastritis
Endoskopi

makanan

pedas,

asam,

IP TX

IP EX

Ranitidin 3X1

Hindari makanan pedas, asam,

panas

IP MX

Mual , nyeri ulu hati