PORTOFOLIO

KASUS MEDIKOLEGAL
VISUM DUGAAN KEKERASAN

DisusunOleh:
dr. Hasan Maulana

Pendamping :
dr. Layali M.

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD SURADADI, TEGAL
2017
 LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 22 juni 2017

A. Identitas Pasien

Nama : Sdr K
Jenis Kelamin : L
Alamat : Jati mulya 02/04 Suradadi
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Rawat : 22 juni 2017
Nomor CM : 47251

B. Keluhan Utama
Permintaan Visum dari Penyidik

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Korban datang dengan keadaan sadar ditemani penyidik. Dari pengakuan
korban tangal 22 juni 2017 jam 08.40. Korban dipukul pada dahi bagian kanan.
Korban mengaku setelah dipukul hanya terasa nyeri pada kepala, korban tetap
sadarkan diri, tidak muntah maupun pingsan.
Menurut pengakuan korban, pemukulan disebabkan pada minggu sebelumnya
terjadi perselisihan dengan teman korban.

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak emosi
Kesadaran : CM

Tanda Vital
TD : 113/71
 HR : 89 /menit, regular.
RR : 20x/menit,
T : 36,4 C
Kepala :
Inspeksi : Jejas (+) R.frontalis, batas tegas tidak teratur, ukuran 8cm x 4cm,
deformitas (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), krepitasi (-) oedem (-)
Leher
Inspeksi : Jejas (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (-),
Dada :
Inspeksi : Jejas -, Simetris pengembangan dada kanan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri seimbang
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SDV +/+, Rh -, Wh -
Jantung
Inspeksi :-
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 2cm ke medial
Perkusi : dalam batas Normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1-11 murni, reguler -, Bising-, Gallop-,
Abdomen
Inpeksi : jejas -, distanded -, massa-.
Auskultasi : bising usus +
Perkusi : timpani, pekak alih -, liver span -, undulasi -, area traube
Palpasi : supel , Nyeri tekan + hipogastric, massa -,
Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi cukup kuat dan teratur.

III. DaftarMasalah
a. Anamnesis
i. Dibawah umur
ii. Korban tindak kekerasan
 b. Pemeriksaan Fisik
i. Didapatkan memar atau jejas pada dahi kanan

IV. Daftar Diagnosis

Cidera Kepala Ringan e.c Trauma Tumpul

V. Talalaksana
a. Edukasi hasil kepada pasien dan penyidik
b. Asam mefenamat 3x1 tab
c. Vit B complex 1x1
 CONTOH VISUM ET REPERTUM

Suradadi, 22 Juni 2017

PRO JUSTITIA
VISUM ETREPERTUM
No. 01/TUM/VER/V/2017

Yang bertandatangan di bawah ini, Hasan Maulana , dokter internship pada RSUD
Suradadi, Tegal, atas permintaan dari kepolisian sector Suradadi dengan suratnya
nomor B/67/VeR/V/Reskrim tertanggal 22 Juni 2017 maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas pukul
Delapan lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di RSUD
Suradadi, Tegal, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi
47251 yang menurut surat tersebut adalah:
Nama : Sdr. K
Jenis Kelamin : L
Alamat : Jatimulya 02/04 Suradadi
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Rawat : 22 Juni 2017
Nomor CM : 47251
HASIL PEMERIKSAAN
Korban datang dengan keadaan sadar ditemani penyidik. Dari
pengakuan korban hari kamis 22 Juni 2017 korban sedang mengikuti pelajaran
olahraga disekolahnya. Tiba-tiba dari arah depan, teman korban memukul korban 2x
dengan menggunakan tangannya. Korban dipukul pada dahi bagian kanan. Korban
mengaku setelah dipukul hanya terasa nyeri pada kepala, korban tetap sadarkan diri,
tidak muntah maupun pingsan.
Menurut pengakuan korban, perkelahian disebabkan pada minggu
sebelumnya terjadi perselisihan dengan teman korban akibat kalah bermain voli..
Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia, cara berjalan
normal, terlihat tenang, rambut rapi, pakaian, rapi, tanpa robekan, sikap selama
pemeriksaan sangat membantu.
1. Pada Korban dilakukan pemeriksaan :------------------------------------------------------------------------

a) Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15,

tekanan darah seratus tigabelas per tujuh puluh satu, denyut nadi delapan
puluh sembilan kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit, suhu
ketiak tiga puluh enam koma empat derajat celcius, berat badan enam puluh
kilogram, tinggi badan seratus tujuh puluh sentimeter.---------------------------------------------
b) Pemeriksaan luka: --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Terdapat Jejas pada Regio frontalis, batas tegas tidak teratur,
ukuran 8cm x 4cm
--------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka---------------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka---------------------------------------------------------------------
d. Perut : tidak ditemukan luka---------------------------------------------------------------------
e. Pinggul: Tidak ditemukan luka-------------------------------------------------------------------

f. Anggota gerak atas : tidak ditemukan luka----------------------------------------------------

g. Anggota Gerak bawah : tidak ditemukan lukas----------------------------------------------
4. KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari hasil pemeriksaan terhadap orang
tersebut, maka dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang remaja laki-laki
berusia lima belas tahun berat badan enam puluh kilogram status gizi baik dalam
keadaan sadar penuh. Terdapat memar pada dahi bagian kanan
Demikianlah visum et repetum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa
Dr. Hasan Maulana