BAB II

KASUS

1. Identitas
Nama

: Tn.RA

Umur

: 15 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kelurahan Rahandouna

Kebangsaan

: Indonesia

RM

: 122 / III / 2015

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama : Demam
b. RPS :
Demam tinggi 7 hari sebelum masuk Puskesmas Poasia, terus
menerus terutama pada sore/malam hari, tidak menggigil, tidak

kejang, berkeringat.
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu ini
Pasien mengeluh sakit perut sejak 4 hari ini, nyeri pada ulu hati (+)
Pasien mengeluh mual dan muntah (+) sejak 1 minggu ini,

frekuensi 2x sehari
Keluhan batuk pilek tidak ada
Pasien tidak nafsu makan dan sangat lemah
BAB tidak ada sejak 3 hari yg lalu
BAK biasa
c. RPD :
Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal
d. RPK
Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal
e. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (-)
Riwayat alkohol (-)
Pasien makan tiga kali sehari. Pasien suka memakan makanan yang
berminyak dan bersantan. Pasien juga suka makanan cepat saji.
f. Riwayat sosial ekonomi
Status sosial ekonomi sedang
3. Pemeriksaan Fisik
1. KU
: tampak sakit sedang
2. Kes
: compos mentis
3. Vital Sign

TD
Nadi
Nafas
T
Kulit
Kepala
Mata

: 120/80 mmHg
: 85x/menit , pengisian bagus/kuat
: 18x/menit
: 38 C
: tidak pucat, bintik merah
: bentuk bulat, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut
: tidak cekung, konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera

tidak ikterik, reflek cahaya (+)

Telinga
: bentuk dan ukuran dalam batas normal
Hidung
: bentuk dan ukuran normal, sekret tidak ada
Mulut
: mukosa bibir kering
Tenggorokan: faring tidak hiperemis
Leher
: JVP tidak meningkat , tidak ada pembesaran KGB
4. Thoraks
Inspeksi
: simetris kiri-kanan, retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
5. Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
Batas kanan jantung : linea sternalis dextra RIC 3-4
Batas atas jantung : linea sternalis sinistra RIC 2
Batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra RIC 3
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra RIC 5
Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)
6. Abdomen
Inspeksi
: tidak membuncit, tidak ada sikatrik, tidak ada bekas
operasi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
7. Ekstremitas
Inspeksi
Palpasi

: hepar tidak teraba, lien tidak teraba

: tympani
: BU (+) N
: tidak edema, tidak ada sianosis
: perabaan hangat (+)

4. Diagnosa Kerja : Demam Tifoid

Diagnosa Banding :
Demam dengue
Leptospirosis
Terapi :
Tirah baring
Diet makanan lunak
IVFD RL 20tpm
12

 Paracetamol 3x 500 mg
Chloramphenicol tab 4x500 mg
Domperidone 3x1
Anjuran :
Cek darah rutin (Hb, Leukosit, Ht, Trombosit)
Cek Widal
Observasi vital sign

5. Follow Up

Tanggal
13/3/2015

Follow up
S : demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut
(+), BAB tidak ada, BAK biasa.
O:
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
ND : 85x/menit
FN : 18x/menit
T : 37,5 C
A : Susp. Demam tifoid
P : pemeriksaan darah rutin, uji widal,
terapi : paracetamol, domperidon, kloramfenikol
Diet makanan lunak

14/3/2015

S : demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut

(+), BAB tidak ada, BAK biasa.
O:
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
ND : 65x/menit
FN : 18x/menit
T : 36 C
Uji widal (+)
A : Demam tifoid
P : terapi : domperidon, kloramfenikol
Diet makanan lunak
Penunjang
Hasil laboratorium :
13

6. Pemeri
ksaan

Hb
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

: 11,2 g/dl
: 4300 mm3
: 3300 mm3
: 159.000

Uji Widal : (+)

Titer O : 1/320
Titer H : 1/160

7. Resume
Seorang pasien laki-laki berumur 15 th datang dengan keluhan demam
selama 7 hari sebelum masuk IGD Puskesmas Poasia, terus menerus, tinggi
terutama pada sore/malam hari. Keluhan lainnya yaitu mual, muntah, nyeri ulu
hati, tidak nafsu makan, BAB tidak ada sejak 3 hari yg lalu, BAK biasa.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak pucat dan lemas, nyeri
tekan ulu hati, akral hangat.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis
bahwa pasien menderita demam tifoid.
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam dan quo ad fungtionam
bonam karena pada pasien ini tidak terdapat komplikasi dari demam tifoid
seperti perforasi usus, perdarahan usus dan sebagainya.

14