alias

Pengapuran Sendi

Disusun oleh :
Rachmat Gunadi Wachjudi
Sumartini Dewi
Riardi Parmudyo

Sub Bagian Reumatologi

Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
Buku ini akan membahas tentang:

Apakah Osteoartritis (OA)?

Apa penyebab terjadinya OA?
Bagaimana gejala OA?
Bagaimana saya mengetahui adanya OA?
Bagaimana dokter mendiagnosis OA?
Bagaimana pengobatan OA?
Dapatkan kejadian OA kita hindari?
Pertanyaan-pertanyaan seputar OA
Bagaimana peran diet pada OA?

Prakata
Osteoartritis yang oleh masyarakat umum lebih dikenal sebagai pengapuran sendi adalah suatu gangguan kesehatan yang banyak
menimbulkan penderitaan bagi mereka yang berusia diatas 50 tahun terutama wanita.

Walaupun penyakit reumatik terdapat 150 jenis, namun ternyata berdasarkan penelitian yang kami lakukan di RS Dr. Hasan Sadikin
sebagian besar (70%) adalah Osteoartritis.
Nyeri dan kaku merupakan keluhan yang sering diungkapkan penderitanya tatkala mengunjungi dokter. Sendi yang paling
sering terkena adalah lutut, panggul dan tangan. Ibu-ibu jadi sulit mengerjakan aktifitas hariannya seperti memasak, solat, mengikuti
pengajian, belanja di mall ke arisan dll.
Seringkali penderitanya merasa bosan dengan pengobatan yang diberikan dokter. Nyerinya tak kunjung hilang dengan tuntas.
Biasanya penderita melakukan doctor shopping bagi yang mampu. Sedangkan yang kurang mampu mulai mencari cara pengobatan
yang katanya alternatif. Namun pada kenyaannya alih-alih penyakitnya sembuh timbullah berbagai bencana akibat mencoba sendiri
berbagai kapsul, serbuk dan cairan yang dipromosikan sebagai jamu atau herbal, namun nyatanya mengandung berbagai obat keras
dosis tinggi terutama steroid.
Penderita yang mengkonsumsi jamu palsu tersebut biasanya memang merasa tertolong nyerinya karena khasiatnya cespleng.
Namun babak kehidupan baru dimulai. Mukanya jadi bulat bak bulan purnama, tumbuh punuk di belakang leher, perut gembrot, berat
badan bertambah. Banyak pula yang mengalami muntah darah bahkan sampai gagal ginjal.
Berangkat dari kenyataan ini, kiranya perlu ada suatu buku panduan untuk masyarakat umum mengenai apa dan bagaimana
penyakit pengapuran sendi itu, sehingga tidak terjebak pada mencoba-coba megobati sendiri dengan berbagai bahan yang mungkin
berbahaya.
Pada penerbitan yang akan datang kami berharap dapat memberikan informasi mngenai penyakit reumatik secara keseluruhan
yang sering dijumpai di negara kita. Hal ini pun dibutuhkan sehubungan dengan berkembangnya mitos yang beredar di masyarakat
seola-olah semua reumatikl terkait dengan asam urat, lalu berpantang berbagai makanan dan menbgalami kekurangan gizi. Padahal
asam urat hanya menimbulkan 3% saja dari semua penyakit reumatik dan disebut sebagai penyakiyt Gout. Cirinya bengkak dan merah
serta nyeri yang hebat pada pangkal jempol lkaki, mata kaki atau pergelangan kaki.
Semoga informasi di buku saku ini bermanfaat dan menghindarkan penderitanya dari salah langka dalam menjalani upaya pengobatan.
Bandung, 16 Januari 2007
Salam
Para Penulis

Apakah
osteoartritis ?

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit reumatik yang paling banyak dijumpai di seluruh dunia. Hampir seluruh sendi dapat terkena, namun
lebih sering mengenai sendi-sendi lutut, panggul, tulang belakang dan jari-jari tangan. OA memang terkait dengan proses penuaan, namun banyak
faktor lain yang mempengaruhinya seperti obesitas dan cedera ringan berulang pada sendi tertentu.
WHO memperkirakan 10% penduduk berusia lebih 65 tahun menderita OA yang bergejala, dan sekitar 50% yang telah terkena OA namun belum
mengeluh sakit. Penyakit ini dapat megenai pria dan wanita. Sebelum usia 45 pria lebih banyak terkena sedangkan setelah usia tersebut lebih banyak
mengenai wanita.

Apakah penyebab
Osteo Artritis ?

Penyakit ini dipengaruhi berbagai faktor antara lain : faktor genetik, metabolik dan traumatik.8
Faktor risiko OA dibedakan dalam faktor risiko kejadian (incident) dan faktor risiko progresivitas dan berat OA.5,9 Kejadian dipengaruhi oleh
faktor lingkungan dan latar belakang genetik yang banyak bervariasi dan membuat OA lebih kompleks.9 Ada perbedaan faktor risiko untuk lokasi
sendi, dimana faktor risiko OA lutut berbeda dengan faktor risiko OA panggul, tangan dan tulang belakang.10,11,12.
Sendi dan bagian-bagiannya

Sendi merupakan sambungan antara dua tulang atau lebih yang bekerjasama dengan otot dan urat syaraf menhasilkan gerakan yang halus dan
sesuai tujuan. Sendi terdri dari:

Tulang rawan: melapisi permukaan tulang, bersifat kenyal dan licin

Selaput sendi: lapisan yang liat meliputi semua komponen sendi
Sinovium: lapisan tipis didalam selaput sendi

Cairan sendi: cairan pelumas sekaligus memberi nutrisi sendi.

Bagaimana
gejala OA?

Keluhan utama penderita OA kepada dokter ialah nyeri dan gangguan fungsi sendi. Akan tetapi tak selalu ada hubungan
yang erat antara beratnya nyeri, gangguan fungsi dan beratnya kerusakan struktural OA seperti yang terlihat pada radiografi. Beratnya rasa nyeri dan
gangguan fungsi yang saling berkaitan sangat bervariasi dari satu penderita ke penderita lain. Tergantung pada banyak faktor seperti kepribadian,
suasana batin, pekerjaan, pendidikan, kegiatan rekreasi, adanya keluhan dan gangguan fungsi karena penyakit lain. 5
Osteoartritis adalah suatu penyakit yang berlangsung seumur hidup namun tidak progresif. 6
Osteoartritis merupakan proses yang kompleks dan heterogen yang dapat dicetus oleh perubahan konstitusional dan lingkungan. Hal
ini yang menyebabkan manifestan klinik OA sangat bervariasi dalam hal: onset, pola sendi yang terkena dan beratnya penyakit.13
Berdasarkan masalah yang ditimbulkannya:
(1) Tidak mengganggu mobilitas
(2) Hanya satu atau beberapa sendi yang bermasalah
(3) kelainan dan fungsi sendi semakin buruk
(4) ada kaitan dengan usia
(5) tidak sewlalu ada kaitan antara perubahan struktur dan gangguan fungsi
(6) gejala yang timbul tidak berkaitan dengan peradangan.13
Walaupun beberapa sendi terkena (poli artikuler), biasanya hanya satu sendi menimbulkan masalah.8,13
Keluhan-keluhan dan kelaian yang mungkin didapatkan adalah sevagai berikut : (tabel1).13
II.1.1 Nyeri Sendi

Keluhan nyeri merupakan keluhan utama yang sering-kali membawa penderita ke dokter, walaupun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku
dan berubah bentuknya.13 Biasanya nyeri sendi bertambah oleh gerakan dan sedikit berkurang bila istirahat. Pada gerakan tertentu (misal lutut
digerakkan ke tengah) menimbulkan rasa.
Nyeri pada OA dapat menjalar kebagian lain, misal OA pinggang menimbulkan nyeri betis yang disebut sebagai claudicatio intermitten .8,9,13
Korelasi antara nyeri dan tingkat perubahan struktur pada OA sering ditemukan pada panggul, lutut dan jelek pada tangan dan sendi apofise
spinalis. 13
II.1.2 Kekakuan
Pada beberapa penderita, kaku sendi dapat timbul setelah duduk lama dikursi, dimobil, bahkan setelah bangun tidur. Kebanyakan penderita
mengeluh kaku setelah berdiam pada posisi tertentu. Kaku biasanya kurang dari 30 menit.13
II.1.3 Hambatan Gerakan Sendi
Kelainan ini biasanya ditemukan pada OA sedang sampai berat. Hambatan gerak ini disebabkan oleh nyeri, inflamasi, sendi membengkok,
perubahan bentuk. Hambatan gerak sendi biasanya dirasakan pada saat berdiri dari kursi bangun dari tempat berbaring, menulis atau berjalan.
Semua gangguan aktivitas tergantung pada lokasi dan beratnya kelainan sendi yang terkena.
II.1.4 Bunyi gemeretak
Sendinya terdengar berbunyi saat bergerak. Suaranya lebih kasar dibandingkan dengan pada artritis reumatoid dimana gemeretaknya lebih
halus.6 gemeretak yang jelas terdengar dan kasar merupakan tanda yang signifikan.14
II.1.5 Pembengkakan Sendi
Sendi membengkak / membesar bisa disebabkan oleh radang sendi dan bertambahnya cairan sendi atau keduanya Jarang disertai panas dan
merah kemewrahan.
II.1.6 Perubahan cara berjalan
Kelainan cara berjalan terutama dijumpai pada OA sendi lutut, paha dan tulang belakang.6
Gejala Osteoartritis yang berat:

Nyeri yang menetap pada sendi yang terkena

Kekakuan pada sendi setelah bangun tidur atau setelah duduk beberapa lama
Bengkak atau nyeri pada perabaan pada satu atau lebih sendi yang terkena.
Krepitus atau suara berderak yang terjadi bila sendi digerakkan
Panas, kemerahan atau nyeri saat perabaan? Mungkin bukan OA. Segera ke dokter untuk menentukan penyebabnya, seperti arthritis
rheumatoid.
Nyeri tidak selalu ada Hanya sepertiga penderita dengan gambaran Rosen OA mengeluh nyeri atau keluhan lainnya.

Bagaimana
saya
mengetahui
adanya OA
Bila anda merasakan nyeri atau kaku saat menggerakkan sendi-sendi, dan keluhan itu menetap dalam 6 bulan, maka sangat mungkin bahwa anda
menderita OA. Lakukanlah konsultasi ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Biasanya OA terjadi tanpa disadari. Pada mulanya rasa tidak nyaman pada sendi terjadi setelah aktifitas atau olah raga tertentu.

Bagaimana dokter
membuat diagnosis
OA ?

Pemeriksaan Ronsen biasnya digunakan untuk menentukan diagnosis dan beratnya OA berdasarkan derajat radiologik menurut Kellgren
Lawrence.5
1. Normal
2. Penyempitan celah sendi, kemungkinan ada osteofit.
3. Osteofit (tonjolan runcing seperti taji) jelas, penyempitan celah sendi ada atau meragukan.
4. Osteofit sedang, penyempitan celah sendi nyata, sedikit sklerosis, kemungkinan ada deformitas.
5. Perubahan bentuk yang nyata.
Dapat pula dilakukan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI).16 Pada umumnya diagnosis OA didasarkan pada gabungan gejala klinik
dan perubahan radiografi. Gejala klinik perlu diperhatikan, oleh karena tidak semua pasien dengan perubahan radiografi OA mempunyai keluhan pada
sendi.17
Terdapat 4 kelainan radiografi utama pada OA, yaitu : penyempitan rongga sendi, pengerasan tulang bawah rawan sendi, pembentukan kista
dibawah rawan sendi dan pembentukan osteofit.18
Sendi mana saja yang dapat dikenai OA ?
1. Osteoartriris sendi lutut.

2. Osteoartritis sendi panggul.

3. Osteoartritis sendi-sendi kaki.
4. Osteoartritis sendi bahu.
5. Osteoartritis sendi-sendi tangan.
6. Osteoartritis tulang belakang

Osteoartitis sendi tangan sering mengenai sendi jari tangan. Bisa menimbulkan tonjolan tulang di buku jari

terakhir disebut Heberdens nodes atau Bouchards nodes di jika terdapat di ruas jari kedua.

Beberapa keadaan yang dapat terjadi akibat osteoartritis tulang belakang antara lain :
Spondilolisthesis; prgeseran permukaan dua ruas tulang belakang
Senile Kyphosis, lengkung tulang belakang sangat mencolok (bongkok)
Pengapuran bantalan tulang belakang
Penyempitan saluran sumsum tulang, mengakibatkan nyeri dan kesemutan serta baal-baal bila berjalan.
Rawan sendi : kunci dari sendi yang sehat
Cartilago/rawan sendi terdiri dari 65 - 80 persen cairan. Terdapat 3 komponen yang membangun jaringan rawan sendi:
collagen, proteoglycans, dan chondrocytes.
Collagen: merupakan fibrous protein. Collagen juga membangun jaringan kulit, tendon, tulang, dan jaringan ikat
yang lain. Proteoglycans:merupakan kombinasi dari protein dan gula. Berperan dalam elastisitas sendi dan
melindungsi sendi dari trauma.
Chondrocytes: merupakan sel-sel yang ditemukan sepanjang rawan sendi. Sel-sel ini yang memelihara
pertumbuhan rawan sendi yang sehat. Namun juga mengeluarkan semacam enzim yang merusak kolagen dan
protein lainnya.

Bagaimana
mengobati OA ?

Beratnya nyeri dan gangguan fungsi sangat bervariasi dari satu penderita ke penderita lain, tergantung berbagai faktor seperti kepribadian, suasana
hati, pekerjaan, pendidikan, kegiatan rekreasi, adanya keluhan dan gangguan fungsi karena penyakit lain.

Sebagian besar bersifat menghilangkan rasa nyeri (simtomatik). Saat ini terdapat pula obat yang dapat menghambat bahkan memulihkan
kembali rawan sendi yang rusak telah dicoba. Hal ini telah menimbulkan harapan baru pada pengobatan OA.
Untuk mencapai hasil pengobatan yang sebaik-baiknya, maka pengobatan haruslah mempertimbangkan hal-hal dibawah ini :
1. Edukasi mengenai penyakitnya
2. Mengatasi nyeri
3. Memaksimalkan fungsi
4. Mengurangi hambatan dan sedapat mungkin mencegah atau memperbaiki kerusakan rawan sendi.

A. Intervensi non farmakologis

1. Pendidikan penderita (perawatan sendiri, konsep nyeri)
2. Latihan (olah raga) aerobik, penguatan otot, perbaikan lebar jangkauan gerakan.
3. Kontrol terhadap faktor resiko : penurunan berat badan, alas kaki yang sesuai, pengaturan kegiatan, tongkat, alat-alat pembantu, splin.
4. Pengobatan fisik lokal : panas, dingin, rangsangan elektrik.
B. Pengobatan lokal dan sistemik
1. Krim tropikal : anti radang nonsteroid, Capsaicin
2. Suntikan sendi: steroid (anti radang), Hyaluronan (pelumas)
3. Obat-obat peroral : Analgesik, OAINS, Amytriptyline dosis rendah, dan obat penghambat OA (DMOAD).
C. Tindakan operasi
1. Intervensi fisik invasiv : artroskopi, irigasi, distensi kapsular (pinggul).
2. Operasi : Osteotomi, penggantian sendi.
OBAT-OBAT OSTEOARTHRITIS YANG DAPAT MENCEGAH MEMBERATNYA OA
Glycosaminoglycan Sulfat dan Non-Sulfat
Dengan semakin dipahaminya patogenesis osteoartritis semakin banyak penelitian yang menilai obat-obat yang dapat mempengaruhi
perjalanan penyakit tersebut. Semua jaringan sendi (rawan sendi, sinovium dan tulang subkondral) terlibat pada proses penyembuhan OA.
Berdasarkan pandangan diatas maka pemulihan integritas matrik ekstra seluler dan fungsi seluler pada semua jaringan sendi menjadi sasaran
utama pengobatan OA.
Konsep awal pengobatan OA berdasarkan tujuan itu ialah penggantian cairan sendi yang rusak oleh suatu cairan dengan berat molekul yang
tinggi. Prosedur in disebut dengan "viscosupplementation". Efek ini berperan pada berkurangnya keluhan OA setelah suntikan HA intra artikular. Suatu
peran penghambatan proses penyakit telah dikaitkan dengan penggunaan HA pada OA
Etidronate

OA.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa Etidronate intra artikular mencegah pembentukan osteofit dan menurunkan kadar kolagenase pada

Calcitonin
Calcitonin ialah suatu hormon yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid, terutama yang berasal dari Salmon, Calcitonin mempunyai efek
regulasi pada kondrosit, mungkin bekerja melalui reseptor yang spesifik. Calcitonin mempunyai efek anabolik pada kondrosit invitro, misalnya dengan
merangsang pengikatan glucosa menjadi glycosaminoglycan oleh kondrosit.
Doxycycline
Pada awal 1980, Golub dan Greewald menemukan bahwa tetracycline dapat menghambat aktivitas kolagenase mamalia, suatu efek yang
terlepas dari kerja antimikroba obat tersebut.

Bagaimana
peran diet dan
olah raga pada
OA ?

Tidak banyak pengaruh diet pada terjadinya OA. Penderita OA disarankan untuk mengurangi berat badan agar mengurangi beban pada sendi,
terutama sendi lutut.

Latihan atau olah raga ringan dapat membantu OA lutut.

Penguatan otot-otot

1. Duduk dengan posisi kedua tungkai lurus pada lantai, tempat tidur atau tempat duduk yang panjang. Gerakkan telapak kaki mendekat ke arah
tubuh dan tekan lutut hingga mengenai lantai, untuk menguatkan otot-otot di sekitar lutut. Tahan dalam lima hitungan, lalu istirahatkan.

2. Seperti posisi diatas, lalu angkat tungkai hingga membentuk sudut 30 derajat dengan lantai, usahakan lutut tetap lurus dan angkat 2 sampai 3 inci.
Tahan dalam 5 hitungan.

3. Seperti posisi di atas, letakkan gulungan kain/selimut/bola tenis. Tekan lutut keatas benda tersebut, tahan dalam 5 hitungan.

Latihan ini sebaiknya dilakukan 20 kali untuk masing-masing lutut, 2-5 kali sehari.
Sewaktu tidur tidak diperkenankan menggunakan bantalan untuk mengganjal bagian bawah sendi lutut, karena akan menyebabkan lutut bengkok
menetap dan cacat.

4. Duduk dengan posisi kedua lutut tepat pada tepi kursi. Lalu angkat salah satu kaki dengan kekuatan penuh sampai posisi kaki lurus, tahan dalam 5
hitungan. Lakukan bergantian.
Bila memungkinkan, tambahkan beban pada kaki. Dapat dilakukan dengan mengikatkan kaus kaki dengan benda kecil pada kedua pergelangan kaki.
Penambahan beban harus dilakukan secara bertahap.

Pertanyaan yang sering muncul seputar OA

Dapatkah saya melakukan olah raga lain bila saya menderita OA ?
Secara umum, keadaan tubuh dan otot yang sehat baik untuk sendi. Olah raga yang disarankan pada penderita OA adalah berenang dan aerobik,
merupakan jenis olah raga yang baik untuk melatih sendi-sendi tubuh kita.

Dapatkah kejadian OA dicegah ?

Beberapa saran modifikasi dari gaya hidup dapat secara dini dilakukan untuk pencegahan pada penderita yang diduga akan menderita OA yang berat,
yaitu :
1.
Penderita dengan berat badan berlebih (overweight). Mengurangi berat badan, dengan membatasi dan mengatur pola makan serta
melakukan latihan rutin sangat penting.

2.

Berat badan ternyata menyebabkan kerusakan sendi, maka dianjurkan mengistirahatkan sendi tersebut pada keadaan akut dan selanjutnya
dilakukan rehabilitasi medis dibawah pengawasan ahlinya.
3.
Menghindari turun naik tangga
4.
5.

1.
2.
3.

Menghindari trauma berulang pada lutut mereka.

Pemakaian pelindung lutut atau sendi lain seperti pergelangan kaki, dapat dipertimbangkan pada penderita yang memiliki risiko
atau kejadian OA.Misalnya pada mereka yang mungkin mengalami :
Trauma saat melakukan sepakbola
Penyakit artritis reumatoid
Artritis/radang sendi akibat infeksi.

Pengaruh OA terhadap perikehidupan penderitanya

Depresi
Kecemasan
Perasaan membebani orang lain
Keterbatasan aktifitas sehari-hari
Pekerjaan terbatas
Kurangnya perhatian dan tanggung jawab pada keluarga atau orang di sekitar penderita.

Apa yang sebaiknya dilakukan setelah menderita OA

Fokuskan pada kemampuan daripada ketidakmampuan.

Fokuskan pada kekuatan dibandingkan kelemahan.

Kurangi aktivitas menjadi tugas-tugas yang ringan yang dapat dikerjakan.

Jadikan olahraga ringan dan pengaturan makan yang baik menjadi kebiasaan hidup sehari-hari.
Lakukan upaya spirituasl sesuai keyakinan, untuk mengurangi dan mengendalikan stres.
Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas fisik.
Hidupkan suasana yang saling mendukung dan menolong sesama dalam keluarga, teman-teman dan tenaga kesehatan yang profesional.

Daftar Pusaka
Brandt KD. Osteoarthritis, Harrisons Principle of Internal Med II 16th Ed. Editor Kasper, Braunwald Fanci et al. Mc Graw Hill New York 2005
: 2034-2046.
2. Swinson DR. Swinson WR, OSTEOARTHRITIS Rheumatology Hodder and Stouchton London 1980 : 8-34.
3. Klippel JH. Osteoarthritis. Primer on The Rheumatics Diseases 12th Ed Arthritis Foundation Atlanta 2001 : 285-3006.
4. WHO scientific Group. The burden of muscoletal conditions at the start of the new millenium. WHO Technical Report Series 919 Genewa 2003.
5. Sharmr.L. Epidemiology of Osteoarthritis. In Moskowitz RI Howell DS. Setman DR et al. Osteoarthritis Diagnosis and Medical / Surgical
Management 3rd ED. Philadelphia. WB Sanders, 2001 : 3-27.
6. Warren AK Osteoarthritis Clinical Manifestation. OSTEOATHRITIS Diagnosis and Medical / Surgical management Eds. Moskowitz RW, Howell
DS. Altman RD et al. WB Sanders Co Philadelphia 2001 : 231-238.
7. Bijlsma JWJ. Patient Centred Outcomes in Osteoarthritis. Ann of Rheum Dis 2005 ; 64 : 1-2.
8. Telson DT, Lawrence RC, Dieppe PA et al. Osteoarthritis new Insight part-1 : The disease and its risk factors. Ann. Intern Med 2003 ; 133 :
635-46.
9. Lohmander SL. What can we do about Osteoarthritis ? Arthritis Res 2000 ; 2 : 95-100.
10. Chitnavis J, Sinsheimer JS, Suchard MA et al. End Stage Covarthritis and Gonarthritis. Etiology, Clinical Patterns on Radiological Features of
Ideophatic Osteoarthritis. Rheumatology 2000 ; 39 : 612-619.
11. Kessler S. Stove J. Puhl W et al. First Carpometacarpal and Interphalangeal Osteoarthritis of The Hand in Patients With Advance Hip or Knee
OA. Are There Differences in The Aethiology ? Clin. Rheumatic 2003 ; 22 : 409-413.
12. Hasset G. Hart DJ. Manek NJ. Risks Factors for Progression of Lumbar Spine Disc Degeneration. The Chingford Study Arthritis Rheum 2003 ;
48 : 3112-3117.
1.

13. OReilly S, Doherty M. Clinical Features of OA and Standard Approaches to the Diagnosis OsteoarthritisEds. Brandt KD Doherty M. Lohmander
LS. Oxford New York 1998 : 199-200.
14. Ike RW ORourke KS. Compartment derected Physical Examination of the Knee Can Predict Articular Cartilage Abnormalition Desclose by
Needle Arthroscopy. Arthritis Rheum 38: 917-925.
15. Mathias H. OA (degeneration joint disease) Characteristic features of the most important rheumatics disease. A practical diagnostic guide.
Enlar Publishers Blask Switzerland, 1997 : 64-68.
16. Boegard T, Rudling O, Peterson IF et al. Correlation between radiografically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage
defects in tibiofemoral joint. Ann. Rheum Dis 1998 ; 57 : 401-407.
17. Chandnani V, Resmik D, Radiologic Diagnosis. OSTEOARTHRITIS 3rd Ed. Eds Moskowitz, Howell, Altman et al. W.B Saunders Co Philadelphia
2001 : 239-266.
18. Jewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of OA. Osteoarthritis Eds. Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. New York. 1998 :
217-235. Chan WP, Lang P, steven MP et al. 1991. Osteoarthritis of the knee : Comparison of radiography, CT, and MR Imaging to assess
extent and severity, American Journal of Roentgenology, 157 : 799-806.
19. Christine G, 1922, Bones and Joint. A Guide for student, second edition, Tokyo, Churchill Livingstone.
20. Kenneth D, Brandt KD, Fife RS, Braunstein EM et al.1991. Radiographic grading of severity knee osteoarthritis : Relation og Kellgren and
Lawrence grade to a grade based on joint spece narowing and correlation with arthroscopic evidence of articular cartilage degeneration.
Arthritis and Rheumatism. 34(11): 1381-6.
21. Lequesne MG, Samson M. 1991. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. Journal of Rheumatology, 18 (supl 27) : 16-8
22. Meschan I. 1987. Degenerative Arthritis. Roentgen Sign In Diagnostoc Imaging 2 edition. Philadenphia : WB.Saunders.
23. Menkes CJ. 1991. Radiograpic criteria for classification of osteoarthritis. Journal of Rheumatology. Suppl, 27 : 13-5
24. Paulette C, Hahn,MD., 1998. Osteoarthritis : Presentation, Pathogenesis, and Pharmacologic Therapy, Clinical Reviews Summer : 9-13,
Southern Association for primary care.
25. Sutton D. 1993. Osteoarthritis. Textbook of Radiology and Medical Imaging, 4 edition. Vol 2. Edinburg. Churcill Livingstone.
26. Yochum TR. 1993. Degenerative Joint Desease. Essential of Skeletal Radiology. 2 Edition., London. Blackwell Scientific Publication.
27. Wachjudi RG; Nyoman A: Prevalensi Osteoartritis pada populasi Penderita Reumatik di Bandung. 2006
28. Wachjudi RG; Hamijoyo; Pramudyo R: Osteoatrhritris Course. Bandung 2005