Anda di halaman 1dari 3

Identitaspasien ;

Nama

: Ny. S

Usia

: 68 tahun

No. RM

Alamat

: Jl. PanglimaSudirmangg 1/12

Tggl

: 9 Maret 2015

Jam

: 00.15

Anamnesis

Keluhanutama : nyeri dada


Nyeri dada sebelahkirisejak 4 jam sebelumnya.nyeri dada dirasakansangatsakit,
sepertitertimpabebanberat, tertusuk-tusuk. Pasienjugamerasalemas, sesaknafasdanpusing.
Nyerimerambatkelengansebelahkiridantembuskepunggung. Setelahitupasiensegeradibawake UGD RSMJ.
Riwayatpenyakitdahulu

Pasientidakpernahsakitsepertiinisebelumnya. Pasiensudah lama menderitadarahtinggikuranglebihsejak 10


tahun yang lalu. Pasienbiasanyapergiberobatkedokterjikamerasapusing, laludiberiobat anti
darahtinggiseperti captopril. Pasienhanyaminumobatapabilamerasakanpusing.
Olehdokterpasiensudahdisarankanuntukmelakukan diet rendahgaram,
namunpasienterkadangmasihsukamelanggarpantangan diet rendahgaram.
Heteroanamnesis :
Pasienmengeluhkesakitanlalusegeradibawake UGD RSMJ ataspertimbangan saran dariadikpasienyaitudr.
Arif yang bekerja di RSMJ. Aktifitasfisikpasiensekedarmelakukankegiatanrumahtangga seperti menyapu,
mengelap, dan jalan jalan sebentar.
Pasien tidak merokok dan tidak suka minum kopi

Pemeriksaanfisik
Kondisi umum

; lemah

Kesadaran

: sadar GCS 456

Tanda vital

: TD 160/100

Kepalaleher

: normal ( anemia - , icterus -, cyanosis - , dyspnea - )

N : 86x/menit RR : 14 x/menit

T: 36 C

ugular venous pressure tidakmeningkat


Thorax

:
Jantung

: Suarakatupjantung( aorta, pulmonal, mitral, dan tricuspid ) normal

Paru-paru

: tidakadaronkhi ,tidakada wheezing

Abdomen

: bising usus normal ( 10 11 x/menit ). Tidakadanyeritekan.

Extrimitas

: normal. Tidakada edema. Akralhangatkeringmerah

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap
Hemoglo
bin
Lekosit
Hitung
jenis

13.7 g/dL
10,300 / cmm
Granulo
sit
Lympho
sit
Monosit

LED
Trombosi
t
Hematokr
it
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

79
20
1
mm/ja
23/37 m
200,000
37
4,3
85
32
37
12
9
12

/cmm
%
jt/cmm
um3
pg
g/dL
%
um3
%

Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam Urat

35
33
45,6
1,4
6,5

u/L
u/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Penatalaksaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Infus PZ 20 tpm
O2 nasal prong 4 lpm
Inj. Antrain 3 x 1 ampul
Inj. Ranitidine 3 x 1 ampul
Inj. Morphine 4 mg sambilobservasitensi
Aspilet tab 150 mg 1 x 2
Codacord ( clopidogrel ) tab 75 mg 1 x 4 tab
ISDN 4 mg gerus sublingual 1x1 sambilmengamatitensi
KIE keluargapasienuntukrujukke UGD RSUD untukterapi streptokinase,
namunkeluargapasienmenolakdenganalasanadvisdaridrArif agar diobservasidulu di RSMJ.
Akhirnyapasien MRS di HCU
10.Alih rawatkepada internist ruangan